ࡱ> ceb)`Xbjbj.l{{%%fff8LL .B(j6888888$E!h#\u\p666 :f<0 E$vE$E$(\\zX ff ZAACZNIK NUMER 3 DO SIWZ FORMULARZ OFERTY.  .........................................., dnia ............ / miejscowo[/ OFERTA na sukcesywne dostawy fabrycznie nowych cz[ci osprztu silnika CNG do autobusw Przedsibiorstwa Komunikacji Miejskiej sp. z o.o.  postpowanie o udzielenie zamwienia prowadzone w trybie przetargu nieograniczonego- znak: PKM/ZRS/N/25/23 Po zapoznaniu si ze Specyfikacj Istotnych Warunkw Zamwienia (w tym wzorem umowy), my ni|ej podpisani, reprezentujcy: ....................................................................................................................................................... [ firma/imi i nazwisko Wykonawcy]* ....................................................................................................................................................... [ siedziba i adres/miejsce zamieszkania i adres Wykonawcy]* numer telefonu........................................................................................................................... adres e-mail do korespondencji z Zamawiajcym w niniejszym postpowaniu & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . REGON*:....................................................NIP*....................................................................... * w przypadku Wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o udzielenie zamwienia nale|y poda w odniesieniu do wszystkich Wykonawcw I. OZWIADCZENIA: O[wiadczamy, |e: 1/ uzyskali[my konieczne informacje do przygotowania oferty, 2/ wy|ej wymieniony dokument (SIWZ) przyjmujemy bez zastrze|eD , 3/ jeste[my zwizani zBo|on ofert do dnia 15 listopada 2023 roku, 4/ zobowizujemy si do zawarcia umowy na warunkach okre[lonych we wzorze umowy (zaBcznik numer 2 do SIWZ), 6/ zobowizujemy si, w przypadku uznania naszej oferty za najkorzystniejsz , do podpisania umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiajcego, 7/ wypeBnili[my obowizki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO1) wobec osb fizycznych, od ktrych dane osobowe bezpo[rednio lub po[rednio pozyskali[my w celu ubiegania si o udzielenie zamwienia w niniejszym postpowaniu.* 1) rozporzdzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osb fizycznych w zwizku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepBywu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (oglne rozporzdzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1). * W przypadku gdy Wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych ni| bezpo[rednio jego dotyczcych lub zachodzi wyBczenie stosowania obowizku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO tre[ci o[wiadczenia Wykonawca nie skBada (usunicie tre[ci o[wiadczenia np. przez jego wykre[lenie). II. CENA: Zobowizujemy si do wykonania przedmiotu zamwienia za: GRUPA 1 CENA ( brutto) **- .......................................... (sBownie: .......................................................... .....................................................................................................................................................) GRUPA 2 CENA ( brutto) **- .......................................... (sBownie: .......................................................... .....................................................................................................................................................) **Cena musi obejmowa: a) warto[ przedmiotu zamwienia [w tym koszty: sukcesywnych dostaw przedmiotu zamwienia do miejsca dostawy wskazanego w 4 pkt.4.2 wzoru umowy (zaBcznik numer 2 do