ࡱ> ]_\g:bjbj^^4B< j< j     8<!,=MMMMMb4>44 9=;=;=;=;=;=;=p?&Bb;=94"4@b444;=MMt=7774LMM9=749=77;5<M@ 5(<%==0= <,B45*B5<5<8Bm<44744444;=;=^6*444=4444B444444444 c I:ZaB. nr 2 (ER/3121/20/2024) piecz wykonawcy Nazwa postpowania: budowa wewntrznych instalacji gazu i wykonanie instalacji centralnego ogrzewania w lokalach mieszkalnych zlokalizowanych przy ul. Jerozolimskiej 17 m 1, ul. Sulejowskiej 41 m 3, ul. Sosnowej 4 m 2, ul. Kwiatowej 27 m 13 w Piotrkowie Trybunalskim ...................................., & ..& & . 2024 r. miejsce dnia OZWIADCZENIE O SPEANIANIU WARUNKW ORAZ NIEPODLEGANIU WYKLUCZENIU O KTRYM MOWA W ART. 125 UST. 1 USTAWY Z DNIA 11 WRZEZNIA 2019R. PRAWO ZAMWIEC PUBLICZNYCH O[wiadczenie o speBnianiu warunkw O[wiadczam, |e Wykonawca speBnia warunki udziaBu w postpowaniu okre[lone w Rozdziale IV SWZ O[wiadczenie o niepodleganiu wykluczeniu O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu na podstawie: - art. 108 ust. 1 pkt 1-6 ustawy Prawo zamwieD publicznych; - art. 109 ust. 1 pkt 4,5,7 ustawy Prawo zamwieD publicznych O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia Zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. O[wiadczam, |e zachodz wobec mnie przesBanki wykluczenia z art.: & & & & . Prawo zamwieD publicznych (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 108 ust. 1 pkt 1, 2 i 5 ustawy Pzp oraz art. 109 pk. 4,5 i 7 ). W zwizku z ww. okoliczno[ci informuj, |e podjBem [rodki naprawcze przedstawiam w zBczeniu dowody na speBnienie Bcznie przesBanek okre[lonych w art. 110 pkt 2ustawy Prawo zamwieD publicznych: & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . (DOTYCZY / NIE DOTYCZY)* Informacja na temat podwykonawcw niebdcych podmiotami udostpniajcymi zasoby Informuj, |e podwykonawca niebdcy podmiotem udostpniajcym zasoby nie podlega wykluczeniu na podstawie: - art. 108 ust. 1 pkt 1-6 ustawy Prawo zamwieD publicznych; - art. 109 ust. 1 pkt 4,5,7 ustawy Prawo zamwieD publicznych O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia Zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. .....................................................