ࡱ> ikh)`Xbjbj4j{{%JJJ8DLn- (F \ \ \ \ \ \ ,,,,,,,$n/h1,u\ \ \ \ \ ,\ \ (-###\ p\ \ ,#\ ,##V=+@,\  VWJ }+ ),d>-0n-+xn2"vn2,n2,(\ \ #\ \ \ \ \ ,,V#X\ \ \ n-\ \ \ \ d&$& ZAACZNIK NUMER 3 DO SIWZ FORMULARZ OFERTY.  .........................................., dnia ............ / miejscowo[/ OFERTA na sukcesywne dostawy olejw przekBadniowych do autobusw Przedsibiorstwa Komunikacji Miejskiej sp. z o.o. postpowanie o udzielenie zamwienia prowadzone w trybie przetargu nieograniczonego- znak: PKM/ZRS/N/20/22 Po zapoznaniu si ze Specyfikacj Istotnych Warunkw Zamwienia (w tym wzorem umowy), my ni|ej podpisani, reprezentujcy: ....................................................................................................................................................... [ firma/imi i nazwisko Wykonawcy]* ....................................................................................................................................................... [ siedziba i adres/miejsce zamieszkania i adres Wykonawcy]* numer telefonu........................................................................................................................... adres e-mail do korespondencji z Zamawiajcym w niniejszym postpowaniu & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . REGON*:....................................................NIP*....................................................................... * w przypadku Wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o udzielenie zamwienia nale|y poda w odniesieniu do wszystkich Wykonawcw I. OZWIADCZENIA: O[wiadczamy, |e: 1/ uzyskali[my konieczne informacje do przygotowania oferty, 2/ wy|ej wymieniony dokument (SIWZ) przyjmujemy bez zastrze|eD , 3/ jeste[my zwizani zBo|on ofert do dnia 30 wrze[nia 2022 roku, 4/ zobowizujemy si do zawarcia umowy zgodnej ze wzorem umowy stanowicym zaBcznik numer 2 do SIWZ, 5/ zobowizujemy si, w przypadku uznania naszej oferty za najkorzystniejsz , do podpisania umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiajcego, 6/ wypeBnili[my obowizki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO1) wobec osb fizycznych, od ktrych dane osobowe bezpo[rednio lub po[rednio pozyskali[my w celu ubiegania si o udzielenie zamwienia w niniejszym postpowaniu.* 1) rozporzdzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osb fizycznych w zwizku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepBywu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (oglne rozporzdzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1). * W przypadku gdy Wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych ni| bezpo[rednio jego dotyczcych lub zachodzi wyBczenie stosowania obowizku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO tre[ci o[wiadczenia Wykonawca nie skBada (usunicie tre[ci o[wiadczenia np. przez jego wykre[lenie). II. CENA: Zobowizujemy si do wykonania przedmiotu zamwienia za: GRUPA 1: CENA ( brutto) *- .......................................... (sBownie: ............................................................ .....................................................................................................................................................) GRUPA 2: CENA ( brutto) *- .......................................... (sBownie: ............................................................ .....................................................................................................................................................) *Cena musi obejmowa: warto[ przedmiotu zamwienia [w tym koszty: sukcesywnych dostaw przedmiotu zamwienia do miejsca dostawy wskazanego w 4 pkt.4.2 WZORU UMOWY (zaBcznik numer 2 do SIWZ)], podatek VAT. UWAGA: cena musi by zaokrglona do dwch miejsc po przecinku, czyli z dokBadno[ci do jednego grosza (zgodnie z zasadami matematyki). III.NUMER RACHUNKU BANKOWEGO WYKONAWCY: 246XZ^`b | 4 P Z \   LZtvprƿ̋̋̋̋{tttkhgShy7tH hK2hy7hgShy76hgShy75 hgShy7h3hy75CJOJQJaJh1hy75hQhy75h8hy75 hy75 hy76CJ hy7CJhy7hy75CJaJhchy75CJaJhchy7CJaJ h`hy7h`hy75%468\^ $$Ifa$gd'ikd$$IfF    ##    t0    44 Fayt' $Ifgd'4X~X^`b X Z \ P R }}}xpp$a$gdy7gdy7$a$gdy7 $ a$gdy7gdy7ikd$$IfF    ##    t0    44 Fayt' R tv prDNP2gdy7gdy7$a$gdy7gdy7gdy7gdy7$a$gdy7r4D6>LNPR.0248<xlxxxx`R`hp"hy76CJH*aJhp"hy76CJaJhNhy7CJH*aJhNhy7CJaJhy7CJaJhhghy7CJhy756>*CJhY xhy7CJhy7OJQJ hy7CJhK2hy75>*CJhy7hy756>*CJaJhihy756>*CJaJhy756>*CJH*aJ hy7H*hgShy75CJaJ24LNPf ""$"6"8"@#n$p$$%&L'N' $da$gdy7 $ & Fa$gdy7gdy7$a$gdy7 dgdy7$a$gdy72LNPRdf ""$"6"\"l$n$p$$$J%%%%%%&&L'N'䲨wnndwVwhY<-hy76>*CJaJhy7CJOJQJhGhy7CJhhy7CJhR hy7CJ hy75CJhy7 hy75 hi%hy7hi%hy75hi%hy75>*h%Ghy75>*CJaJhhy75>*CJaJhy75>*CJaJhy756CJaJ hy7CJhp"hy76CJaJhy76CJaJN'P''===>>??@@AABBC$D&D^E`ElFnFdgdy7 dhgdy7 $ a$gdy7 $ a$gdy7 gdy7$a$gdy7N'P'V''<=>>??@@hAAAAzBBBBCC$D(D,DvDD EEXEZE^E`EjFlFnFrFvFFFbGGGGGHHH؏𶨶 hy75hMhy7>*CJ hMhy7 h(hy7h(hy7CJaJh(hy75>*CJaJhy75>*CJaJhy7CJaJhi%hy75 hi%hy7hy7 hy7CJUhMhy75>*CJhy75>*CJ hy75>*/Numer rachunku bankowego Wykonawcy, na ktry Zamawiajcy dokonywa bdzie ewentualnych pBatno[ci..................................................................................................................................................... IV. DANE OSOBY/OSB ODPOWIEDZIALNYCH ZA REALIZACJ PRZEDMIOTU EWENTUALNEJ UMOWY: imi i nazwisko / imiona lub nazwiska / - .................................................................................. stanowisko sBu|bowe /stanowiska sBu|bowe/- ............................................................................ dni pracy - ............................................................................................................................... godziny pracy - ........................................................................................................................ numer telefonu /numery telefonw/- ......................................................................................... adres poczty elektronicznej - & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & V. ADRES POCZTY ELEKTRONICZNEJ POD KTRY ZAMAWIAJCY BDZIE PRZESYAA ZAMWIENIA DOTYCZCE DOSTAW PRZEDMIOTU UMOWY (w przypadku wyboru oferty Wykonawcy): adres poczty elektronicznej.......................................................................................................... VI. ADRES POCZTY ELEKTRONICZNEJ POD KTRY ZAMAWIAJCY BDZIE PRZESYAA ZGAOSZENIA REKLAMACJI DOTYCZCE PRZEDMIOTU UMOWY (w przypadku wyboru oferty Wykonawcy): adres poczty elektronicznej.......................................................................................................... VII. DANE DOTYCZCE PODWYKONAWCW: Wykonawca, ktrego reprezentuj: GRUPA 1 [zaznaczy jedno wBa[ciwe z listy poni|ej] % nie zamierza powierzy wykonania zamwienia podwykonawcy/podwykonawcom % zamierza powierzy wykonanie podwykonawcy/podwykonawcom nastpujc/nastpujce cz[/cz[ci zamwienia: & & & & & & & & & & & & & & & & & & .......................................................................... (opisa) Firmy podwykonawcw (je|eli s znane): & & & & & & & & & & & & & & & & & & .......................................................................... GRUPA 2 [zaznaczy jedno wBa[ciwe z listy poni|ej] % nie zamierza powierzy wykonania zamwienia podwykonawcy/podwykonawcom % zamierza powierzy wykonanie podwykonawcy/podwykonawcom nastpujc/nastpujce cz[/cz[ci zamwienia: & & & & & & & & & & & & & & & & & & .......................................................................... (opisa) Firmy podwykonawcw (je|eli s znane): & & & & & & & & & & & & & & & & & & .......................................................................... VIII. INFORMACJE DOTYCZCE BEZPAATNYCH I OGLNODOSTPNYCH BAZ DANYCH: Informujemy, |e bezpBatna i oglnodostpna baza danych to : [zaznaczy jedno wBa[ciwe z listy poni|ej] % baza Krajowego Rejestru Sdowego dostpna na stronie internetowej  HYPERLINK "https://ems.ms.goc.pl/krs/" https://ems.ms.goc.pl/krs/; % baza Centralnej Ewidencji i Informacji o DziaBalno[ci Gospodarczej dostpna na stronie internetowej  HYPERLINK "https://prod.ceidg.gov.pl/CEIDG/" https://prod.ceidg.gov.pl/CEIDG/; % & & & & & & . / je|eli dotyczy wpisa nazw oraz adres internetowy innej bazy danych/ kwalifikowany podpis elektroniczny, podpis osobisty lub podpis zaufany osoby/ osb upowa|nionej/upowa|nionych do reprezentowania Wykonawcy** **- forma elektroniczna (tj. opatrzona kwalifikowanym podpisem elektronicznym) lub posta elektroniczna (tj. opatrzona podpisem zaufanym lub podpisem osobistym)      PAGE 4/4 nFGGHH I INI^I`IIHJJJ"K$KKKKBLLLMdhgdy7 dgdy7dhgdy7gdy7$a$gdy7gdy7 $ a$gdy7dgdy7$a$gdy7H I ILINI\I^IbIIIIFJHJJJLJNJPJK K"KKKKLL˼|ja|TjJC h hy7h~Mhy756hy75CJOJQJaJhy75CJ\"h~Mhy75>*CJOJQJaJh~Mhy75CJOJQJaJhy7CJ0OJQJ^JaJ0 h3phy7CJ0OJQJ^JaJ0hDhy756 hy756hy75>*CJOJQJaJ"hm<hy75>*CJOJQJaJhy7 h*CJaJL*CJaJh~Mhy756hy75CJOJQJaJhy75CJ\"h~Mhy75>*CJOJQJaJh~Mhy75CJOJQJaJhy7CJ0OJQJ^JaJ0 h3phy7CJ0OJQJ^JaJ0hDhy756 hy756"hm<hy75>*CJOJQJaJhy75>*CJOJQJaJhy7 h hy7h*)hy76MMfMMMNNOOOOPPQQRjRSSTTUU $ a$gdy7dhgdy7 dgdy7dhgdy7gdy7$a$gdy7$a$gdy7PBQVQQQQRjRlRnRRRRDSFSHS|S~SSSSSTRTTTTTTTTTTTUUUUUU㬡㬂wngga hy7CJ h\ hy7hNhy70JjAhy7Ujhy7Uh hy70JjHh hy7Ujh hy7U h hy7hy7CJ0OJQJ^JaJ0 h3phy7CJ0OJQJ^JaJ0hDhy756 h9nhy7hy7hy75>*CJaJh9nhy75>*CJaJ&UUUUUVVVVV.X0X2X4X8X:X>X@XDXFXJXLX $d8a$gdy7gdy7)$$d%d&d'dNOPQa$gdy7$a$gdy7UUVVVVVVVVVWW.X4X6X:X*B*phJP`J y7Tekst podstawowy 2 dxX`X y7NagBwek,NagBwek strony  p#bo!b y7NagBwek strony Znak ZnakCJ_HaJmHsHtH@ `2@ y7 Stopka,stand  p#NoAN y7stand Znak ZnakCJ_HaJmHsHtH@B`R@ y7Tekst podstawowyx<ob< y7umowa$a$CJOJQJaJJ`rJ y7 Tekst dymkaCJOJQJ^JaJtH RoR y7 Znak Znak1$CJOJQJ^J_HaJmHsHtH 0)`0 y7 Numer stronyL/L y7 Znak Znak55CJ\_HaJmHsHtHj./01JKR,-.Aef:;89ABTe'(  j k z     78N*+01UVwabNOWX9:&'MNY4567 0 0 @0@0@0 @0 0000000000000000000000080090909h090B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B 0B 0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B0B00ȑ00@0ȑ00@0ȑ00@0ȑ0000<@000t@0ȑ00 ./01JKR,-.Aef:;89A00@0f 000000@c00000000000000000000000000000000000000000000000000000 00V  "$'rN'HLPUX./13^R 2N'nFMULXX-024~XIs)JXX'! RT;@`ra d o | m # Ot"4OB}PYNeB}RJ&vGy>YfJQZ$"h^`5o(.^`o() pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.^`o()^`o() pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.h^`B*OJQJo(phhHh^`OJQJ^Jo(hHohpp^p`OJQJo(hHh@ @ ^@ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohPP^P`OJQJo(hHy>YJ&QZj*2WordDocument4jSummaryInformation(XDocumentSummaryInformation8`CompObjz  F(Dokument programu Microsoft Office Word MSWordDocWord.Document.89q