ࡱ> UXT=4bjbj..:<LhLh(ZZ+++++ , , ,8C,4w, ,ZB,,,,,---AAAAAAA$XEHxAi+-----A++,,4B...-^+,+,A.-A..>?,03F 3.?>qA*B0ZBO?\HO.jH(??rH+@T.---AA.(---ZB----H---------Zc *:ZaBcznik nr 3 do zapytania ofertowego OZWIADCZENIE O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA O KTRYCH MOWA W ART. 7 UST. 1 PKT. 1 - 3 USTAWY Z DNIA 15 KWIETNIA 2022 r. O SZCZEGLNYCH ROZWIZANIACH W ZAKRESIE PRZECIWDZIAAANIA WSPIERANIU AGRESJI NA UKRAIN ORAZ SAU{CYCH OCHRONIE BEZPIECZECSTWA NARODOWEGO Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & ....& & & & & & & & & & & & & & & & & & & . Reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & .& & & ..& & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & .. Na potrzeby zapytania ofertowego pn.:  Wykonanie skBadu i druku oraz kolporta| miesicznika samorzdowego Gminy Wejherowo  Nasza Gmina w 2023 roku o[wiadczam, |epodlegam/nie podlegam* wykluczeniu z toczcego si postpowania w trybie zapytania ofertowego na podstawie art. 7 ust. 1 pkt 1  3 ustawy z dnia 15 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (Dz.U. z 2022 r. poz. 835 ze zm.) zwan dalej  ustaw . & & & & & & & & & & , dnia & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (miejscowo[) (podpis Wykonawcy) *niepotrzebne skre[li _________________________________________________________________________ Pouczenie: Zamawiajcy, ktrym jest Gmina Wejherowo informuje, |e wykluczeniu z realizacji zamwienia udzielanego bez stosowania ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 roku Prawo zamwieD publicznych (tj. Dz.U. z 2022 r. poz. 1710 ze zm.) zwan dalej  ustaw Pzp podlega: Wykonawca wymieniony w wykazach okre[lonych w Rozporzdzeniu Rady (WE) nr 765/2006 z dnia 18 maja 2006 r. dotyczcym [rodkw ograniczajcych w zwizku z sytuacj na BiaBorusi i udziaBem BiaBorusi w agresji Rosji wobec Ukrainy (Dz.U.UE.L.2006.134.1) (dalej:  rozporzdzenie 765/2006 ) i Rozporzdzeniu Rady (UE) nr 269/2014 z dnia 17 marca 2014 r. w sprawie [rodkw ograniczajcych w odniesieniu do dziaBaD podwa|ajcych integralno[ terytorialn, suwerenno[ i niezale|no[ Ukrainy lub im zagra|ajcych (Dz.U.UE.L.2014.78.6) (dalej:  rozporzdzenie 269/2014 ) albo wpisanego na listNP R V n    " X ³³¢ukkkkkkkkkkkkkkkkk[hb;B*PJ\nHphtHhb;hb;5\hb;B*nH phtH hKhB*nH phtH #hKhn!5>*B*nH phtH  hKhn!B*\nH phtH hKhn!B*nH phtH  hKhn!5B*nH phtH hKhn!OJQJ^Jh:{56>*OJQJ^J!hKh5<56>*OJQJ^J#NPV \~BXX$d*$a$gdM$d*$a$gdM$d*$a$gdn! $dxa$gdK dh*$gdn!$d*$a$gdn!l' gdI< i$d@&a$gd5<  T B*JTZh F\JTXijՓՇn_LLL%hn!hn!B*CJ aJ nH phtH hKhB*nH phtH 0hKhn!B*OJPJQJ\^JnHphtHhB*nH phtH  hKhn!6B*nH phtH hKhn!B*nH phtH  hKhn!6B*nH phtH  hKh6B*nH phtH hKhn!B*nH phtH hn!B*nH phtH hKB*PJ\nHphtHX F~BHRTVXDHRTVXvcvPcc%hMhB*CJaJnH phtH %hMhB*CJaJnH phtH %hMhKB*CJaJnH phtH %hMhn!B*CJaJnH phtH (hMhn!5B*CJaJnH phtH hn!hn!B*nH phtH +hhn!56B*CJaJnH phtH +hn!hn!56B*CJaJnH phtH %hn!hn!B*CJ aJ nH phtH X*,<@FHRTVZ DHRTnr~$8$$ĨĨĨĨU%hMhoB*CJaJnH phtH 6hMhoB*CJaJfHnH ph333q tH %hMhoB*CJaJnHph333tH%hMhoB*CJaJnHphtH)hMhn!B*CJPJaJnHphtH4 na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy; Wykonawca, ktrego