&*,248:<`bd0 4 > @ H J L ~ ;wl^h &`CJOJQJ^JaJhwh0~OJQJ$h.5CJOJQJ\aJnHtH*h^Lh.5CJOJQJ\aJnHtHhwh0~0JOJQJh.0JOJQJ h.Vh0~h.Vh0~CJOJQJ^Jh.Vh#CJOJQJ^Jh0~CJOJQJ^J h &`0J hjA0J h.0J h0~0J8:<`bd snn` $L^La$gd0~gd.ckd$$If<d t064<aytjA $IfgdjA $IfgdjA$ ^a$gd0~  4 D   " B D F ±t^Rh#CJOJQJ^J*jh#CJOJQJU^JmHnHu"h*Qh0~5CJOJQJ\^Jh0~CJOJQJ^Jh.Vh0~CJOJQJ^Jh.Vh0~5CJOJQJ^J h.Vh0~0JCJOJQJ^J hNurh0~CJOJQJ^JaJh &`CJOJQJ^JaJ hs2h0~CJOJQJ^JaJh0~CJOJQJ^JaJ  D  D F  $a$gd0~ V^`Vgd &`V^`Vgd4gd#$a$gd0~ $a$gd0~ $a$gd0~gd0~gd0~gd0~$ ^a$gd0~$^`a$gd0~:~hu__uH-h#h#B*CJKHOJPJQJ^Jph*h#6B*CJKHOJPJQJ^Jph0h#h#6B*CJKHOJPJQJ^Jph0h#h#5B*CJKHOJPJQJ^Jphjh#UmHnHuh#CJOJQJ^Jh.Vh0~CJOJQJ^J h &`h0~CJOJQJ^JaJh'ACJOJQJ^JaJ h'A5CJOJQJ\^JaJ6 "$VXRV^`Vgd4 $a$gd0~ $a$gd0~ $a$gd0~$ & Fda$gd#$d^`a$gd#$d]^`a$gd#46 "$VXȱubQCQC2 h0h0~CJOJQJ^JaJh0~0JCJOJQJ^J h.Vh0~0JCJOJQJ^J$h0h0~0JCJOJQJ^JaJ#h. Ih0~0J>*CJOJQJ^Jh#0J>*CJOJQJ^J4h#h &`0J5B*CJKHOJPJQJ^Jph-h#h#B*CJKHOJPJQJ^Jph0h#h#5B*CJKHOJPJQJ^Jph<jh#h#5B*CJH*KHOJPJQJU^Jph PR2,4,z,|,,,,,,---嘊|jWF h.Vh0~0JCJOJQJ^J$h0h0~0JCJOJQJ^JaJ#h. Ih0~0J>*CJOJQJ^Jh0~0JCJOJQJ^Jh0~CJOJQJ^JaJ hNurh0~CJOJQJ^JaJUh0~CJOJQJ^Jh.Vh'ACJOJQJ^Jh'ACJOJQJ^JaJ h'A5CJOJQJ\^JaJh.Vh0~CJOJQJ^Jh#CJOJQJ^JR4,|,,,----T//V00L133V^`Vgd4$a$gd0~$a$gd0~ $da$gd0~$ d^ `a$gd0~gd0~ $a$gd0~ V^`Vgd'A......................... podpis i piecz osoby uprawnionej do skBadania o[wiadczeD woli w imieniu Wykonawcy (DOTYCZY / NIE DOTYCZY)* Informacja na temat podmiotw, na ktrych zasoby Wykonawca si powoBuje O[wiadczenie o speBnianiu warunkw O[wiadczam, |e w zakresie w jakim udostpniam zasoby, speBniam warunki udziaBu w postpowaniu okre[lone w Rozdziale IV ust ........ pkt & . SWZ. (NALE{Y WSKAZA KONKRETNY PUNKT SWZ) O[wiadczenie o niepodleganiu wykluczeniu Informuj, |e jako podmiot udostpniajcy zasoby nie podlegam wykluczeniu na podstawie: - art. 108 ust. 1 pkt 1-6 ustawy Prawo zamwieD publicznych; - art. 109 ust. 1 pkt 4,5,7 ustawy Prawo zamwieD publicznych O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia Zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. .............................................................................. podpis i piecz osoby uprawnionej do skBadania o[wiadczeD woli w imieniu podmiotu trzeciego *NIEPOTRZEBNE SKREZLI Jestem pouczony i [wiadomy odpowiedzialno[ci karnej za skBadanie faBszywych o[wiadczeD, wynikajcej z art. 297 1 Kodeksu karnego.  