ࡱ> ikh)`Nbjbj.`{{%2*2*2*8j*<*Dz7*(+4+4+4+4+4+4+6666666$$9h;6]4+4+4+4+4+64+4+47...4+p4+4+6.4+6..V5@]64+* )0'^2*+5 6,J70z7 6T$<-$<]6$<]6(4+4+.4+4+4+4+4+66..X4+4+4+z74+4+4+4+$$ ZAACZNIK NUMER 3 DO SIWZ FORMULARZ OFERTY.  .........................................., dnia ............ / miejscowo[/ OFERTA na sukcesywne dostawy fabrycznie nowych cz[ci zamiennych (uszczelek) do autobusw Przedsibiorstwa Komunikacji Miejskiej sp. z o.o. postpowanie o udzielenie zamwienia prowadzone w trybie przetargu nieograniczonego- znak: PKM/ZRS/N/24/21 Po zapoznaniu si ze Specyfikacj Istotnych Warunkw Zamwienia (w tym wzorem umowy), my ni|ej podpisani, reprezentujcy: ....................................................................................................................................................... [ firma/imi i nazwisko Wykonawcy]* ....................................................................................................................................................... [ siedziba i adres/miejsce zamieszkania i adres Wykonawcy]* numer telefonu....................................................................numer faksu...................................... adres internetowy......................................................................................................................... adres e-mail do korespondencji z Zamawiajcym w niniejszym postpowaniu & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . REGON*:....................................................NIP*....................................................................... * w przypadku Wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o udzielenie zamwienia nale|y poda w odniesieniu do wszystkich Wykonawcw I. OZWIADCZENIA: O[wiadczamy, |e: 1/ uzyskali[my konieczne informacje do przygotowania oferty, 2/ wy|ej wymieniony dokument (SIWZ) przyjmujemy bez zastrze|eD , 3/ jeste[my zwizani zBo|on ofert do dnia 31 grudnia 2021 roku, 4/ zobowizujemy si do zawarcia umowy na warunkach okre[lonych we wzorze umowy, 6/ zobowizujemy si, w przypadku uznania naszej oferty za najkorzystniejsz , do podpisania umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiajcego, 7/ wypeBnili[my obowizki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO1) wobec osb fizycznych, od ktrych dane osobowe bezpo[rednio lub po[rednio pozyskali[my w celu ubiegania si o udzielenie zamwienia w niniejszym postpowaniu.* 1) rozporzdzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osb fizycznych w zwizku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepBywu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (oglne rozporzdzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1). * W przypadku gdy Wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych ni| bezpo[rednio jego dotyczcych lub zachodzi wyBczenie stosowania obowizku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO tre[ci o[wiadczenia Wykonawca nie skBada (usunicie tre[ci o[wiadczenia np. przez jego wykre[lenie). II. CENA: Zobowizujemy si do wykonania przedmiotu zamwienia za: CENA ( brutto) *- .......................................... (sBownie: ............................................................ .....................................................................................................................................................) *Cena musi obejmowa: warto[ przedmiotu zamwienia [w tym koszty sukcesywnych dostaw przedmiotu zamwienia do miejsca dostawy wskazanego w 4 pkt.4.2 wzoru umowy (zaBcznik numer 2 do SIWZ)], podatek VAT. 246XZ^`b X  2  (>ERScƿzsssksssc\s\ hK2h6%hgSh6%6hgSh6%5 hgSh6%h3h6%5CJOJQJaJh3h6%5hwCh6%5h>Ah6%5hXh6%5h"#h6%5h8h6%5 h6%5 h6%6CJ h6%CJh6%h6%5CJaJhch6%5CJaJhch6%CJaJ h`h6%h`h6%5$468\^ $$Ifa$gd6p-ikd$$IfF    ##    t0    44 Fayt6p- $Ifgd6p-VNN^`b }upuu}gd6%$a$gd6%$a$gd6% $ a$gd6%gd6%ikd$$IfF    ##    t0    44 Fayt6p- RScd>:bgd6%gd6%$a$gd6%gd6%gd6%gd6%$a$gd6%j:`b264tx~8xɽɹymyyyaVNVNh6%CJaJh{fh6%CJaJh{fh6%CJH*aJhNh6%CJH*aJhNh6%CJaJh6%CJaJhhgh6%CJh6%56>*CJh6%OJQJ h6%CJhK2h6%5>*CJh6%h6%56>*CJaJhih6%56>*CJaJh6%56>*CJH*aJ h6%H*hgSh6%5CJaJhgSh6%tHx~ (!V"X"Z""###>5@5B55~7 gd6% $da$gd6% $ & Fa$gd6%gd6% dgd6%$a$gd6%@T D V"X"Z""###4>5B55~7&8(89$9:0; <D<F<H<@=B=D===维yuuuuumh6%CJaJh6%h6%5>*CJhSZ!h6%5>*CJ h6%>*CJU h6%6>*hDh6%5CJ h6%5CJ h6%5 hi%h6%hi%h6%5hh6%5>*CJaJh6%5>*CJaJh6%56CJaJ h6%CJh6%CJaJh{fh6%CJaJ(UWAGA: cena musi by zaokrglona do dwch miejsc po przecinku, czyli z dokBadno[ci do jednego grosza ( zgodnie z zasadami matematyki). III.NUMER RACHUNKU BANKOWEGO WYKONAWCY: Numer rachunku bankowego Wykonawcy, na ktry Zamawiajcy dokonywa bdzie ewentualnych pBatno[ci..................................................................................................................................................... IV. DANE OSOBY/OSB ODPOWIEDZIALNYCH ZA REALIZACJ PRZEDMIOTU EWENTUALNEJ UMOWY: imi i nazwisko / imiona lub nazwiska / - .................................................................................. stanowisko sBu|bowe /stanowiska sBu|bowe/- ............................................................................ dni pracy - ............................................................................................................................... godziny pracy - ........................................................................................................................ numer telefonu /numery telefonw/- ......................................................................................... adres poczty elektronicznej - & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & V. ADRES POCZTY ELEKTRONICZNEJ POD KTRY ZAMAWIAJCY BDZIE PRZESYAA ZAMWIENIA DOTYCZCE DOSTAWY PRZEDMIOTU UMOWY (w przypadku wyboru oferty Wykonawcy): adres poczty elektronicznej.......................................................................................................... VI. ADRES POCZTY ELEKTRONICZNEJ POD KTRY ZAMAWIAJCY BDZIE PRZESYAA ZGAOSZENIA REKLAMACJI DOTYCZCE PRZEDMIOTU UMOWY (w przypadku wyboru oferty Wykonawcy): adres poczty elektronicznej.......................................................................................................... VII. DANE DOTYCZCE PODWYKONAWCW: Wykonawca, ktrego reprezentuj: a) nie zamierza powierzy wykonania zamwienia podwykonawcy/podwykonawcom; b) zamierza powierzy wykonanie podwykonawcy/podwykonawcom nastpujc/nastpujce cz[/cz[ci zamwienia:* * niewBa[ciwe skre[li Cz[ / cz[ci zamwienia, ktre Wykonawca powierzy podwykonawcy/podwykonawcom: ( uwaga : mo|e zosta sporzdzony w formie zaBcznika) & & & & & & & & & & & & & & & & & & .......................................................................... Firmy podwykonawcw (je|eli s znane): & & & & & & & & & & & & & & & & & & .......................................................................... & & & & & & & & & & & & & & & & & & .......................................................................... VIII. INFORMACJE DOTYCZCE BEZPAATNYCH I OGLNODOSTPNYCH BAZ DANYCH: Informujemy, |e bezpBatna i oglnodostpna baza danych to : [zaznaczy jedno wBa[ciwe z listy poni|ej] % baza Krajowego Rejestru Sdowego dostpna na stronie internetowej  HYPERLINK "https://ems.ms.goc.pl/krs/" https://ems.ms.goc.pl/krs/; % baza Centralnej Ewidencji i Informacji o DziaBalno[ci Gospodarczej