ࡱ> y|x]9bjbj\\4L6i6i2  iiiii}}}8t)T}!r}}}}}lJD$  $$&L!9ill!ii}}H!^i}i}  y}PI>R ^!0!,'b''i!!!' c /:OZ.271.13.2024 Dokument skBada si wraz z ofert ZAACZNIK NR 3 OZWIADCZENIE O NIEPODLEGANIU WYKLUCZENIU  Zamawiajcy Siedziba:  Gmina Byczyna ul. Rynek 1, 46-220 ByczynaWykonawca / podmiot udostpniajcy zasoby * peBna nazwa/firma, siedziba w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL nr KRS/CEiDG nie REGON  reprezentowany przez:  (imi, nazwisko, podstawa do reprezentacji) O[wiadczenie wykonawcy/podmiotu udostpniajcego zasoby * DOTYCZCE PRZESAANEK WYKLUCZENIA Z POSTPOWANIA Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn. Odbir i zagospodarowanie odpadw komunalnych z terenu Gminy Byczyna prowadzonego przez Gmin BolesBawiec o[wiadczam, co nastpuje: O[wiadczam, |e NIE podlega wykluczeniu z postpowania w zakresie podstaw wykluczenia wskazanych w art. 5k rozporzdzenia Rady (UE) 833/2014 z dnia 31 lipca 2014 r. dotyczcego [rodkw ograniczajcych w zwizku z dziaBaniami Rosji dF`bd~ݸr[I:.:h^@OJQJ^JhDhw@OJQJ^J#h( hw@CJ OJQJ\aJ ,hfh!5B*CJOJQJ^JaJph/TFh `h!56>*B*CJKHOJPJQJ^J_H9aJnHph/TtHChfh!56B*CJKHOJPJQJ^J_H9aJnHph/TtH!hs5B* OJQJ\^Jph `'hT hs5B* OJQJ\^Jph `!hhK5B* OJQJ\^Jph `!h1~5B* OJQJ\^Jph ` bd$ hxh$If^h`a$gdV$ hxh$If^h`a$gdo$ hxh$If^h`a$gdV [$gdw E*$9Dgd!$ E*$9Da$gds    ƷkkkkVA/"h,CJOJQJ^JaJnH tH (hDhwCJOJQJ^JaJnH tH (hDhq#CJOJQJ^JaJnH tH +hDhw5CJOJQJ^JaJnH tH +hDhq#5CJOJQJ^JaJnH tH hDhwOJQJ^J$hoh[4@CJ OJQJ^JaJ hDho@OJQJ^J"ha~hV5@OJQJ\^J"ha~hw5@OJQJ\^J*hoho5@CJ OJQJ\^JaJ  g^M<3 $Ifgd!$If]^gds$If]^gds $IfgdGkd$$Ifl0j &   t0s&644 lapyts  * b d || $$Ifa$gdfdhgd uXkd$$Ifl0y%r /  ts&6s_44 layts $If^gds $IfgdG ( * 2 D P R ` b d v IJ|kS|AA/#hfhjwy5CJOJQJ^JaJ#hfhjwy5CJOJQJ^JaJ/hBrh]5>*B*CJOJQJ^JaJph h]5>*CJOJQJ^JaJ&hVhw5>*CJOJQJ^JaJh]hwOJQJ^J(h]hwCJOJQJ^JaJnH tH "hhKCJOJQJ^JaJnH tH (h,h,CJOJQJ^JaJnH tH (hDhwCJOJQJ^JaJnH tH "h1~CJOJQJ^JaJnH tH  4 6 J L N P }odo $*$Ifgd;^ $$*$Ifa$gd;^*$gd;^gd$a$gdjwynkd($$IfFU&& t0644 lap ytf 2 4 6  4 6 < H J L N P R ʶq\J???h<.h;^nHtH"h<.CJOJQJ^JaJnHtH(h<.h<.CJOJQJ^JaJnHtH.h<.h<.5CJOJQJ\^JaJnHtH.h<.h;^5CJOJQJ\^JaJnHtH(h<.h;^CJOJQJ^JaJnHtH&hh6CJ OJQJ\^JaJ h[46CJOJQJ\^JaJ h6CJOJQJ\^JaJ&h[4h[46CJOJQJ\^JaJP R T || $$Ifa$gdfgdwdgd[4jkd$$IfFX 5&X*    47a7pytfR T ~ ` b d f ɺss_K9( hDh/tCJOJQJ^JaJ#hDh[45CJOJQJ^JaJ&h[4h[46CJOJQJ\^JaJ&h[4h[46CJOJQJ\^JaJ hw6CJOJQJ\^JaJ#hfhjwyCJOJQJ\^JaJ#hfhjwyCJOJQJ\^JaJ#h uh u5CJ OJQJ^JaJ hjwy5CJOJQJ^JaJh=5CJOJQJ^JaJ&h[4h[45>*CJOJQJ^JaJ&h<.hV5>*CJ OJQJ^JaJ  b d f : < ~qdYYY $da$gdJ $dxa$gdJ $dhxa$gdwgdwdgdwgdwnkd$$IfFU&& t0644 lap ytf f : < <𻭜yfCCCDh`h`5B*KHOJQJ\^JfHnHphq tH$hUhJCJOJPJQJ^JaJhVCJOJPJQJ^JaJ$hUhVCJOJPJQJ^JaJ hUhVCJOJQJ^JaJhJCJOJQJ^JaJ'hu1hV5>*B*OJQJ^Jph/T'hBrh/t5>*B*OJQJ^Jphh/t5>*OJQJ^JhDhw5>*OJQJ^J <>@BDFHJLr~tcRA,)h[h[5>*CJOJQJ\^JaJ h"tvhVCJOJQJ^JaJ hwhVCJ OJQJ^JaJ hhK5CJOJQJ\^JaJ&h"tvhV5CJOJQJ\^JaJ hUhVCJOJQJ^JaJLh{qh?,5B*KHOJQJ\^JfHmHnHphq sHtH>h1~5B*KHOJQJ\^JfHnHphq tH>hhK5B*KHOJQJ\^JfHnHphq tH L24444555566 $dha$gd  dxgd[ $dxa$gd dhgdJ $dha$gd~ $ & Fdhx^a$gd[$ & Fdh^`a$gdwm$ $dha$gdV $dha$gd^02222(3F3444444ɲoXXoA-o&h[B*CJOJQJ]^JaJph,h[h[B*CJOJQJ]^JaJph,hh[B*CJOJQJ\^JaJph&h[B*CJOJQJ\^JaJph,h h[B*CJOJQJ\^JaJph/h[h[5>*B*CJOJQJ^JaJph,h[Xh[B*CJOJQJ\^JaJph h"tvhVCJOJQJ^JaJU h[h[CJOJQJ^JaJ#h[h[>*CJOJQJ^JaJestabilizujcymi sytuacj na Ukrainie (Dz. Urz. UE. L Nr 229, str. 1) w brzmieniu nadanym rozporzdzeniem Rady (UE) 2022/576 z dnia 8 kwietnia 2022 r. w sprawie zmiany rozporzdzenia (UE) nr 833/2014 dotyczcego [rodkw ograniczajcych w zwizku z dziaBaniami Rosji destabilizujcymi sytuacj na Ukrainie (Dz. Urz. UE nr L 111, str. 1). O[wiadczam, |e NIE podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 7 ust. 1 Ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (Dz. U. z 2022 r. poz. 835). * Lub O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia okre[lone w punkcie & & & & & * *niepotrzebne skre[li DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. UWAGA! Dokument nale|y wypeBni i podpisa kwalifikowanym podpisem. Zamawiajcy zaleca zapisanie wypeBnionego dokumentu w formacie PDF i nastpnie opatrzenie go podpisem w formacie PadES     4444445t5v5555555±{fU>,h[h[5B*CJOJQJ^JaJph!h 5>*B*OJQJ^Jph/T)h[h[B*CJOJQJ^JaJphh[CJOJQJ^JaJ)h[hV5>*CJOJQJ\^JaJ$hhVCJ OJQJ^J_HaJ h"tvhVCJOJQJ^JaJ,h,hVB*CJOJQJ]^JaJph,h,hBrB*CJOJQJ]^JaJphh[CJOJQJ]^JaJ5555666667777777778888ijĢviXFFFFFF7hwCJOJQJ]^JaJ#hDhwCJOJQJ]^JaJ hDhwCJOJQJ^JaJhDhwOJQJ^Jh=hwOJQJ^Jh"tvCJOJQJ^JaJ h"tvh=CJOJQJ^JaJ h"tvhwCJOJQJ^JaJ!h 5>*B*OJQJ^Jph/T'hu1h 5>*B*OJQJ^Jph/T!hvf5>*B*OJQJ^Jph/T,h[hvf5B*CJOJQJ^JaJph67777788888 8 8888888888 8"8$8 $da$gdw $dha$gd= $dha$gdw $da$gd=88 8 8888888888 8"8$8&8(8*8,8.80828486888:8<8>8@8B8D8F8H8ϸz[[[[[[[[[[zz=h[56B*CJKHOJPJQJ^J_H9aJnHph/TtH=h ;56B*CJKHOJPJQJ^J_H9aJnHph/TtH=ha~56B*CJKHOJPJQJ^J_H9aJnHph/TtH,hfhwB*CJOJQJ]^JaJph/T#hDhsCJOJQJ]^JaJhsCJOJQJ]^JaJh44CJOJQJ]^JaJ!