ࡱ> 130bjbj."||aiiiii}}}}}$y+n9iii=... ii.... \~l.S0...iB..+ /:ZaBcznik nr 4 do umowy Formularz dla celw uzyskania informacji z Rejestru Sprawcw Przestpstw na Tle Seksualnym (WypeBnia osoba ubiegajca si o zatrudnienie lub dopuszczenie do dziaBalno[ci zwizanej z wychowaniem, edukacj, wypoczynkiem, leczeniem maBoletnich lub opiek nad nimi) W zwizku z planowanym zatrudnieniem na stanowisku / zawarciem umowy* na: .................................................................................................................................................................................................................................................................................................. udostpniam swoje dane osobowe celem weryfikacji w Rejestrze Sprawcw na Tle Seksualnym  Rejestrze z dostpem ograniczonym. Podstawa prawna: art. 21 ust. 1 ustawy z dnia 13 maja 2016 r. (Dz. U. z 2018 r. poz. 405 ze zm.) o przeciwdziaBaniu zagro|eniom przestpczo[ci na tle seksualnym. * niepotrzebne skre[li 1. PESEL ................................................................................................................................... 2. Pierwsze imi ........................................................................................................................ 3. Nazwisko .....................02< > B \^`*, DFȺᬤȊxxvxxxxhhȬ]hB>*CJ^JaJhBB*OJQJ^Jph# U#hBB*CJOJQJ^JaJph# hBCJaJ#hBB*CJOJQJ^JaJph# hBCJaJhBCJOJQJ^JaJhBCJOJQJ^JaJhB)hB5B*CJOJQJ\^JaJphhBOJQJ^J hB5hB5CJOJQJ^JaJ$02> @ B  ^`,.0 $`a$gdB $dha$gdB$a$gdB$a$gdB$a$gdB$ ^ `a$gdB........................................................................................................... 4. Nazwisko rodowe .................................................................................................................. 5. Imi ojca ................................................................................................................................ 6. Imi matki .............................................................................................................................. 7. Data urodzenia ...................................................................................................................... O[wiadczam, |e powy|sze dane s prawdziwe. ............................. ............................. ............................. (miejscowo[) (data) (podpis) 0FgdB$ ]^ `a$gdB$a$gdB$a$gdB h,~hBhB5^JaJ,1h. A!"#$% j 666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ OJPJQJ_HmHnHsHtHT`T BNormalny*$$CJOJPJQJ^J_HmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy ^o^ BStandard*$8$,CJKHOJPJQJ^J_HaJmHsHtHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VFMG.|H" rxx5aKFXKS1,G-TNz b1UB8;^e9nNӨZ=dwqŷ7͠iލ.éIB'º;z~ݡOCQJ ˦96M .*!ޞovngUVo UYC<7^S*C0ױDzRA#8ꍉU47U6K|Ptu̹'Yv@~ !E1 ۰Nh4Of**byp/36Ĵ^NhwQV5nhϿ~Tڲ7ac$bL.Xܢ5w97[ Cֳ6|O(c5c4-h܇EMnUD !~`ϘJ0A?My71e1ۭ.Ѣ-4RUn{uSLɟ)nL \BuB7Ji\Cbw@m/k_֜aΒjFHP؏T,مdf|,Yd̬#r@PU(T7$ow<缂Frz:Y'[`߇@ST滪7_ǬFQ Zyٿ ڎ`rPh1,QWIDANT~AoE)C3`]dm2iVֵ褽Vl a" 0 8@0(  B S  ?cgRSbx0P'Cc`cu7ug7 p[ch 7"/s/5AvB]MN}NUCe,~vv3CB-Cl@Rac@````4a UnknownG.Cx Times New Roman5Symbol3. .Cx Arial7.@Calibri?= .Cx Courier NewO.  k9Lucida Sans Unicode5. .[`)TahomaACambria Math"992/2/20]]KHX  $PB2!xx Bernadeta DziackoBernadeta DziackoOh+'04 px  $,Bernadeta Dziacko Normal.dotmBernadeta Dziacko2Microsoft Office Word@@}l@}l2/՜.+,0 hp|  ]  Tytu !"#$%&')*+,-./2Root Entry F \~l41TableWordDocument."SummaryInformation( DocumentSummaryInformation8(CompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q