beneficjentem rzeczywistym w rozumieniu ustawy z dnia 1 marca 2018 r. o przeciwdziaBaniu praniu pienidzy oraz finansowaniu terroryzmu (Dz. U. z 2022 r. poz. 593 ze zm.) jest osoba wymieniona w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisana na list lub bdca takim beneficjentem rzeczywistym od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaBa wpisana na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy; Wykonawca, ktrego jednostk dominujc w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 37 ustawy z dnia 29 wrze[nia 1994 r. o rachunkowo[ci (Dz. U. z 2021 r. poz. 217 ze zm.), jest podmiot wymieniony w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisany na list lub bdcy tak jednostk dominujc od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaB wpisany na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, oktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy. Powy|sze wykluczenie nastpowa bdzie na okres trwania ww. okoliczno[ci. W przypadku Wykonawcy wykluczonego napodstawie art. 7 ust. 1 ustawy, Zamawiajcy ofert takiego Wykonawcy odrzuci lub nie zawrze z nim umowy. Kontrola udzielania zamwieD publicznych w zakresie zgodno[ci z art. 7 ust. 1 ustawy bdzie wykonywana zgodnie z art. 596 ustawy Pzp. Jako sankcj ustawodawca przewidziaB rwnie| kar pieni|n nakBadan na osoby lub podmioty podlegajce wykluczeniu napodstawie art. 7 ust. 1 ustawy, ktre w okresie tego wykluczenia ubiegaj si o udzielenie zamwienia/ zawarcie umowy. Przy czym, przez ubieganie si o udzielenie zamwienia rozumie si odpowiednio zBo|enie oferty lub podjcie czynno[ci zmierzajcych do zawarcia umowy. Kara pieni|na nakBadana bdzie przez Prezesa Urzdu ZamwieD Publicznych, w drodze decyzji, w wysoko[ci do 20 000 000 zB.     PAGE \* MERGEFORMAT1 $$$$$$%(%n%p%`&b&n&&&'*'n'p'()) )*)n)p)N*Z*\****++n+p+,,,----n-p---խխ՘ՆvhjRB*CJaJnH phtH #hjRB*CJPJaJnHphtH)hMhKH{B*CJPJaJnHphtH)hMhB*CJPJaJnHphtH%hMhn!B*CJaJnH phtH )hMhn!B*CJPJaJnHphtH)hMhMB*CJPJaJnHphtH.X$ )-./3333333334444e$a$gd|e$a$d$d*$a$gdM$ & Fd*$a$gdMm$-..//n/p//00011n1p1233n3p333333333333333344 4 44444Ȼķhdh:mHnHuhsjhsUhjhUhjRB*CJaJnH phtH %hMhn!B*CJaJnH phtH *80p21h:p|. A!"#$%n px666666666vvvvvvvvv66666686666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666_HmHnHsHtHp`p Normalnyd*$5B* CJOJPJQJ^J_HaJmHnHph sHtHpp oo NagBwek 3$$d(*$@&%B*CJOJPJQJ^JaJph7ctH JA J Domy[lna czcionka akapituTiT 0 Standardowy :V 44 la ,k , 0 Bez listy >/> WW8Num1z05CJPJ^JaJ*/* WW8Num1z1*/* WW8Num1z2*/!* WW8Num1z3*/1* WW8Num1z4*/A* WW8Num1z5*/Q* WW8Num1z6*/a* WW8Num1z7*/q* WW8Num1z8*/* WW8Num2z0*/* WW8Num2z1*/* WW8Num2z2*/* WW8Num2z3*/* WW8Num2z4*/* WW8Num2z5*/* WW8Num2z6*/* WW8Num2z7*/* WW8Num2z8:/: WW8Num3z05CJ^JaJ8/!8 WW8Num3z156CJ^JL/1L WW8Num3z4"56B*CJEHH*^JaJph*/A* WW8Num3z5*/Q* WW8Num3z7*/a* WW8Num3z8@/q@ WW8Num4z05CJOJQJ^Jo(*/* WW8Num4z1*/* WW8Num4z2*/* WW8Num4z3*/* WW8Num4z4*/* WW8Num4z5*/* WW8Num4z6*/* WW8Num4z7*/* WW8Num4z8>/> WW8Num5z0CJOJQJ^Jo(:/: WW8Num5z1OJQJ^Jo(:/!: WW8Num5z2OJQJ^Jo(:/1: WW8Num5z3OJQJ^Jo(L/AL Domy[lna czcionka akapitu1L/QL Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJ2/a2 ListLabel 1^J2/q2 ListLabel 2^J2/2 ListLabel 3^J6/6 ListLabel 4CJ^J2/2 ListLabel 5^J2/2 ListLabel 6^J2/2 ListLabel 7^J2/2 ListLabel 8^J2/2 ListLabel 9^J4/4 ListLabel 10^J4/4 ListLabel 11^J4/4 ListLabel 12^J</!