$8&8(8*8,8.80828486888:8<8>8@8B8D8F8H8889 Err*$9D]r^rgdvf$ Er*$9D^ra$gd[$ E*$9Da$gd= $da$gdwH8V888888 9&989X9\9p99ݻݙuݻV4V4Chfhs6B*CJKHOJPJQJ\^J_H9aJnHph/TtH=h `6B*CJKHOJPJQJ\^J_H9aJnHph/TtHFhfh=56>*B*CJKHOJPJQJ^J_H9aJnHph/TtHChfhs56B*CJKHOJPJQJ^J_H9aJnHph/TtHChfh=6B*CJKHOJPJQJ\^J_H9aJnHph/TtHChfh=56B*CJKHOJPJQJ^J_H9aJnHph/TtH 9999999999999ݻ}^?-%!%!hjhU#hDhA\CJOJQJ]^JaJ=h!56B*CJKHOJPJQJ^J_H9aJnHphtH=hV56B*CJKHOJPJQJ^J_H9aJnHphtH=h!56B*CJKHOJPJQJ^J_H9aJnHphtH=hs56B*CJKHOJPJQJ^J_H9aJnHphtHChfhs56B*CJKHOJPJQJ^J_H9aJnHph/TtHChfhJh6B*CJKHOJPJQJ\^J_H9aJnHph/TtH 999999999999999gd(  $da$gdw E*$9Dgd=9999999999#hDhA\CJOJQJ]^JaJhjhU 21h:p. A!n"#8$% $$If!vh#v #v:V l  t0s&65 5pytsj$$Ifs!vh#vr #v/ :V l ts&6s_5r 5/ / yts$$If!vh#v&:V F t065&/ p ytf$$If!vh#vX#v#v*:V 5X55*/ / / / / 47a7pytf$$If!vh#v&:V F t065&/ p ytfx666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666 OJPJQJ_HmHnHsHtHP`P  Normalny$CJOJPJQJ_HaJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy D^@D wNormalny (Web) dw[$PP ( 0Tekst przypisu dolnegoCJaJZ/Z ( 0Tekst przypisu dolnego Znak OJPJQJv& !v ( 0-OdwoBanie przypisu dolnego,OdwoBanie przypisuH*8U 18 ]0 HiperBcze >*B*phcZv!AZ ]0Nierozpoznana wzmiankaB*ph`^\q tSt jwypTabela - Siatka7:V0PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] @ /L  R f <458H8999  "#% P 6$899 !$L# @0(  B S  ? _Hlk510165036 _Hlk510617129 _Hlk66375550 _Hlk66376246 _Hlk93928968 _Hlk101266060 _Hlk510165933 _Hlk74743425nnmcA 122. A %( - 2 4 5 7 8 : ; = A %1 A 2z{2 4 5 7 8 : ; = A 22?@zz{{22%?K1 A  E6 ^`5\o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L. E:hh~s]stSp "_Br  ~ &q#6r( wq!K";% 8&<.u1#3[4M`9 ;By<=l=o=@>{BjjFGhKL;L GMO5Q"WU"V{Y;^ `i b Sdfebfvfg@Ngj]+kBk5mbojo%s/tu"tvjwyc{1~ ukc)w VJh=EvHJwu>H]6T^A\J[>qsy2e:v{qop #r44DVwka~, c9xDUBpT~z?,49`9!2 4 @%%%%4M@  0Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x ArialG&P CarlitoCalibri7..{$ Calibri7$BCambria;.[ @(Open SansA. Arial NarrowC.,.{$ Calibri LightA$BCambria Math"1u4'{gPP!n80. .  Kq@P  $Pw2! xxsDm User Tomasz Lenart Oh+'0Y  < H T `lt|UserNormalTomasz Lenart4Microsoft Office Word@ @+<7@@>PGX RtC +  d."System-"Systemt!