ࡱ> lnkt]bjbj.hee)66+ + ++++++8+tq,<+Dp,,,,,---ODQDQDQDQDQDQD$XG J>uD-+-----uD++,,4Ds/s/s/-+,+,ODs/-ODs/s/@\-C,c&5w.A;DD0DA6HJ.HJ,-C-C&HJ+SCs/---uDuDs/---D----HJ---------6+ a*: Dodatek nr 3 do SWZ Zamawiajcy: Niepubliczny ZakBad Opieki Zdrowotnej Szpital im. prof. Z. Religi w SBubicach Sp. z o.o. ul. NadodrzaDska 6 69-100 SBubice Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..............................& (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) O[wiadczenia wykonawcy/wykonawcy wsplnie ubiegajcego si o udzielenie zamwienia UWZGLDNIAJCE PRZESAANKI WYKLUCZENIA Z ART. 7 UST. 1 USTAWY o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy Pzp Uprawniony do reprezentowania wykonawcy. w postpowaniu o udzielenie zamwienia publicznego na dostaw rkawic chirurgicznych i diagnostycznych do apteki zakBadowej przez okres 12 miesicy dla Niepublicznego ZakBadu Opieki Zdrowotnej Szpital im. Profesora Zbigniewa Religi w SBubicach Sp. z o. o; nr sprawy: ZP/TP/10/22), o[wiadczam, co nastpuje: OZWIADCZENIA DOTYCZCE PODSTAW WYKLUCZENIA: O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ust 1 pkt 1-6 oraz art. 109 ust. 1 pkt 4 ustawy Pzp, O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania napodstawie art.& & & & & & ustawy Pzp (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionychwart.108 ust. 1 pkt 1-6 oraz art. 109 ust. 1 pkt 4). Jednocze[nie o[wiadczam, |ewzwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze (procedura sanacyjna  samooczyszczenie): & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Na potwierdzenie powy|szego przedkBadam nastpujce [rodki dowodowe: 1) & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. 2) & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. O[wiadczam, |e nie zachodz w stosunku do mnie przesBanki wykluczenia z postpowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (Dz. U. poz. 835). OZWIADCZENIE DOTYCZCE WARUNKW UDZIAAU W POSTPOWANIU: [UWAGA: stosuje tylko wykonawca/ wykonawca wsplnie ubiegajcy si o zamwienie] O[wiadczam, |e speBniam warunki udziaBu w postpowaniu okre[lone przez Zamawiajcego wogBoszeniu o zamwieniu oraz w rozdziale XII Specyfikacji Warunkw Zamwienia. [UWAGA: stosuje tylko wykonawca/ wykonawca wsplnie ubiegajcy si o zamwienie, ktry polega na zdolno[ciach lub sytuacji podmiotw udostepniajcych zasoby, a jednocze[nie samodzielnie w pewnym zakresie wykazuje speBnianie warunkw] O[wiadczam, |e speBniam warunki udziaBu w postpowaniu okre[lone przez Zamawiajcego wogBoszeniu o zamwieniu oraz w rozdziale XII Specyfikacji Warunkw Zamwienia, w nastpujcym zakresie: .............................................................................................................................................................................. INFORMACJA W ZWIZKU Z POLEGANIEM NA ZDOLNOZCIACH LUB SYTUACJI PODMIOTW UDOSTEPNIAJCYCH ZASOBY: O[wiadczam, |e w celu wykazania speBniania warunkw udziaBu w postpowaniu, okre[lonych przez Zamawiajcego w ogBoszeniu o zamwieniu oraz w rozdziale XII Specyfikacji Warunkw Zamwienia polegam na zasobach innego/ych podmiotu/w* nie polegam na zasobach innego/ych podmiotu/w* *zaznaczy wBa[ciwe (WypeBni je[li dotyczy) Nazwa i adres podmiotu: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & "*,FB Z n 2 4 6 8 : l ̬̬̽̌{]?:hpBhpB5>*CJKHOJPJQJ^J_HaJnHtH:h,h?+5>*CJKHOJPJQJ^J_HaJnHtH h,hksCJOJQJ^JaJh xCJOJQJ^JaJ#h,h x5CJOJQJ^JaJ h,h xCJOJQJ^JaJhJ06CJOJQJ^JaJ#h,h x6CJOJQJ^JaJ#h,hBC6CJOJQJ^JaJh,6CJOJQJ^JaJ*,FH" @ B D Z @ B n 2 4 6 8 gd x $(^(a$gdBC8 : l mdh*$-D1$M gd$dh*$1$a$gdm$ $dha$gdrgd x/$dh$d%d&d'd*$1$NOPQa$gdpB/$dh$d%d&d'd*$1$NOPQa$gdBC l TRǵq`L`L8'8 hj5CJOJQJ\^JaJ&hh5CJOJQJ\^JaJ&hkhk5CJOJQJ\^JaJ hk5CJOJQJ\^JaJ&hehe5CJOJQJ\^JaJheCJOJQJ^JaJ h,hWgyCJOJQJ^JaJ h,h xCJOJQJ^JaJ#h,h x5CJOJQJ^JaJ7h,hBC5CJKHOJPJQJ^J_HaJnHtH7hpBhpB5CJKHOJPJQJ^J_HaJnHtHR*LPTVXڼګ{_{D(7h,hBC5CJKHOJPJQJ^J_HaJnHtH4h,hCJKHOJPJQJ^J_HaJnHtH7hh5CJKHOJPJQJ^J_HaJnH tH .hCJKHOJPJQJ^J_HaJnHtH.hCJKHOJPJQJ^J_HaJnHtH h,h xCJOJQJ^JaJht5CJOJQJ^JaJh5CJOJQJ^JaJ#hehe5CJOJQJ^JaJ&hehe5CJOJQJ\^JaJ >^"$$hdh*$1$^ha$gdIIS$ & Fdha$gdII$dh*$1$^a$gdWgy$dh*$1$]`a$gd$dh*$1$a$gdrm$$ & Fdh*$1$a$gdWgym$$dh*$1$a$gdm$ >xȬuYu<+ h;?hIICJOJQJ^JaJ8h,hWgyCJKHOJPJQJ^J_HaJnHsHtH7h,h6CJKHOJPJQJ^J_HaJnHtH4h,hCJKHOJPJQJ^J_HaJnHtH7h,h5CJKHOJPJQJ^J_HaJnHtH7h,hBC5CJKHOJPJQJ^J_HaJnHtH4h,hCJKHOJPJQJ^J_HaJnHtH7h,h5CJKHOJPJQJ^J_HaJnHtH  "$ĬyaL;#.hIICJKHOJPJQJ^J_HaJnHtH hYhIICJOJQJ^JaJ)hYhIIB*CJOJQJ^JaJph"""/hEIhII6B*CJOJQJ]^JaJph"""6jhII0JR6B*CJOJQJU]^JaJph""",h +hIIB*CJOJQJ]^JaJph"""/h +hII6B*CJOJQJ]^JaJph"""&h;?hII6CJOJQJ]^JaJ h;?hIICJOJQJ^JaJ,h;?hIICJOJPJQJ^JaJnHtH $8\^: < > !!!$dhx*$-D1$M a$gdpB$hdh*$1$^ha$gdpB $dh*$1$a$gd$ & F dh*$1$a$gd $dh*$1$a$gdII$hdh*$1$^ha$gdII$dh*$-D1$M a$gdII$468$ˬlN18h,hCJKHOJPJQJ^J_HaJnHsHtH;h,h5CJKHOJPJQJ^J_HaJnHsHtH=hIIhIIB* CJKHOJPJQJ^J_HaJnH phptH @hIIhII6B* CJKHOJPJQJ^J_HaJnH phptH =hIIhIIB* CJKHOJPJQJ^J_HaJnH phptH .hIICJKHOJPJQJ^J_HaJnHtH7hIIhII5CJKHOJPJQJ^J_HaJnH tH $<>jXZ\㫓tSt4=hIIhIIB* CJKHOJPJQJ^J_HaJnH phptH @hIIhII6B* CJKHOJPJQJ^J_HaJnH phptH =hIIhIIB* CJKHOJPJQJ^J_HaJnH phptH .hCJKHOJPJQJ^J_HaJnHtH8h,hCJKHOJPJQJ^J_HaJnHsHtH4hp~hCJKHOJPJQJ^J_HaJnHtH8hp~hCJKHOJPJQJ^J_HaJnHsHtH \^bd8 : < > Ǫ媒uZ=%.hIICJKHOJPJQJ^J_HaJnHtH8hpBhpBCJKHOJPJQJ^J_HaJnHsHtH4hpBhpBCJKHOJPJQJ^J_HaJnHtH8hpBhIICJKHOJPJQJ^J_HaJnHsHtH.hpBCJKHOJPJQJ^J_HaJnHtH8hIIhIICJKHOJPJQJ^J_HaJnHsHtH;hIIhII5CJKHOJPJQJ^J_HaJnHsHtH4hIIhIICJKHOJPJQJ^J_HaJnHtH > !!!