ࡱ> NPMm ,bjbj::46X\X\ V V --------8..,Z.,-j8.....w/w/w/7777777$<?H79-w/w/w/w/w/7--..$8000w/R-.-.70w/700V6@A7.JD`/77:80j857 ?/?A7A7?-U7\0w/w/w/770w/w/w/j8w/w/w/w/?w/w/w/w/w/w/w/w/w/V R ,: ZaBcznik nr 5 do SWZ Numer Sprawy: RGWI.271.1.6.2022 Zamawiajcy: Gmina Przedecz Plac Wolno[ci 1, 62-635 Przedecz pow. kolski, woj. wielkopolskie & & & & & & & & & & & & & & & piecz lub oznaczenie Wykonawcy OZWIADCZENIE WYKONAWCY o przynale|no[ci lub braku przynale|no[ci do tej samej GRUPY KAPITAAOWEJ W nawizaniu do postpowania o udzielenie zamwienia publicznego prowadzonym w trybie podstawowym na podstawie art. 275 pkt 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. - Prawo ZamwieD Publicznych ( Dz. U. z 2019 r, poz. 2019 ze zm.), zwanej dalej ustaw PZP, na zadanie pod nazw:  Przebudowa i wyposa|enie Punktu Selektywnej Zbirki Odpadw Komunalnych (PSZOK) w Przedczu jako Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & /Imi, Nazwisko albo Nazwa Wykonawcy/ & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & /Adres Wykonawcy/ & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & /Telefon/ /Fax./ & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & /e-mail deklarowany do kontaktu/ /Adres strony internetowej/ & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & /NIP/ /Regon / Ja(my) ni|ej podpisany(i), reprezentujc(y) firm, ktrej nazwa jest wskazana w pieczci nagBwkowej, jako upowa|niony(eni) na pi[mie lub wpisany(i) w odpowiednich dokumentach rejestrowych, w imieniu reprezentowanej przez(e) mnie(nas) firmy O[wiadczam(y), |e: ( wBa[ciwe zaznaczy) nie nale|ymyB`xz   " * , F j r \ wcwcwcUF7Uh-H5CJOJQJ^JaJh-HCJH*OJQJ^JaJh-HCJOJQJ^JaJ&h-HB*CJOJQJ\^JaJph*h-HB*CJOJPJQJ\^JaJph*h-HB*CJOJPJQJ\^JaJphh-HCJOJQJ\^JaJhb5CJOJQJ^JaJ h-H5CJOJQJ\^JaJ h_@5CJOJQJ\^JaJh-H5CJOJQJ^JaJh-H5OJQJ^JaJD H J L l t v ed^egd_@ed^e/$$d!%d$&d!'d$-D@M pN!O$P!Q$a$Z]Z$&]&a$$t]ta$$t]ta$w$a$$a$\  V X Z  p*.b.02frrrh]YKhTs'CJOJQJ^JaJh-Hh-H5CJ ^JaJ h-HCJ ^JaJ h-HCJ OJQJ^JaJ h-HCJH*OJQJ^JaJ h_@h-HCJOJQJ^JaJ"h_@hmQ5CJ OJQJ\^Jh_@5CJ OJQJ\^J"hV[qhmQ5CJ OJQJ\^J hmQhK CJOJQJ^JaJh-HCJOJQJ^JaJh_@CJOJQJ^JaJ X Z \ ~  r,.d02h ed^egdTs'|$a$e`eed^edgd_@$ed^ea$gd_@d 6"n$$ %h&j&&'' ' '''f'h'j'l'n'b^bedh`e ed1$9D^eedh1$9D^egd_@edh1$9D^egdmQedh1$9D^egdTs' "$< 4"6"8":"J"% %''$'@'̮}qeaSDh-H6CJOJQJ^JaJh-HCJOJQJ^JaJh-Hh`TCJOJQJ^JhK CJOJQJ^JUhTs'h-H5CJOJQJ^Jh`Th-H5CJOJQJ^Jh_@h-HCJOJQJ^J"h_@h-H5>*CJOJQJ^Jh-HCJOJQJ^Jh-H5>*CJOJQJ^J h-H5>*CJOJQJ^JaJ&h_@hK 5>*CJOJQJ^JaJ do tej samej grupy kapitaBowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentw (t. j. Dz. U. z 2020 r. poz. 1076 z pzn. zm.) w stosunku do Wykonawcw, ktrzy zBo|yli odrbne oferty w niniejszym postpowaniu o udzielenie zamwienia publicznego. nale|ymy do tej samej grupy kapitaBowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentw (t. j. Dz. U. z 2020 r. poz. 1076 z pzn. zm.), z innym Wykonawc, ktry zBo|yB odrbn ofert w niniejszym postpowaniu o udzielenie zamwienia publicznego: 1)& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & 2)& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Jednocze[nie przekBadam(y) nastpujce dokumenty lub informacje potwierdzajce przygotowanie oferty niezale|nie od innego Wykonawcy nale|cego do tej samej grupy kapitaBowej: 1)& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & 2)& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & .& & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . Imi, nazwisko i podpis osoby lub osb figurujcych w rejestrach uprawnionych do zacigania zobowizaD w imieniu oferenta lub we wBa[ciwym umocowaniu Informacja dla Wykonawcy: SkBadajcy o[wiadczenie uprzedzony jest o odpowiedzialno[ci karnej wynikajcej z art. 297 Kodeksu Karnego. Dokument musi by opatrzony przez osob lub osoby uprawnione do reprezentowania firmy kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym lub podpisem osobistym i przekazany Zamawiajcemu zgodnie z wymaganiami okre[lonymi w SWZ.      PAGE 1 @'B'd'(((())++++++++++++++,,Լr_r[SOSOSOSOG[G>Gh_@mHnHujh-HUhyjhyUh-H$h-H6CJOJPJQJ]^JaJ1h-H6CJKHOJPJQJ^J_H9aJnH9tH91h-H6CJKHOJPJQJ^J_H9aJnH9tH9.h-HCJKHOJPJQJ^J_H9aJnH9tH9.h-HCJKHOJPJQJ^J_H9aJnH9tH9h-HCJOJQJ^JaJh-HCJOJQJ^JaJh-H6CJOJQJ^JaJn'p''((((((((((((((()))++++++ & F1$9D & F7$$1$9Da$b^b+++++,,, , ,$1$9Da$xx$a$ ,, , ,hyh-H20p1X. A!"#Q$Q% s666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@_HmHnHsHtH^`^ Normalny $*$a$(CJOJPJQJ^J_HaJmHsHtHq2  NagBwek 2-@& & F & F$a$1$ %*$ $'B*phOJQJCJ$5PJ^JaJ$\JA J Domy[lna czcionka akapituTiT 0 Standardowy :V 44 la ,k , 0 Bez listy */* WW8Num1z0*/* WW8Num1z1*/* WW8Num1z2*/!* WW8Num1z3*/1* WW8Num1z4*/A* WW8Num1z5*/Q* WW8Num1z6*/a* WW8Num1z7*/q* WW8Num1z8*/* WW8Num2z0*/* WW8Num2z1*/* WW8Num2z2*/* WW8Num2z3*/* WW8Num2z4*/* WW8Num2z5*/* WW8Num2z6*/* WW8Num2z7*/* WW8Num2z86/6 WW8Num3z0 CJRHdaJ*/!* WW8Num3z1*/1* WW8Num3z2*/A* WW8Num3z3*/Q* WW8Num3z4*/a* WW8Num3z5*/q* WW8Num3z6*/* WW8Num3z7*/* WW8Num3z8:/: WW8Num4z0OJQJ^Jo(:/: WW8Num4z1OJ QJ ^J o(:/: WW8Num4z2OJ QJ ^J o(*/* WW8Num5z0*/* WW8Num5z1*/* WW8Num5z2*/* WW8Num5z3*/* WW8Num5z4*/!* WW8Num5z5*/1* WW8Num5z6*/A* WW8Num5z7*/Q* WW8Num5z8./a. WW8Num6z0o(*/q* WW8Num6z1*/* WW8Num6z2*/* WW8Num6z3*/* WW8Num6z4*/* WW8Num6z5*/* WW8Num6z6*/* WW8Num6z7*/* WW8Num6z8*/* WW8Num7z0*/* WW8Num7z1*/* WW8Num7z2*/!* WW8Num7z3*/1* WW8Num7z4*/A* WW8Num7z5*/Q* WW8Num7z6*/a* WW8Num7z7*/q* WW8Num7z8:/: WW8Num8z0OJQJ^Jo(:/: WW8Num8z1OJ QJ ^J o(:/: WW8Num8z2OJ QJ ^J o(*/* WW8Num9z0*/* WW8Num9z1*/* WW8Num9z2*/* WW8Num9z3*/* WW8Num9z4*/* WW8Num9z5*/* WW8Num9z6*/!