~+,?V -"System--@"Calibri---  `2 5qcO   ` 2 5c.  `2 5c271.  ` 2 5c1  `2 5c3.2024  ` 2 5c  c''@Cambria---@Cambria--------- /T)2 DLcDokument skada si   /T2 D cwraz z ofert --- /T 2 D c @Cambria---/T- @ !JE- c''@"Arial Narrow---  2 NLc   - @ !$PE- tPE@"Calibri--- - @ !PL-  2 _b EPtZACZNIK NR       2 _EPt3  2 _EPt  tPE''' - @ !$P- tP@"Calibri--- - @ !P-    2 VPt  tP''@"Calibri- - - - - -  - @ !X-  - - -  2 g4 PtOWIADCZENIE     2 gPt  52 gPtO NIEPODLEGANIU WYKLUCZENIU         ---  2 gPt  tP''@"Calibri- - -  - @ ! k-    2 qPt  tP'''- @ !OD-- @ !OD-- @ !OE- - @ !O-- @ !O- - @ !O-- @ !O- - @ !$PD- - @ !$P- - @ !$P- tL@"Calibri- - -   2 SLt   2  LtZamawiajc    2 Lty  2 Lt   2  LtSiedziba:  2 Lt    2 SLt  't@"Calibri- - -   2 t   2 tGmina   2 t  2 #tByczyna  2 Jt   2 tul.  2  tRynek 1,  2 :t46  2 Ft- 2 Jt220  2 \t  2 _tByczyna  2 t  '- @ !tD-- @ !tD-- @ !tE- - @ !t-- @ !_t- - @ !tL-- @ !tM- - @ !t-- @ !t- - @ !t- - @ !t-- @ !t- - @ !t-- @ !t-    @"Calibri--- 2 L cWykonawca    2 c  ;2 c/ podmiot udostpniajcy zasoby    2 cc*  2 jc @ Calibri---- @ !L-- @ !c- E@"Calibri---  2 E    2 E  '- @ !D-- @ !D-- @ !E- - @ !-- @ !- - @ ! D- - @ !D-- @ !D-- @ !E- - @ ! - - @ !-- @ !- @"Calibri--- (2 Lcpena nazwa/firma,    2 csiedziba 2 c   2 c    2 Lcw   2 Uc  /2 Xczalenoci od podmiotu:    2 c  @"Calibri---  2 c  @"Calibri---------@Times New Roman--------------- 2 LscNIP/PESEL --- 2  cnr KRS/CEiDG  2  c --- 2 cnie  2 #c  2 &cREGON ---  2 Lc  7@$L---  2 1L$@7  '7$A---  2 3DA$7  '7$---  2 1E$7  '- @ ! K-- @ ! K-- @ ! L- - @ ! @-- @ ! @-- @ !q A- - @ !!- - @ ! -- @ !$ - - @ ! -- @ ! - - @ !%K- - @ !:K-- @ !:K-- @ !:L- - @ !%@- - @ !:@-- @ !:@-- @ !q:A- - @ !%- - @ !:-- @ !$:- - @ !%- - @ !:-- @ !:- ---  2 ALc  --- +2 XLcreprezentowany przez:   2 Xc   2 Xc - @ !ZL- ---  2 cLc  eE---  2 rEe    2 Ee  '- @ !eD-- @ !eD-- @ !eE- - @ !e-- @ !e- - @ ! fD- - @ !D-- @ !D-- @ !E- - @ ! f- - @ !-- @ !- ---@"Calibri--------- d2 L;c  2 c  L2  +c(imi, nazwisko, podstawa do reprezentacji)   ---  2 c  ---  2 Lc  @"Calibri---  2 Lc  - - -  ,2 cOwiadczenie wykonawcy        >2 g"c/podmiotu udostpniajcego zasoby          2 ec*  2 mc @ Calibri---- @ !-- @ !e- - - -  /TR2 /cDOTYCZCE PRZESANEK WYKLUCZENIA Z POSTPOWANIA               /T 2 \c /T- @ !