~!":"<"j""ȰwZ="=Z4hp~hCJKHOJPJQJ^J_HaJnHtH8hp~hCJKHOJPJQJ^J_HaJnHsHtH8h,hCJKHOJPJQJ^J_HaJnHsHtH;h,h5CJKHOJPJQJ^J_HaJnHsHtH4hpBhpBCJKHOJPJQJ^J_HaJnHtH.hpBCJKHOJPJQJ^J_HaJnHtH4hpBhpBCJKHOJPJQJ^J_HaJnH tH 7hpBhpB5CJKHOJPJQJ^J_HaJnH tH  !"""D#n#p###hDDFFFFFH$dh*$-D1$M a$gd$dh*$1$]a$gd$ Pdh*$1$^ `Pa$gd$ & Fdh*$1$^a$gd $dh*$1$a$gd$ & F dh*$1$a$gd"""""""@#B#D#l#n#p#r####婋sW8W8=hpBhpBB*CJKHOJPJQJ^J_HaJnHphtH7hpBB*CJKHOJPJQJ^J_HaJnHphtH.hCJKHOJPJQJ^J_HaJnHtH;h,h6CJKHOJPJQJ^J_HaJnHsHtH>h,h56CJKHOJPJQJ^J_HaJnHsHtH7h,h5CJKHOJPJQJ^J_HaJnHtH4h,hCJKHOJPJQJ^J_HaJnHtH##$DhDDDFFFFFHHHȪsXD0&hpBCJKHPJ^J_HaJnHtH&hCJKHPJ^J_HaJnHtH4h,hR!CJKHOJPJQJ^J_HaJnHtH7h,h5CJKHOJPJQJ^J_HaJnHtH4h,hrCJKHOJPJQJ^J_HaJnHtH7h,h6CJKHOJPJQJ^J_HaJnHtHU4h,hCJKHOJPJQJ^J_HaJnHtH7h,h>*CJKHOJPJQJ^J_HaJnHtH& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Udostpniane zasoby: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (wskaza podmiot i okre[li odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu, w przypadku zaznaczenia, i|Wykonawca polega nazasobach innego podmiotu w celu wykazania speBniania warunkw udziaBu wpostpowaniu). OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia Zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. INFORMACJA DOTYCZCA DOSTPU DO PODMIOTOWYCH ZRODKW DOWODOWYCH: Wskazuj nastpujce podmiotowe [rodki dowodowe, ktre mo|na uzyska za pomoc bezpBatnych i oglnodostpnych baz danych, oraz dane umo|liwiajce dostp do tych [rodkw: 1) ...................................................................................................................................................... (wskaza podmiotowy [rodek dowodowy, adres internetowy, wydajcy urzd lub organ, dokBadne dane referencyjne dokumentacji) 2) ....................................................................................................................................................... (wskaza podmiotowy [rodek dowodowy, adres internetowy, wydajcy urzd lub organ, dokBadne dane referencyjne dokumentacji) & & & & & & & & & & & & & & & . Data; kwalifikowany podpis elektroniczny lub podpis zaufany lub podpis osobisty  Zgodnie z tre[ci art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego, zwanej dalej  ustaw , z postpowania o udzielenie zamwienia publicznego lub konkursu prowadzonego na podstawie ustawy Pzp wyklucza si: 1) wykonawc oraz uczestnika konkursu wymienionego w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisanego na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy; 