ࡱ> jmiMObjbj!!4^KGiKGiqB/::8MLDV;(TH d :::::::$F>@f:]t t t :;X"X"X"t X:X"t :X"X"746 i 475y:&;0V;O5\bA!bA066bA6t t X"t t t t t ::!t t t V;t t t t bAt t t t t t t t t :c :OZWIADCZENIE wykonawcy o braku postaw wykluczenia z postpowania zgodnie z art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na  Wzr ZaBcznik skBadany wraz z OFERT OZWIADCZENIE DOTYCZCE PRZESAANEK WYKLUCZENIA Z ART. 7 UST. 1 USTAWY o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain na wykonanie zamwienia pod nazw: "Budowa instalacji fotowoltaicznych na obiektach "PGKiM" Sp. z o.o. w Gminie Aleksandrw Adzki cz. 2 . Numer referencyjny: 9/OZ/2023 PODMIOT W IMIENIU KTREGO SKAADANE JEST OZWIADCZENIE: Wykonawca & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEIDG)* Wykonawca wsplnie ubiegajcy si o udzielenie zamwienia & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEIDG)* O[wiadczenie skBadane w zwizku z agresj Rosji wobec Ukrainy i udziaBem BiaBorusi w tej agresji majc na uwadze tre[: art. 7 ust. 1 pkt 1-3 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego, o[wiadczam, |e: & nie jestem: wykonawc wymienionym w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 irozporzdzeniu 269/2014 albo wpisanym na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 tej ustawy, wykonawc, ktrego beneficjentem rzeczywistym w rozumieniu ustawy z dnia 1 marca 2018 r. o przeciwdziaBaniu praniu pienidzy oraz finansowaniu terroryzmu (Dz.U. z 2022 r. poz. 593 i 655) jest osoba wymieniona w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 irozporzdzeniu 269/2014 albo wpisana na list lub bdca takim beneficjentem rzeczywistym od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaBa wpisana na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 tej ustawy, wykonawc, ktrego jednostk dominujc w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 37 ustawy z dnia 29 wrze[nia 1994 r. o rachunkowo[ci (Dz.U. z 2021 r. poz. 217, 2105 i 2106) jest podmiot wymieniony w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisany na list lub bdcy tak jednostk dominujc od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaB wpisany na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej ozastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt3 tej ustawy; albo: & jestem: wykonawc wymienionym w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 irozporzdzeniu 269/2014 albo wpisanym na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 tej ustawy, lub wykonawc, ktrego beneficjentem rzeczywistym w rozumieniu ustawy z dnia 1 marca 2018 r. o przeciwdziaBaniu praniu pienidzy oraz finansowaniu terroryzmu (Dz.U. z 2022 r. poz. 593 i 655) jest osoba wymieniona w wykazach okre[lonych w rozpor   6 