SIWZ)], b) podatek VAT. UWAGA: cena musi by zaokrglona do dwch miejsc po przecinku, czyli z dokBadno[ci do jednego grosza ( zgodnie z zasadami matematyki). III.NUMER RACHUNKU BANKOWEGO246XZ^`b L N 8 B \ $&jzƿ{tttltttdhgShE6hgShE5 hgShEh3hE5CJOJQJaJh3hE5h4LhE5hhE5hShE5 hhEh8hE5 hE5 hE6CJ hECJhEhE5CJaJhchE5CJaJhchECJaJ h`hEh`hE5%468\^ $$Ifa$gdikd$$IfF    ##    t0    44 Fayt $IfgdJXX^`b N }}}upugdE$a$gdE$a$gdE $ a$gdEgdEikd$$IfF    ##    t0    44 Fayt $&Vxz$ gdEgdEgdEgdEgdE$a$gdE$a$gdEVP TXVƷ~vk_kvkvkvVhECJH*aJhNhECJH*aJhNhECJaJhECJaJhhghECJhE56>*CJhEOJQJ hECJhK2hE5>*CJhE56>*CJaJhihE56>*CJaJhE56>*CJH*aJ hEH*hgShE5CJaJhgShEtH hgShEhE hK2hE8:< L R!""""#$$$$Z&&& $h^ha$gdEgdE $da$gdE dgdE$a$gdEV6^r"8:< L l n r !P!""""""d##$$$$%<%>%Z%ĶڪxoohJZhECJhkhE5CJ hE5CJhE5>*CJhE hi%hE hE5hi%hE5hhE5>*CJhhE5>*CJaJhE5>*CJaJhE56CJaJ hECJhECJaJh{fhECJaJh{fhECJH*aJ(Z%&H&X&Z&&&''(<<>>>????AAAABBCCC>DDDHDDD(E*EtEvEzE|Eƺ񯫤{{pi h(hEh(hECJaJh(hE5>*CJaJhE5>*CJaJhECJaJhi%hE5 hi%hEhEhE5>*CJUhMhE5>*CJ hE>*CJ hE6>*h&ouhECJh&ouhECJaJhChECJ hECJht\BhECJ&&'''<>>> >>>??@@AABCC>D@DBDzE$a$gdE $ a$gdE $ a$gdE$a$gdE gdEdgdE WYKONAWCY: Numer rachunku bankowego Wykonawcy, na ktry Zamawiajcy dokonywa bdzie ewentualnych pBatno[ci..................................................................................................................................................... IV. DANE OSOBY/OSB ODPOWIEDZIALNYCH ZA REALIZACJ PRZEDMIOTU EWENTUALNEJ UMOWY: imi i nazwisko / imiona lub nazwiska / - .................................................................................. stanowisko sBu|bowe /stanowiska sBu|bowe/- ............................................................................ dni pracy - ............................................................................................................................... godziny pracy - ........................................................................................................................ numer telefonu /numery telefonw/- ......................................................................................... adres poczty elektronicznej - & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & V. ADRES POCZTY ELEKTRONICZNEJ POD KTRY ZAMAWIAJCY BDZIE PRZESYAA ZAMWIENIA DOTYCZCE DOSTAW PRZEDMIOTU UMOWY (w przypadku wyboru oferty Wykonawcy): adres poczty elektronicznej.......................................................................................................... VI. ADRES POCZTY ELEKTRONICZNEJ POD KTRY ZAMAWIAJCY BDZIE PRZESYAA ZGAOSZENIA REKLAMACJI DOTYCZCE PRZEDMIOTU UMOWY (w przypadku wyboru oferty Wykonawcy): adres poczty elektronicznej.......................................................................................................... VII. DANE DOTYCZCE PODWYKONAWCW: Wykonawca, ktrego reprezentuj: GRUPA 1 [zaznaczy jedno wBa[ciwe z listy poni|ej] % nie zamierza powierzy wykonania zamwienia podwykonawcy/podwykonawcom % zamierza powierzy wykonanie podwykonawcy/podwykonawcom nastpujc/nastpujce cz[/cz[ci zamwienia: & & & & & & & & & & & & & & & & & & .......................................................................... (opisa) Firmy podwykonawcw (je|eli s znane): & & & & & & & & & & & & & & & & & & .......................................................................... GRUPA 2 [zaznaczy jedno wBa[ciwe z listy poni|ej] % nie zamierza powierzy wykonania zamwienia podwykonawcy/podwykonawcom % zamierza powierzy wykonanie podwykonawcy/podwykonawcom nastpujc/nastpujce cz[/cz[ci zamwienia: & & & & & & & & & & & & & & & & & & .......................................................................... (opisa) Firmy