2) wykonawc oraz uczestnika konkursu, ktrego beneficjentem rzeczywistym w rozumieniu ustawy z dnia 1 marca 2018 r. o przeciwdziaBaniu praniu pienidzy oraz finansowaniu terroryzmu (Dz. U. z 2022 r. poz. 593 i 655) jest osoba wymieniona w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisana na list lub bdca takim beneficjentem rzeczywistym od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaBa wpisana na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy; 3) wykonawc oraz uczestnika konkursu, ktrego jednostk dominujc w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 37 ustawy z dnia 29 wrze[nia 1994 r. o rachunkowo[ci (Dz. U. z 2021 r. poz. 217, 2105 i 2106), jest podmiot wymieniony w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisany na list lub bdcy tak jednostk dominujc od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaB wpisany na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy.     PAGE \* MERGEFORMAT1 HHHH:I&/hd)hII6B*CJOJQJ]^JaJph""")hd)hIIB*CJOJQJ^JaJph""" hd)hIICJOJQJ^JaJ-jhd)hII0JRCJOJQJU^JaJ,hhpBCJKHPJ^J_HaJnHtH7hpBhpB6CJKHOJPJQJ^J_HaJnH tH 7hpBhpB6CJKHOJPJQJ^J_HaJnH tH 4hpBhpBCJKHOJPJQJ^J_HaJnH tH 4hpBhCJKHOJPJQJ^J_HaJnH tH  fQQQQxRzRTTXX]] ]"]&](],].]2]4]8]:]d]f]h]j]l]p]r]t]ҽ{{{{sosfsobK,hhpBCJKHPJ^J_HaJnHtHhO#>hjmHnHuh,jh,Ujh}Uh}5hvhIIB*CJOJPJQJ^JaJnHph"""tH5hd)hIIB*CJOJPJQJ^JaJnHph"""tH)hd)hIIB*CJOJQJ^JaJph"""/hd)hII6B*CJOJQJ]^JaJph""")hII6B*CJOJQJ]^JaJph"""zRTX] ]$]&]*],]0]2]6]8]l]n]p]r]t] $dh*$1$a$gdF$a$$a$gdII,1h. A!"#n$% ^T 666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~_HmHnHsHtHV`V Normalny*$1$$CJKHPJ^J_H9aJmHsHtH9JA J Domy[lna czcionka akapituTiT 0 Standardowy :V 44 la ,k , 0 Bez listy J/J Absatz-StandardschriftartP/P WW-Absatz-StandardschriftartR/R WW-Absatz-Standardschriftart1T/!T WW-Absatz-Standardschriftart11V/1V WW-Absatz-Standardschriftart111X/AX WW-Absatz-Standardschriftart1111Z/QZ !WW-Absatz-Standardschriftart11111\/a\ "WW-Absatz-Standardschriftart111111^/q^ #WW-Absatz-Standardschriftart1111111L/L Domy[lna czcionka akapitu1`/` $WW-Absatz-Standardschriftart11111111>o> WW8Num1z0CJOJQJ^JaJb/b %WW-Absatz-Standardschriftart111111111d/d &WW-Absatz-Standardschriftart1111111111f/f 'WW-Absatz-Standardschriftart11111111111h/h (WW-Absatz-Standardschriftart111111111111j/j )WW-Absatz-Standardschriftart1111111111111l/l *WW-Absatz-Standardschriftart11111111111111n/n +WW-Absatz-Standardschriftart111111111111111p/!p ,WW-Absatz-Standardschriftart1111111111111111r/1r -WW-Absatz-Standardschriftart11111111111111111t/At .WW-Absatz-Standardschriftart111111111111111111v/Qv /WW-Absatz-Standardschriftart1111111111111111111x/ax 