Wykonawca nie podlega wykluczeniu w okoliczno[ciach okre[lonych w art. 108 ust. 1 pkt 1, 2 i 5 oraz w art. 109 ust. 1 pkt 4,5 i 7 je|eli udowodni zamawiajcemu, |e speBniB Bcznie przesBanki okre[lone w art. 110 pkt 2. W zaBczeniu wykonawca mo|e przedstawi zamawiajcemu dowody na speBnienie tych przesBanek. Zmawiajcy oceni czy podjte przez wykonawc czynno[ci, o ktrych mowa w ust. 2, s wystarczajce do wykazania jego rzetelno[ci, uwzgldniajc wag i szczeglne okoliczno[ci czynu wykonawcy. Je|eli podjte przez wykonawc czynno[ci, o ktrych mowa w ust. 2, nie s wystarczajce do wykazania jego rzetelno[ci, zamawiajcy wyklucza wykonawc.     ----...... /R/T///V0|00001L133$3@3334464:4t4v4|44ϵϤψwiiwXX h. Ih0~CJOJQJ^JaJh0~CJOJQJ^JaJ hNurh0~CJOJQJ^JaJh#CJOJQJ^JaJh'ACJOJQJ^JaJ h'A5CJOJQJ\^JaJhJOh0~5OJQJ^Jh0~CJOJQJ^Jh.Vh0~CJOJQJ^J h.Vh0~0JCJOJQJ^J hIh0~CJOJQJ^JaJ"364t444V55:::::::::::: dgd#rd^`rgd#d7$8$H$gdW $da$gdW$a$gd0~$ ^ `a$gd0~$ d^ `a$gd#4444T5V55559::::::::::::::::Ӽh]ZGjh]ZGUhh#jh#0JUhWhWCJOJQJ^J,hWhWCJOJPJQJ^JaJnH tH hWCJOJQJ^JaJh,SCJOJQJ^JaJ hNurh0~CJOJQJ^JaJ21+:p#. A!"#$% $$If!vh#v:V < t06,5/ 4<ytjAx666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666 OJPJQJ_HmHnHsHtH^`^ 0~Normalny d(CJOJPJQJ^J_HaJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy LoL 0~pdT(CJOJPJQJ^J_HaJmHsHtH`o` 0~center$da$(CJOJPJQJ^J_HaJmHsHtHfof 0~ tableCenter$da$(CJOJPJQJ^J_HaJmHsHtH^o"^ 0~right$da$(CJOJPJQJ^J_HaJmHsHtH$o1$ 0~bold5P`BP 0~ Bez odstpwCJPJ_HaJmHsHtH 4W Q4 'A` Pogrubienie5\o#footnote description$d^a$86B*CJKHOJPJQJ^J_HaJmHphsHtHr/qr #footnote description Char(6B*CJKHOJPJQJ^JaJphVoV# footnote mark#6B*CJH*OJPJQJ^JphPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] ww3B  -4:   R3:L# @x(    2p  H||"Group 79160"ù?PK!8[Content_Types].xmlAN0EH%N@%邴K@`dOdlyLhoDX3'AL:*/@X*eRp208J妾)G,R}Q)=HiҺ0BL):T뢸WQDY;d]6O&8* VCLj"󃒝 yJ.;[wIC_ :{IOA !>Ø4 p;fɑ3׶Vc.ӵn(&poPK!8! _rels/.relsj0 }qN/k؊c[F232zQLZ%R6zPT]( LJ[ۑ̱j,Z˫fLV:*f"N.]m@= 7LuP[i?T;GI4Ew=}3b9`5YCƵkρؖ9#ۄo~e?zrPK!'Ndrs/e2oDoc.xmlTn0 ;/ve݌$=,k/Vl D%N~];?"A("?~vo4U6VZv{=cvVvӲ,]t-C'ޯ.F_9N3#nCׁ,oyB0["mUEZiK^N0Q,>:6WkL8QBRͼ>\ڪoB{nş}! o ڥ\M0Q=Av *b <*r1@*:-z^>>{$q/ V0T-7YndCLP"1\y%#7ā(nގb@njcL"bSvɑ](yȢX,EFOE[Y.TҶrZY.ɘLJqh /ꐉ]OIb:KPK-!8[Content_Types].xmlPK-!8! /_rels/.relsPK-!'N.drs/e2oDoc.xmlPK-!drs/downrev.xmlPK`   D@AB2CpDE>FQRUVW1E222p2pp @`2pShape 101753"@PK![Content_Types].xml|N0 HC+jS8 @:Q۸ ??