* WW8Num9z7*/1* WW8Num9z8,/A, WW8Num10z0,/Q, WW8Num10z1,/a, WW8Num10z2,/q, WW8Num10z3,/, WW8Num10z4,/, WW8Num10z5,/, WW8Num10z6,/, WW8Num10z7,/, WW8Num10z88/8 WW8Num11z0 5CJaJ,/, WW8Num11z1,/, WW8Num11z2,/, WW8Num11z3,/, WW8Num11z4,/!, WW8Num11z5,/1, WW8Num11z6,/A, WW8Num11z7,/Q, WW8Num11z8L/aL Domy[lna czcionka akapitu1B/qB NagBwek ZnakCJOJQJ^J>/> Stopka ZnakCJOJQJ^JL/L Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJf/f Tekst przypisu koDcowego ZnakCJOJQJ^JaJN/N Znaki przypisw koDcowychH*V/V Tekst podstawowy ZnakCJOJQJ^JaJX/X Tekst podstawowy Znak1CJOJPJQJ^J N/N Font Style44B*CJOJ QJ ^J aJphN/N Font Style41B*CJOJ QJ ^J aJphT/T Font Style45#6B*CJOJ QJ ]^J aJph^/^ NagBwek 2 Znak'5B*CJ$OJPJQJ\^JaJ$phR2R NagBwek1 rx$OJQJCJPJ ^JaJZB2Z Tekst podstawowy s$a$*$OJQJPJ^J aJ*/1B* Listat^JHRH Podpis1 uxx $CJ6^JaJ]0b0 Indeksv $^J,@r, NagBwekw( @( StopkaxFF Tekst dymkayOJQJCJ^JaJnn Akapit z listz$a$1$*$^]`B*phOJQJPJ^JaJ WW-Zawarto[ tabeli1111{$a$1$*$x $B*phOJQJPJ^JaJjOj WW-Tekst podstawowy 2|$a$1$*$OJQJ5PJ^JaJpp Table Paragraph}$a$1$^g]4` OJQJCJmH sH sH PJ^JT+T Tekst przypisu koDcowego~CJaJf/f Skrcony adres zwrotny*$7$CJ_HaJmHsHtHJJ Style10d1$7$OJ QJ PJ^J aJDD Style211$7$OJ QJ PJ^J aJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>mSz%[M5,cܫ{]r/N8aq-_*GlLi˽5Lj?D#}̷P m|È_b3oDHdZ'FX)jub=& ,΍ɄGaXp90@N3}eN3J/-nl5 m_~  |@ xyJxJ |zu@!%תr9d~9_"SLX,(eIpO #3/@X*/~/[!0wc&`a*&s|0DDhSb$g@__ ,6#x;a2Z=h%(\sia}dn"td;@|JKl.4) G1!F\(aMs8D!VF;$,l!Fln;Fm# wCL0^Es"!]$B")16 WK5{"2 61eA ; qc?Pgc"CP|jo@l5ʪ[ D2O,Q geUU Q;k2~n].n^Kw/+[tǮY t rР}Ou. i0  D3]d3Sݿx:8}x-j!xCZ}@WlyI@ھ m2DBARO4 w¢iaѐ`ʁ}W=0#xBeT/.3}Z0 IJVnJ.O.-7ȴAB+7jeZ2ApEt /F"Io(,ᢋx\N8q(Z\~+ Q K rA$vmDF: jWe~~dsH ;tDPb~,8&^h ̅lUk)]tYy WRQh߲5C@d`*T]#pj=HFNU4TEvM3,Z,5V>um.nmw x?K}Q[MfP7eXjv6jϠ&MBSZanjah^HC»9\!ړ=prTPjWJ߮ھ_-r۩<"¨2}x#Eٱ8/.XTd갥r8IcX@xPK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!.Etheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] 6 \ @', ,  n'+ ,  !8@0(  B S  ? ;<@AMNObbcd"#   P^`P^`.0^`0``^``^`^`^``^``00^0`^`.77^7`.RR^R`.nn^n`.^`.^`.^`.^`.  ^ `.^`.77^7`.RR^R`.nn^n`.^`.^`.^`.^`.  ^ `.WW8Num1(UsB' b?Ts'`2_@-H:kyk}mQq/K q`T0 @33334   UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x ArialO.  k9Lucida Sans Unicode7. [ @VerdanaABook Antiqua7..{$ CalibriI. ??Arial Unicode MS5. .[`)Tahoma?= .Cx Courier New;Wingdings_ StarSymbolArial Unicode MSA. Trebuchet MSG. P<*Microsoft YaHei[ ThorndaleTimes New RomanKHG Mincho Light JA$BCambria Math"Ahz')bG 5  Q0 KQP :k!xx  KatarzynaMBawej   Oh+'0l   ( 4 @LT\d KatarzynaNormalMBawej9Microsoft Office Word@~mg@5N@?@ABCDFGHIJKLORoot Entry F@JD`Q1Table@WordDocument46SummaryInformation(=DocumentSummaryInformation8ECompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q