podwykonawcw (je|eli s znane): & & & & & & & & & & & & & & & & & & .......................................................................... VIII. INFORMACJE DOTYCZCE BEZPAATNYCH I OGLNODOSTPNYCH BAZ DANYCH: Informujemy, |e bezpBatna i oglnodostpna baza danych to : [zaznaczy jedno wBa[ciwe z listy poni|ej] % baza Krajowego Rejestru Sdowego dostpna na stronie internetowej  HYPERLINK "https://ems.ms.goc.pl/krs/" https://ems.ms.goc.pl/krs/; % baza Centralnej Ewidencji i Informacji o DziaBalno[ci Gospodarczej dostpna na stronie internetowej  HYPERLINK "https://prod.ceidg.gov.pl/CEIDG/" https://prod.ceidg.gov.pl/CEIDG/; % & & & & & & . / je|eli dotyczy wpisa nazw oraz adres internetowy innej bazy danych/ kwalifikowany podpis elektroniczny, podpis osobisty lub podpis zaufany osoby/ osb upowa|nionej/upowa|nionych do reprezentowania Wykonawcy*** ***- forma elektroniczna (tj. opatrzona kwalifikowanym podpisem elektronicznym) lub posta elektroniczna (tj. opatrzona podpisem zaufanym lub podpisem osobistym)      PAGE 4/4 zE|EFFGGHH&I(IjIzI|IIdJfJ>K@KK LLdhgdEgdE$a$gdE dgdE$a$gdE $ a$gdEdgdE dhgdE|EFFFFFFF~GGGGGHHH$I&I(IhIjIxIzI~IIIIۯۥŒ}vl[MhECJ0OJQJ^JaJ0 h3phECJ0OJQJ^JaJ0hDhE56 hE56hE5>*CJOJQJaJ"hm<hE5>*CJOJQJaJ h*CJaJ hE5hE h(hEh(hE5>*CJaJhE5>*CJaJhE5>*CJhMhE>*CJ hMhEIbJdJfJhJjJlJ:KKK LL4L6LXLMM(M,M.MMMMNNNNNNNNNOOõݱ|jcYõõݱhDhE56 hE56"hm<hE5>*CJOJQJaJhE5>*CJOJQJaJh*)hE6 h hEh~MhE56hE5CJOJQJaJhEhECJ0OJQJ^JaJ0 h3phECJ0OJQJ^JaJ0hE5CJ\"h~MhE5>*CJOJQJaJh~MhE5CJOJQJaJ"L^LMM*M,MMNNNNOOOPPPQQ0RRSS $ a$gdE dgdE$a$gdE$a$gdEgdEdhgdEdhgdEOOOOPPPP^QrQQQQ0RRRRRSS`SbSdSSSSSSS,TnTpTTTTUUUò{shs_shNhE0JjAhEUjhEUh hE0JjHh hEUjh hEU h hEhECJ0OJQJ^JaJ0 h3phECJ0OJQJ^JaJ0hDhE56 h9nhEh9nhE5>*CJaJhE5>*CJaJh*)hE6 h hEhE%SUU.UUUUUUVVVVJXNXPXTXVXZX\X`XbXdXfX)$$d%d&d'dNOPQa$gdE$a$gdEUUUU,U.UUUUUVVVVVVVWWFXHXJXLXPXRXVXXX\X^XbXdXfXhXjXlXnXpX|X~XXXXǻǻDzxixhE0JCJaJmHnHuhEhE0JCJaJ!jhEhE0JCJUaJhjhUh-h.3hE6CJaJhE6CJaJh hE5CJ aJ hE5CJ aJ hECJ h\ hEhECJ0OJQJ^JaJ0 h3phECJ0OJQJ^JaJ0hE)fXhXjXlXnXXXXXXXXX$a$gdE$a$gdE XXXXXXXXh-hEhhEhECJaJ,1h. A!"#$% $$If!vh5##v#:V F t0    5#/  / 4 Fyt$$If!vh5##v#:V F t0    5#/ /  4 FytDyK https://ems.ms.goc.pl/krs/yK Nhttps://ems.ms.goc.pl/krs/yX;H,]ą'cDyK !https://prod.ceidg.gov.pl/CEIDG/yK Zhttps://prod.ceidg.gov.pl/CEIDG/yX;H,]ą'cD`D ENormalnyCJ_HaJmHsHtHL`L E NagBwek 4$<@&5CJ\aJ<`< E NagBwek 7 <@&JA@J Domy[lna czcionka akapituPi@P  Standardowy4 l4a ,k@, Bez listy8U`8 E HiperBcze >*B*phJP`J ETekst podstawowy 2 dx@B`@ ETekst podstawowyx<o"< Eumowa$a$CJOJQJaJJ`2J E Tekst dymkaCJOJQJ^JaJtH RoAR E Znak Znak1$CJOJQJ^J_HaJmHsHtH LoQL E Znak Znak45CJ\_HaJmHsHtH8@b8 ENagBwek  p#4 @r4 EStopka  p#0)@0 E Numer stronyKl./01JKRYZ[n+gh<=efnoU\M N  & @ A B J def}-BC WXPQg !DEno23/  wxdeCQqrs%'(*+-.01347DEL0 0 000 0 00000000000000000000000080000h00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000ȑ0000ȑ0000ȑ0000ȑ0000 ʵ000 0 ʵ@000ȑ00  "$'Z%|EIOUXX./135^ &zELSfXX-024X7gKXX'! %%''((*+-.01ILR`hm'1 - Q !)23_q2U~3> " QS%%''((*+-.01ILRx%%''((*+-.01ACIL%%''((*+-.01ILE -/0xL@!$$p KPP P PPP"P$P&P<UnknownGz Times New Roman5Symbol3& z ArialA& Arial Narrow5& zaTahoma"1璹'璹'N7N7!42qHX ?E2ZAACZNIK NUMER 3 DO SIWZMarietta BadzioMarietta BadzioOh+'0 , L X dpxZACZNIK NUMER 3 DO SIWZMarietta BadzioNormalMarietta Badzio1Microsoft Office Word@@R@RN՜.+,D՜.+,D hp|  PKM7' ZACZNIK NUMER 3 DO SIWZ Tytu0 8@ _PID_HLINKSA  !https://prod.ceidg.gov.pl/CEIDG/ 'https://ems.ms.goc.pl/krs/  !"#$%&'()*+,-./012345689:;<=>@ABCDEFGHIJKLMNOPQSTUVWXY[\]^_`adRoot Entry FfData 71Table?E$WordDocument.lSummaryInformation(RDocumentSummaryInformation8ZCompObjz  F(Dokument programu Microsoft Office Word MSWordDocWord.Document.89q