\o<7p]V޷O(I'6E=, ){Ō4>I)q7UuDހǏ)}nL"Mᴸ&g0eSA)΄2';2 WYu7{ɯΒzŘqFrj9K*(]mOlPK!Z,[ _rels/.relslj0 ``t_Pƈ[>,dgzjǎ?I'f#®Pb-\/Ƿ0Z]nLnp__3.iJV KQBiDžrL,Vʌ/7р4`ANar+m;E/'3U Aںv83/PK![drs/downrev.xmlDOKk@)Rt`*Pmlw {rݛZt|iYh ά.9Wp:~ f |@X[&az|XbB.b!4>+Ƞچ8rW ].{ 7'ɫ4Xrl(MAYuh]ho۹?n>Xm"PO'~߉7PK-![Content_Types].xmlPK-!Z,[ _rels/.relsPK-![drs/downrev.xmlPK2p u 2p  H||"Group 79160c"ù?PK!8[Content_Types].xmlAN0EH%N@%邴K@`dOdlyLhoDX3'AL:*/@X*eRp208J妾)G,R}Q)=HiҺ0BL):T뢸WQDY;d]6O&8* VCLj"󃒝 yJ.;[wIC_ :{IOA !>Ø4 p;fɑ3׶Vc.ӵn(&poPK!8! _rels/.relsj0 }qN/k؊c[F232zQLZ%R6zPT]( LJ[ۑ̱j,Z˫fLV:*f"N.]m@= 7LuP[i?T;GI4Ew=}3b9`5YCƵkρؖ9#ۄo~e?zrPK!'Ndrs/e2oDoc.xmlTn0 ;/ve݌$=,k/Vl D%N~];?"A("?~vo4U6VZv{=cvVvӲ,]t-C'ޯ.F_9N3#nCׁ,oyB0["mUEZiK^N0Q,>:6WkL8QBRͼ>\ڪoB{nş}! o ڥ\M0Q=Av *b <*r1@*:-z^>>{$q/ V0T-7YndCLP"1\y%#7ā(nގb@njcL"bSvɑ](yȢX,EFOE[Y.TҶrZY.ɘLJqh /ꐉ]OIb:KPK-!8[Content_Types].xmlPK-!8! /_rels/.relsPK-!'N.drs/e2oDoc.xmlPK-!drs/downrev.xmlPK`   D@AB2CpDE>FQRUVW1E222p2pp @`2pShape 101753"@PK![Content_Types].xml|N0 HC+jS8 @:Q۸ ??\o<7p]V޷O(I'6E=, ){Ō4>I)q7UuDހǏ)}nL"Mᴸ&g0eSA)΄2';2 WYu7{ɯΒzŘqFrj9K*(]mOlPK!Z,[ _rels/.relslj0 ``t_Pƈ[>,dgzjǎ?I'f#®Pb-\/Ƿ0Z]nLnp__3.iJV KQBiDžrL,Vʌ/7р4`ANar+m;E/'3U Aںv83/PK![drs/downrev.xmlDOKk@)Rt`*Pmlw {rݛZt|iYh ά.9Wp:~ f |@X[&az|XbB.b!4>+Ƞچ8rW ].{ 7'ɫ4Xrl(MAYuh]ho۹?n>Xm"PO'~߉7PK-![Content_Types].xmlPK-!Z,[ _rels/.relsPK-![drs/downrev.xmlPK2pB S  ?bw TT TT _Hlk169069559 _Hlk164933348Fx&xCE iklnoqrtx12 x12F@qr}}~~  ap p Q hx12F@qr}}~~  ap p Q hxC2Q-^-567>*B*CJH*OJPJQJS*^JaJphq rwh.Q^567>*B*CJH*OJPJQJS*^JaJphq rwhQ ^ 567>*B*CJH*OJPJQJS*^JaJphq rwhQ ^ 567>*B*CJH*OJPJQJS*^JaJphq rwhQm^m567>*B*CJH*OJPJQJS*^JaJphq rwhQ=^=567>*B*CJH*OJPJQJS*^JaJphq rwhQ ^ 567>*B*CJH*OJPJQJS*^JaJphq rwhQ^567>*B*CJH*OJPJQJS*^JaJphq rwhQ^567>*B*CJH*OJPJQJS*^JaJphq rwhChJ^hR',yULTKBj Bz5xx?($.$% .!-g$%4+/`05v>'AjA]ZGOR,SO7Z &`ov0~5X_o14[ wa1"\wWQ#TcjSb: @4 w88 88,UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ CalibriA. Arial NarrowC.,.{$ Calibri LightA$BCambria Math"qsgGG! X!0 `OQ@P  $P2!xxfxb Adam AuczyDskiAdam AuczyDski Oh+'0  < H T `lt|Adam uczyskiNormalAdam uczyski31Microsoft Office Word@,@@+'1@r  ՜.+,0 hp|     Tytu  !#$%&'()+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKMNOPQRSUVWXYZ[^Root Entry FU`Data "1Table*BWordDocument4BSummaryInformation(LDocumentSummaryInformation8TCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q