dostpna na stronie internetowej  HYPERLINK "https://prod.ceidg.gov.pl/CEIDG/" https://prod.ceidg.gov.pl/CEIDG/; % & & & & & & . / je|eli dotyczy wpisa nazw oraz adres internetowy innej bazy danych/ kwalifikowany podpis elektroniczny, podpis osobisty lub podpis zaufany osoby/ osb upowa|nionej/upowa|nionych do reprezentowania Wykonawcy      PAGE 4/4 ~777&8(8&9(9::2;4;F<H<B=D===>>@@HAJAdgd6% dhgd6%$a$gd6%$a$gd6% $ a$gd6% $ a$gd6%== >">>>>>>>@@@@ @V@n@@BADAHAJATBVBZBBBBBCCVD\DD6EѷȲȤwlah6%56CJaJh6%5CJ\aJh j(h6%5CJ\h6%5CJ\ h]lh6% h*CJaJ h6%5hSZ!h6%>*CJ hSZ!h6%h6%5>*CJh6% h(h6%h(h6%CJaJh6%5>*CJaJh(h6%5>*CJaJ"JAVBXBZBBBB~CCZD\DD6EEEbFFlG&H(H*HI $ a$gd6%$a$gd6%dhgd6%gd6%dhgd6%gd6%$a$gd6% $ a$gd6%dgd6%6EEbFFFF$H&H*H6HHHI,I6IIIIII JpJrJJJJJJKKKKKKȽxmx_mVmxxh h6%0JjHh h6%Ujh h6%U h h6%h6%CJ0OJQJ^JaJ0 h3ph6%CJ0OJQJ^JaJ0hDh6%56 h9nh6%h9nh6%5>*CJaJh6%5>*CJaJh6%5>*CJOJQJaJ hSZ!h6%h*)h6%6 h h6%h6%h6%6>*CJOJQJaJ!IIIIIKKxLzLL"M$M&M(MNBNDNFNHNJNLNNNPNRN)$$d%d&d'dNOPQa$gd6%$a$gd6%KK.L0L2LrLtLvLzL|L~LLLL M"M&MNN@NBNDNVNXN\N^NbNdNhNjNnNpNrNtNvNxNzN|NNNǹ󬠗zmzh6%h6%0JCJaJ!jh6%h6%0JCJUaJh6p-jh6p-Uh6%5CJ aJ h h6%5CJ aJ h6%CJ h\ h6%h6%CJ0OJQJ^JaJ0 h3ph6%CJ0OJQJ^JaJ0 h h6%hNh6%0JjAh6%Uh6%jh6%U'RNTNVNZN\N`NbNfNhNlNnNpNrNtNvNxNzNNNNNNNNN$a$gd6%$a$gd6%NNNNNNNNNNNÿÿù h6%CJh6%h6p-h6%h6%CJaJh6%h6%0JCJaJ!jh6%h6%0JCJUaJh6%0JCJaJmHnHu ,1h. A!"#$% $$If!vh5##v#:V F t0    5#/  / 4 Fyt6p-$$If!vh5##v#:V F t0    5#/ /  4 Fyt6p-DyK https://ems.ms.goc.pl/krs/yK Nhttps://ems.ms.goc.pl/krs/yX;H,]ą'cDyK !https://prod.ceidg.gov.pl/CEIDG/yK Zhttps://prod.ceidg.gov.pl/CEIDG/yX;H,]ą'cD`D 6%NormalnyCJ_HaJmHsHtHL`L 6% NagBwek 4$<@&5CJ\aJ<`< 6% NagBwek 7 <@&JA@J Domy[lna czcionka akapituPi@P  Standardowy4 l4a ,k, Bez listy8U`8 6% HiperBcze >*B*phJP`J 6%Tekst podstawowy 2 dxX`X 6%NagBwek,NagBwek strony  p#b/!b 6%NagBwek strony Znak ZnakCJ_HaJmHsHtH@ `2@ 6% Stopka,stand  p#N/AN 6%stand Znak ZnakCJ_HaJmHsHtH@B`R@ 6%Tekst podstawowyx<ob< 6%umowa$a$CJOJQJaJJ`rJ 6% Tekst dymkaCJOJQJ^JaJtH R/R 6% Znak Znak1$CJOJQJ^J_HaJmHsHtH 0)`0 6% Numer stronyt`t 6%Tabela - Siatka7:V0`./01JKRDEFY}~RScd^_@ - . / : s t S`a* !"tumn=>bc !45tuv)TUe0 0 000 0 00000000000000000000000080000h0000000000000000000000 0 00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000ȑ00@0ȑ00@0ȑ00@0ȑ0000T@000@0ȑ00./01JKRDEFY}~RScd^_@ - . / : s t S`a* !"tumn=>c !45tuv)TUe@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@ 0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0:@0@0Q@0Q@0Qj@0Q@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@& 0Z@& 0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z@0Z  "$'=6EKNN)+-/^~7JAIRNN(*,.NIyXX'!jp  RT SXdi_ctz  { GOSZ|Or: !"#(egRSae vG6 `uy>YfJh ^`o(hH) ^`OJQJo(o pp^p`OJQJo( @ @ ^@ `OJQJo( ^`OJQJo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo( ^`OJQJo(o PP^P`OJQJo(h ^`hH)h^`OJPJQJ^JhH)h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.^`o()^`o() pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH. y>YG6 Bx6p-6% -/0@>Xdd aPP PP @PP"P4UnknownGz Times New Roman5Symbol3& z ArialA& Arial Narrow5& zaTahoma?5 z Courier New;Wingdings"122a4~~2qHX ?6%2ZAACZNIK NUMER 3 DO SIWZMarietta BadzioMarietta Badzio   Oh+'0 , L X dpxZACZNIK NUMER 3 DO SIWZMarietta BadzioNormalMarietta Badzio1Microsoft Office Word@F#@Ʊ^@ u%^՜.+,D՜.+,D hp|  PKM2~' ZACZNIK NUMER 3 DO SIWZ Tytu0 8@ _PID_HLINKSA  !https://prod.ceidg.gov.pl/CEIDG/ 'https://ems.ms.goc.pl/krs/  !"#$%&'()*+,-./02345678:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWYZ[\]^_abcdefgjRoot Entry Fp4'^lData 11Table9<<WordDocument.`SummaryInformation(XDocumentSummaryInformation8`CompObjz  F(Dokument programu Microsoft Office Word MSWordDocWord.Document.89q