- @"Calibri---  2 Lc  @"Calibri------------ g2 'L=cNa potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego    --- 2 'cpn.   2 'c    2 ;Lc  - - -  - @ ! B-  P2 Q.cOdbir i zagospodarowanie odpadw komunalnych            "2 Qcz terenu Gminy      2 Q_cB   2 Qhcy  2 Qpcc  2 Qwcz  2 Q}cy  2 Qcn   2 Qca  2 Qc  ---@"Calibri------------ (2 mLcprowadzonego przez  --- 2 mcGmin  2 m cBolesawiec  --- 12 mIcowiadczam, co nastpuje:    2 mc  - - -   2 Lc  ---@"Arial--------------------- 2 9c1.---  2 Dc --- "2 LcOwiadczam, e   --- .2 cNIE podlega wykluczeniu  ---  2 Nc  d2 R;cz postpowania w zakresie podstaw wykluczenia wskazanych w       @ Calibri---@ Calibri---- @ !- --- 2 Lhcart. 5k rozporzdzenia Rady (UE) 833/2014 z dnia 31 lipca 2014 r. dotyczcego rodkw ograniczajcych w      72 Lczwizku z dziaaniami Rosji d   2 Rcestabilizujcymi sytuacj na Ukrainie (Dz. Urz. UE. L Nr 229, str. 1) w brzmieniu           2 Lecnadanym rozporzdzeniem Rady (UE) 2022/576 z dnia 8 kwietnia 2022 r. w sprawie zmiany rozporzdzenia          2 Lec(UE) nr 833/2014 dotyczcego rodkw ograniczajcych w zwizku z dziaaniami Rosji destabilizujcymi         Y2 L4csytuacj na Ukrainie (Dz. Urz. UE nr L 111, str. 1).      2 qc  --------------- 2 =4c2.---  2 =?c --- "2 =LcOwiadczam, e   --- /2 =cNIE podlegam wykluczeniu   ---  2 =^c  42 =ccz postpowania na podstawie    2 =c   2 =#cart. 7 ust. 1  %2 =pcUstawy z dnia 13  - @ !?- --- 2 XLmckwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaania wspieraniu agresji na Ukrain oraz         v2 sLGcsucych ochronie bezpieczestwa narodowego (Dz. U. z 2022 r. poz. 835     2 s c).  2 sc   2 sc*  2 sc    2 c   2 cLub  2 c  ---  2 Lc /  2 {c /  2 c 0  2 c /  2  c / 2 8c   2 ?c (- - -   2 gc  --------------- "2 LcOwiadczam, e   --- S2 0czachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia    ---  2 c  12 cokrelone w punkcie     2 c   2 c*  2 c - @ !E- - - -  /T 2 c  --- ,2 Lc*niepotrzebne skreli  2 c  - - -  /T 2 -c  "Arial-- ccbbaa ՜.+,0 hp|  .   Tytu  !"#$%&()*+,-.0123456789:;<=>?@ABDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnoqrstuvwz{~Root Entry FJ>}@Data '1Table/'WordDocument 4LSummaryInformation(CYDocumentSummaryInformation8pMsoDataStore@I>PI>03OCVUEGLA==2@I>PI>Item  !PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q