0WW-Absatz-Standardschriftart11111111111111111111z/qz 1WW-Absatz-Standardschriftart111111111111111111111|/| 2WW-Absatz-Standardschriftart11111111111111111111116o6 WW8Num2z0 OJQJ^J>o> WW8Num3z0CJOJQJ^JaJ6o6 WW8Num4z0 OJQJ^J6o6 WW8Num5z0 OJQJ^J~/~ 3WW-Absatz-Standardschriftart11111111111111111111111/ 4WW-Absatz-Standardschriftart111111111111111111111111/ 5WW-Absatz-Standardschriftart1111111111111111111111111/ 6WW-Absatz-Standardschriftart11111111111111111111111111/ 7WW-Absatz-Standardschriftart111111111111111111111111111/! 8WW-Absatz-Standardschriftart1111111111111111111111111111/1 9WW-Absatz-Standardschriftart11111111111111111111111111111/A :WW-Absatz-Standardschriftart1111111111111111111111111111118U`Q8 HiperBcze >*B* ph6/a6 Znaki numeracjiRoqR Symbole wypunktowaniaOJPJQJ^J.o. WW8Num9z054o4 WW8Num24z1OJQJ4o4 WW8Num25z1OJQJROR NagBwek2 ;x$OJQJCJPJ^JaJDB@D Tekst podstawowy <x*/@* Lista=^JHOH Podpis2 >xx $CJ6^JaJ]0O0 Indeks? $^JROR NagBwek1 @x$OJQJCJPJ^JaJHOH Podpis1 Axx $CJ6^JaJ]LO"L Tekst podstawowy 21B$a$>*D2D Akapit z listC^]`jBj Tekst podstawowy wcity 22Dd^]`xzORz Tekst podstawowy wcity 21E$a$ KXM^]` CJ^JaJ6 @b6 Q0StopkaF % $:r: NagBwekG % $P@P Tekst przypisu dolnegoHCJaJROR Tekst podstawowy 31 IxCJaJPOP WW-Tekst podstawowy 3J CJ5\jOj msolistparagraphKd^]`OJQJCJPJaJ@O@ Zawarto[ tabeliL $JOJ NagBwek tabeli M$a$ $5\bob DefaultN*$7$1B*CJOJPJQJ^J_HaJmHphsHtHT`T  Bez odstpwO*$CJPJ_HaJmHsHtHjj Tekst podstawowy wcity 23Pd^]`xJoJ F,0 Stopka ZnakCJKHPJ^J_H9aJtH9P&`!P II0OdwoBanie przypisu dolnegoH*\^@2\ II0Normalny (Web)Sd*$1$KHPJ^J_HtH PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VFMG.|H" rxx5aKFXKS1,G-TNz b1UB8;^e9nNӨZ=dwqŷ7͠iލ.éIB'º;z~ݡOCQJ ˦96M .*!ޞovngUVo UYC<7^S*C0ױDzRA#8ꍉU47U6K|Ptu̹'Yv@~ !E1 ۰Nh4Of**byp/36Ĵ^NhwQV5nhϿ~Tڲ7ac$bL.Xܢ5w97[ Cֳ6|O(c5c4-h܇EMnUD !~`ϘJ0A?My71e1ۭ.Ѣ-4RUn{uSLɟ)nL \BuB7Ji\Cbw@m/k_֜aΒjFHP؏T,مdf|,Yd̬#r@PU(T7$ow<缂Frz:Y'[`߇@ST滪7_ǬFQ Zyٿ ڎ`rPh1,QWIDANT~AoE)C3`]dm2iVֵ褽Vl !h (((+l R$$\> "#HNfQt] !0128 $!HzRt]/3 "$+!@ @H 0(  0(  B S 05l{loKN` c +.Jxn  IGsI_~ Er;A]4XtXK3G䈶BCDpEVJdNTz`r,]rks xWgy} zJ01]?,2eII 0R!<kt|+pBRv|1jEqE]?+j@llll(  DUnknown G*Ax Times New Roman5Symbol3. *Cx Arial7.@CalibriI. ??Arial Unicode MS5Mangal_ StarSymbolArial Unicode MS_ OpenSymbolArial Unicode MSA$BCambria Math"A hr' $ 0! 0 Kq P |1!xx iwonaiwona,        Oh+'0l   ( 4 @LT\diwona Normal.dotmiwona4Microsoft Office Word@_@X`@_v@5w՜.+,0 hp|  $   Tytu  !"#$%&'()*+,-./012346789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ\]^_`abdefghijmRoot Entry F`&5wo1Table5tJWordDocument.hSummaryInformation([DocumentSummaryInformation8cCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q