Znak sprawy: IR.271.2.2023							 Załącznik nr 4 do SWZ

OŚWIADCZENIE SKŁADANE PRZEZ WYKONAWCÓW WSPÓLNIE UBIEGAJĄCYCH SIĘ 
O ZAMÓWIENIE DOTYCZĄCE ROBÓT BUDOWLANYCH, USŁUG LUB DOSTAW WYKONYWANYCH PRZEZ POSZCZEGÓLNYCH WYKONAWCÓW. 

na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na realizację inwestycji 
pn. „Budowa czterech domów kontenerowych, jednorodzinnych, wolnostojących, dwulokalowych, wraz 
z zewnętrznymi i wewnętrznymi instalacjami w Bolesławiu przy ul. Kopalnianej”

W związku ze złożeniem oferty wspólnej oraz zaistnieniem okoliczności o których mowa w art. 117 ust.4 Pzp, oświadczam/oświadczamy*, że niżej wymienione roboty budowlane, dostawy lub usługi będą wykonane  przez następującego/następujących Wykonawcę/Wykonawców:

Nazwa Wykonawcy, siedziba , NIP	Robota budowlana, usługa lub dostawa składająca się na przedmiot zamówienia, która zostanie wykonana przez wskazanego Wykonawcę 	

		

*niepotrzebne skreślić

Miejscowość ……………………………….. data ………………………..

Dokument należy wypełnić i podpisać kwalifikowanym podpisem elektronicznym lub podpisem zaufanym lub podpisem osobistym
Zamawiający zaleca zapisanie dokumentu w formacie PDF.