F H ^ t  " F H d f h Ұ~~m_hFCJOJQJ^JaJ hyi5>*CJOJQJ^JaJ hyi5;CJOJQJ^JaJhyi0J'CJOJQJ^JaJ *hyi5CJOJQJ^JaJ hyi6CJOJQJ]^JaJ hyi5CJOJQJ\^JaJhyiCJOJQJ^JaJhyiCJOJQJ^JaJtHhyi5CJOJQJ^JaJ  " h : v $d$7$8$H$Ifa$gdF$d$G$Ifa$gdF $dhxa$gdyi&gdyi$$ <a$gdyi$$ <a$gd\kh j  ( 4 6 8 : b d t v x z   T l n @B筟ziZihyiCJOJQJ\^JaJ hyi5>*CJOJQJ^JaJ*jhyi0J5CJOJQJU^JaJhyi5CJOJQJ^JaJhyiCJOJQJ^JaJ&hyiCJOJPJQJ^JaJnHtHhFCJOJQJ^JaJ/h%B*CJOJPJQJ^JaJnHphtH/hFB*CJOJPJQJ^JaJnHphtH v x z  xxkk xx$Ifgd ixgdyigdyi{kd$$Ifl##  t 0644 l` ap   n BTxxl`TGG xx$Ifgd i $]a$gdyi $]a$gd\k dxgdxxgdyi~kd$$Ifl0#F! t0644 lBayt iBRTV(**,.³ssRs@jh~)h~)5B*CJH*OJQJU^JaJnHphtH5h~)h~)B*CJOJPJQJ^JaJnHphtH+h~)h~)5B*OJPJQJ\^Jphh~)6CJOJQJ^JaJh6CJOJQJ^JaJhyiCJOJQJ^JaJhyiCJOJQJ\^JaJ hyi5>*CJOJQJ^JaJhyi6CJOJQJ^JaJTV*,.xxl``S $da$gd~) $]a$gd dxgdxxgdyi~kd2$$Ifl0#F! t0644 lBayt i LZйxй__@____________=jh~)h~)B*CJH*OJQJU^JaJnHphtH1h~)h~)B*CJOJQJ^JaJnHphtH!h~)h~)B*OJQJ^Jph5h~)h~)B*CJOJPJQJ^JaJnHphtH)h~)h~)B*CJOJQJ^JaJph,h~)h~)B*CJOJQJ\^JaJph,h~)h~)5B*CJOJQJ^JaJph/h~)B*CJOJPJQJ^JaJnHphtH   T8F<^<@@ $da$gd~)$ & F dxa$gd~)$dxa$gd~)$da$gd~)$ & Fdxa$gd~)$edx*$1$8$^ea$gd~)$d7$8$H$a$gd~)   !6@68R8T8:<D<F<Z<\<^<^>@@^@@@@ǰ|e|eeeeeeVh~)6CJOJQJ^JaJ-h~)h~)B*CJOJPJQJ^JaJph0h~)h~)>*B*CJOJPJQJ^JaJphU1h~)h~)B*CJOJQJ^JaJnHphtH,h~)h~)5B*CJOJQJ^JaJph7h~)h~)5B*CJOJQJ\^JaJnHphtH7h~)h~)5B*CJOJQJ\^JaJnHphtHzdzeniu 765/2006 irozporzdzeniu 269/2014 albo wpisana na list lub bdca takim beneficjentem rzeczywistym od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaBa wpisana na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 tej ustawy, lub wykonawc, ktrego jednostk dominujc w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 37 ustawy z dnia 29 wrze[nia 1994 r. o rachunkowo[ci (Dz.U. z 2021 r. poz. 217, 2105 i 2106) jest podmiot wymieniony w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisany na list lub bdcy tak jednostk dominujc od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaB wpisany na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt3 tej ustawy. Pouczenie: Osoba lub podmiot podlegajce wykluczeniu na podstawie art. 7 ust 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. oszczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego, ktre w okresie tego wykluczenia ubiegaj si oudzielenie zamwienia publicznego lub dopuszczenie do udziaBu w konkursie lub bior udziaB wpostpowaniu o udzielenie zamwienia publicznego lub w konkursie, podlegaj karze pieni|nej. Kar pieni|n nakBada Prezes Urzdu ZamwieD Publicznych, w drodze decyzji, wwysoko[ci do 20 000 000 zB. OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. INFORMACJA DOTYCZCA DOSTPU DO PODMIOTOWYCH ZRODKW DOWODOWYCH: Wskazuj nastpujce podmiotowe [rodki dowodowe, ktre