< WW8Num13z05CJ^JaJB/1B WW8Num13z156CJOJQJ^JV/AV WW8Num13z4*56B*CJEHH*OJQJ^JaJph,/Q, WW8Num13z5,/a, WW8Num13z7,/q, WW8Num13z8</< WW8Num92z05OJQJ^J>/> WW8Num90z056CJ^JaJ8/8 ListLabel 13CJ^J4/4 ListLabel 14^J4/4 ListLabel 15^J4/4 ListLabel 16^J4/4 ListLabel 17^J4/4 ListLabel 18^J4/4 ListLabel 19^J4/4 ListLabel 20^J4/!4 ListLabel 21^J@/1@ ListLabel 225CJ^JaJ>/A> ListLabel 2356CJ^J>/Q> ListLabel 2456CJ^J@/a@ ListLabel 255CJ^JaJR/qR ListLabel 26"56B*CJEHH*^JaJph@/@ ListLabel 275CJ^JaJ</< ListLabel 28 5CJ^JRR NagBwek1 Zx$OJQJCJPJ ^JaJJBJ Tekst podstawowy[d */* Lista\^JH"H Legenda ]xx $CJ6^JaJ]00 Indeks^ $^JPP NagBwek _x$OJQJCJPJ ^JaJJJ Legenda1 `xx $CJ6^JaJ]PP Akapit z lista^]`m$T"T Tekst dymkabdOJQJCJ^JaJR2R Tekst komentarza1cOJQJCJ^JaJBj1BB Temat komentarzad5\( @R( h0Stopkae@b@ Zawarto[ tabelif $JarJ NagBwek tabeli g$a$ $5\X/X es0 Stopka Znak)B* CJOJPJQJ^JaJnHph tHfof RA Normalny1id1B*CJOJPJQJ^J_HaJmHphsHtH8U 8 I<0 HiperBcze >*B*phv^v I<Normalny (Web)kddd*$[$\$%B*CJOJPJQJ^JaJphtHFF I<1.l$ & F a$CJOJ QJ aJdd | Znak Znak1md*$%B*CJOJPJQJ^JaJphtHb bI<0Poprawkan5B* CJOJPJQJ^J_HaJmHnHph sHtHT/T oNagBwek 3 ZnakB* CJOJQJaJph7ctH PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] 8< '''* XX$-4 X4 "$*!@ @ 0(  B S  ?H0(  VUVUV8Bhf\w%'}fLo*lzzZ^`5CJ5PJ^JaJ.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`OJQJCJ5^Jo(-88^8`.^`.^`.pp^p`.  ^ `.@ @ ^@ `.  ^ `.^`.h^`CJOJQJo(hH-p^p`OJQJ^Jo(o@ ^@ `OJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(o^`OJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(P^P`OJQJ^Jo(o ^ `OJQJ^Jo(^`^`^`^`^`^`^`^`^`h^h`5o(hH.^`o(..0^`0o(...0^`0o(.... {^{`o( ..... {^{`o( ...... `^``o(....... `^``o(........ K ^K `o(.........^`6o(.^`o() 9K^9`KOJ QJ o(-@ ^@ `o(.^`o(.L^`Lo(.^`o(.^`o(.PL^P`Lo(. ^`CJaJo()^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.'}fzf\WW8Num1WW8Num4WW8Num5 h<ĞhyHBlqKx zUM Tx zx zON*] sUl K +']O!|b"J'W}(;W)\)Sf.tI347y:^;b;I<\=xOvjRjRZVN\W`gaee4nFpoksvx:{KH{|FMNSM$M`K2|n!/3K~dI<c!z8[(D3:RA) o2 l~v25<@d $Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ CalibriC.,.{$ Calibri Light?= .Cx Courier New;Wingdings9. . Segoe UIS&Liberation SansArialG. P<*Microsoft YaHei7$BCambriaA$BCambria Math"AhEG *ª'glgl!0KqP xO! xxdZ Teresa TP. PatsidisMagdalena Wedelstedt(       Oh+'0  4 @ L Xdlt|Teresa TP. PatsidisNormalMagdalena Wedelstedt5Microsoft Office Word@ @p@J@f$ gl ՜.+,D՜.+,, hp|    TytuH AppVersion DocSecurityHyperlinksChangedLinksUpToDate ScaleCrop ShareDoc15.0000   !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCEFGHIJKMNOPQRSVWZRoot Entry FF Y@1TableHWordDocument :<SummaryInformation(DDocumentSummaryInformation8LMsoDataStoreF 03F M2A3GI0EYDFS==2F 03F Item 2PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q