mo|na uzyska za pomoc bezpBatnych i oglnodostpnych baz danych, oraz dane umo|liwiajce dostp do tych [rodkw: 1) ...................................................................................................................................................... (wskaza podmiotowy [rodek dowodowy, adres internetowy, wydajcy urzd lub organ, dokBadne dane referencyjne dokumentacji) 2) ....................................................................................................................................................... (wskaza podmiotowy [rodek dowodowy, adres internetowy, wydajcy urzd lub organ, dokBadne dane referencyjne dokumentacji) Uwaga ! Plik (o[wiadczenie) musi by podpisany kwalifikowalnym podpisem elektronicznym lub podpisem zaufanym lub podpisem osobistym(dowd z warstw elektroniczn). Zamawiajcy zaleca zapisanie dokumentu w formacie PDF.  Odrbne o[wiadczenia skBada: Wykonawca, w przypadku wykonawcw wystpujcych wsplnie (np. konsorcja, spBki cywilne) ka|dy z wykonawcw. * Wskaza dane wykonawcy, ktrego o[wiadczenie dotyczy  Zaznaczy wBa[ciwe w ka|dym punkcie.  Lista osb i podmiotw, wobec ktrych s stosowane [rodki ograniczajce, prowadzona przez ministra wBa[ciwego do spraw wewntrznych, o ktrej mowa w art. 2 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego.     Strona PAGE1 z NUMPAGES3 @@FACCDFGHH>I@IXI~ dgdgdn$dxa$gdl! $dha$gdE $da$gdn$dx-DM a$gd$dxa$gd<$d-DM a$gd $]a$gd @@ ADAFAA`BBBCC CCCCCCCCCCCC0D^DDDDDDDDDDDD EEEFFFFFFGGGGG GGHFHHHJHHHH:IIƸ⩩⩩hE6CJOJQJ^JaJhV^CJOJQJ^JaJhnCJOJQJ^JaJhl!CJOJQJ^JaJhECJOJQJ^JaJhE5CJOJQJ^JaJ=>I@IBILIVIXIIIIIIJJJJJJKKKK>K@KLK\K^KK̶̂rhWWFFFF h1WhyiCJOJQJ^JaJ h1WhyiCJOJQJ^JaJh1Whyi5\jh1Whyi0J5U\hnCJOJQJ^JaJ&hi@B*CJPJ\^JaJph"hiB*CJPJ\^JaJph*hiB*CJPJ\^JaJnHphtHhnB*CJ\^JaJphhB*CJ\^JaJph&h3Q5B*CJOJQJ^JaJphXIJKK@K^K&LLLOOOOOOOOOO dgdE$a$gd~)gd~)(gdyi & Fgdyigdyigdn $dxa$gdi$ cd1$7$8$]^a$gdiKKL"L$L&L(L*LPLLLLLLLLMOOOOOOOOOOOOOOOOOOO˱wc'jhshyi5CJ U\^JaJ hshyiCJ ^JaJ h3hyihzjhzU h h~)h~)jh~)0JUha3#h1WhyiCJOJQJ\^JaJh1Whyi5#h1Whyi5CJOJQJ^JaJ#h1Whyi>*CJOJQJ^JaJ h1WhyiCJOJQJ^JaJ#OOOOOOOgdn $da$gdl! $xa$gdyiOOOOOOOOOOOOOOOܷhnCJOJQJ^JaJh3hyihyiCJ aJ hshyiCJ ^JaJ hyi5CJ \^JaJ 'jhshyi5CJ U\^JaJ hshyi5CJ \^JaJ 21h:p\k. A!"#$% $$If!vh#v#:V l  t 065#` p $$If!vh#v#v!:V l t0655!/  Byt i$$If!vh#v#v!:V l t0655!/  Byt i)x666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666 OJQJ^J_HmHnHsHtHR`R NU?Normalny dCJ^J_HaJmHsHtH JA`J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy @ E0?Tekst przypisu dolnego,PodrozdziaB,Funote,Footnote,Podrozdzia3 dCJaJ/ E0XTekst przypisu dolnego Znak,PodrozdziaB Znak,Funote Znak,Footnote Znak,Podrozdzia3 Znak CJ^JaJT&`T E0OdwoBanie przypisu dolnegoH*^JBU !B E0 HiperBcze>*B*^Jphwh:X 1: Hv@ Uwydatnienie 6]^J@@B@ P Akapit z list ^m$N^RN <0Normalny (Web)dCJOJQJaJ`/a` W0Nierozpoznana wzmianka1B*^Jph`^\q ^+r^ ZY0Tekst przypisu koDcowego dCJaJ^/^ ZY0Tekst przypisu koDcowego Znak CJ^JaJX* X ZY0OdwoBanie przypisu koDcowegoH*^JH H0PoprawkaCJ^J_HaJmHsHtH R' R v0OdwoBanie do komentarza CJ^JaJJJ  v0Tekst komentarzadCJaJN/N  v0Tekst komentarza Znak CJ^JaJBjB  v0Temat komentarza5\T/T  v0Temat komentarza Znak5CJ\^JaJB@B !yi0NagBwek dp#6/6 yi0 NagBwek Znak^J> "> #yi0Stopka"dp#2/12 "yi0 Stopka Znak^J`Q@B` %yi0Tekst podstawowy 3$dx7$8$CJOJQJaJf/Qf $yi0Tekst podstawowy 3 Znak CJOJQJ^JaJmHsHtH\ob\ yicenter&$da$$CJOJQJ^J_HaJmHsHtH$oq$ yibold5h/h yi Bez odstpw2(*$1$,CJKHOJQJ^J_HaJmHnHsHtHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] q gADU^ ...1h B@>IKOO)*,.v  T@XIOO(+- )+1!L# @0(  B S  ? _Hlk74651121 _Hlk74651140 _Hlk74651375qn99qfggp:llIgww9nnp:llIgww9nnp E <$I204NN+vD2 vO<RZn"Rj7p^`5CJ^JaJo(.^`^J.pL^p`L^J.@ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PL^P`L^J.^`)^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L. ^`5\^J)^`^J.pL^p`L^J.@ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PL^P`L^J.h^h`56OJQJ\]o(.^`)L^`L. ^ `. ^ `.xL^x`L.H^H`.^`.L^`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`)^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`^J.^`^J.pL^p`L^J.@ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PL^P`L^J. ^`OJQJo(- ^`OJ QJ o(o p^p`OJ QJ o( @ ^@ `OJQJo( ^`OJ QJ o(o ^`OJ QJ o( ^`OJQJo( ^`OJ QJ o(o P^P`OJ QJ o(^`^J)^`^J.pL^p`L^J.@ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PL^P`L^J. 7pRZ En"Rj$I2 +vD04vO  r &޽\d,e,M,CLG.7  ` !<%8EPxp "va3:K_ 1?1Q1_2`c2F3253646b7d9%:*: ;A;NU?}r?@7C;cDEEFt-F G=GJlJ L0Ng?NvDN3QBQWQ1 RzSxEUQWsW:VXZYe[_w[IJ\S]o]V^&_Nxcfdg\g\k\CmP~mS7oppgp qmqM1r_Fr[_sdu v vHvsr&{V}1>A+sC"a9Y}DgG )9CyGM i7O1WB~d\3E#DQzXyin("EI)7#qs@X PP P PPPP6Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x ArialC.,*{$ Calibri Light7..{$ Calibri=jMS PMinchoG.Segoe UI Symbol7. [ @VerdanaA. Arial Narrow?= .Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"q[GAG =Y *Y *0ff KQ@P  $PE2! xxtE Kowalski ArturAleksandra Nowak0         Oh+'0h  $ 0 <HPX`Kowalski ArturNormalAleksandra Nowak10Microsoft Office Word@@j }l@FY ՜.+,D՜.+,, hp|  * f  Tytu X8@\l| wk_stat:zapiswk_stat:znaki:liczbaZNAKI:wk_stat:linki:liczba!wk_stat:linki:grafika:pdf:liczba%wk_stat:linki:grafika:pdfmapa:liczbawk_stat:linki: TekstJI2022-05-10 11:17:5217637176373003NIE  !"#$%&'()*+,-./12345679:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXZ[\]^_`bcdefghkloRoot Entry FP΂n@Data 01Table8AWordDocument 4^SummaryInformation(YDocumentSummaryInformation8aMsoDataStoreh iAGUTRAVQ==2h iItem  2PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q