ࡱ> IKHo(bjbj[i[i889\9\0 @ *****>>>8vL,>1f]0_0_0_0_0_0_0$t2*50E*0**0EEEv**]0E]0EEq+%-0Xmi,I0001,5i5(%-5*%-$E00o15 R :ZaBcznik nr 4 do SWZ NE/EZP  III/5/2023 M.P.K. SpBka z o. o. we WBocBawku Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) O[wiadczenie wykonawcy skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. Prawo zamwieD publicznych (Dz.U.2023, poz.1605) DOTYCZCE SPEANIANIA WARUNKW UDZIAAU W POSTPOWANIU Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.  Zwiadczenie usBug utrzymania porzdku i czysto[ci w pomieszczeniach biurowych i magazynowych, w taborze autobusowym, stacji obsBugi pojazdw, dyspozytorni, stacji paliw, a tak|e punktw socjalnych zlokalizowanych przy ul. Wiejskiej oraz ul.Ostrowskiej nale|cych do Miejskiego Przedsibiorstwa Komunikacyjnego Sp. z o.o. we WBocBawku  o[wiadczam, co nastpuje: INFORMACJA DOTYCZCA WYKONAWCY: O[wiadczam, |e speBniam warunki udziaBu w postpowaniu okre[lone przez zamawiajcego wRozdziale VII Specyfikacji Warunkw Zamwienia. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & .& & &,DR  P f Ŵ~l[J8#h)h6y6CJOJQJ^JaJ h-h?CJOJQJ^JaJ h-h6yCJOJQJ^JaJ#ha-&hq>*CJOJQJ^JaJ#ha-&h6y>*CJOJQJ^JaJ#h)h< 6CJOJQJ^JaJ#h)hq6CJOJQJ^JaJ h-hqCJOJQJ^JaJ#h2:h?5CJOJQJ^JaJ#h2:h2:5CJOJQJ^JaJhEluhRThuh2: h2:h2:,T f < > @ p  f $dhxa$gda-& $dha$gda-& $dhxa$gda-&gd? A]Agd6y dgdBA]Agd6y Bd]BgdBgd2: $da$gd2: 8 < > @ n p r  ͼxfWfH9H9*ha-&5CJOJQJ^JaJh B@5CJOJQJ^JaJhVFl5CJOJQJ^JaJhRT5CJOJQJ^JaJ#h-hO5CJOJQJ^JaJ#h-h?5CJOJQJ^JaJ#h-htR5CJOJQJ^JaJha-&ha-&5>*OJQJ^Jha-&h?5>*OJQJ^J h-hy@CJOJQJ^JaJhOHCJOJQJ^JaJ#h)h6y6CJOJQJ^JaJ#h)h Z6CJOJQJ^JaJ  8 < b d f $ ̽pbQC2 h-hCJOJQJ^JaJh~CJOJQJ^JaJ h-hTHLCJOJQJ^JaJh4oCJOJQJ^JaJ&ha-&hO5>*CJOJQJ^JaJ h{5>*CJOJQJ^JaJ&ha-&hV5>*CJOJQJ^JaJ&ha-&h415>*CJOJQJ^JaJhRT5CJOJQJ^JaJh T5CJOJQJ^JaJ#h-h?5CJOJQJ^JaJ#h-hO5CJOJQJ^JaJ VXZ  \ $dha$gd $dha$gd\ $dha$gd\ $dha$gd$dh-DM a$gd>:|$dh`a$gd W$dh`a$gd$ $a$gdTHL$ P Z ",68:RTVXZͼͫugVD5h5CJOJQJ^JaJ#hh-L5CJOJQJ^JaJ h-h@: CJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJ&h$h 5CJOJQJ\^JaJ h-hCJOJQJ^JaJ h-h ZCJOJQJ^JaJ h-hVCJOJQJ^JaJ h$5CJOJQJ\^JaJ&h$h$5CJOJQJ\^JaJhh!CJOJQJ^JaJ h-h6yCJOJQJ^JaJHjl  : \ νq_MqKq=qhCJOJQJ^JaJU#hn h\6CJOJQJ^JaJ#hn h\6CJOJQJ^JaJ h>h\CJOJQJ^JaJ h\h\CJOJQJ^JaJh\CJOJQJ^JaJhRTCJOJQJ^JaJhFHCJOJQJ^JaJ h-h41CJOJQJ^JaJ h-h#OCJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJ#hhBQ%5CJOJQJ^JaJ. r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis uprawnionego przedstawiciela Wykonawcy) INFORMACJA W ZWIZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTW: O[wiadczam, |e w celu wykazania speBniania warunkw udziaBu w postpowaniu, okre[lonych przez zamawiajcego w Rozdziale VII Specyfikacji Warunkw Zamwienia, polegam na zasobach nastpujcego/ych podmiotu/w: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ............................................................. ..& & & & & & & & & & & & & , w nastpujcym zakresie: & & & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (wskaza podmiot i okre[li odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & .& & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & .& & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis)     NE/EZP  III/5/2023  PAGE \* MERGEFORMAT 2 \ !>!@!D!"|"~""̾ykZI;)I#hVwh6CJOJQJ^JaJhFHCJOJQJ^JaJ h-h"CJOJQJ^JaJ h_h-LCJOJQJ^JaJh_CJOJQJ^JaJ#h_h"5CJOJQJ^JaJ#h_h-L5CJOJQJ^JaJ#hH~Mhay6CJOJQJ^JaJhH~M6CJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJ#h-h=<6CJOJQJ^JaJh6CJOJQJ^JaJ#hh6CJOJQJ^JaJ D!"#$$$$T%V%%%% $dha$gd8r;$ dh^ `a$gd F $dha$gd F $dha$gd $dha$gdFH$dh-DM a$gd>:|$ dh^ `a$gdH~M"""""#######$$2$^$f$h$$$$$$$ӦŷӘӷteWIh FCJOJQJ^JaJhN;CJOJQJ^JaJh Vr6CJOJQJ^JaJ#hVwh Z6CJOJQJ^JaJ#hVwh"6CJOJQJ^JaJhp ;CJOJQJ^JaJ h-h{,CJOJQJ^JaJhVwCJOJQJ^JaJhFHCJOJQJ^JaJ h-h"CJOJQJ^JaJh%uCJOJQJ^JaJh1CJOJQJ^JaJ$%.%0%%%%%%%%&&'''ݽyhZhL; h>h+NCJOJQJ^JaJh+NCJOJQJ^JaJh+NCJOJQJ^JaJ h-h=?CJOJQJ^JaJ h-hCJOJQJ^JaJ#h:hCc5CJOJQJ^JaJ#hn hv6CJOJQJ^JaJh@O6CJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJ#hn h F6CJOJQJ^JaJ#hn h F6CJOJQJ^JaJ h>h FCJOJQJ^JaJ%%%%%''((L(^(`(d(f(j(l(p( dgd#8 $dha$gdo$ dh^ `a$gd+N $dha$gd+N $dha$gd=?$dh-DM a$gd>:|$ dh^ `a$gd^'''L(^(`(b(f(h(l(n(r(t(x(((((((((((((((|t|tk]Y|hFHjh)KUmHnHuh TmHnHujh)KUh)KhEluCJPJaJnHtHhRTCJPJaJnHtH h2:h2:CJPJaJnHtHhRjhRU h-hOHCJOJQJ^JaJ h>h+NCJOJQJ^JaJ#hn h+N6CJOJQJ^JaJ#hn h+N6CJOJQJ^JaJp(r(v(x(((((((( $dha$gdo$a$ p#dgd2: dgd#8 61h:p\BP. A!"#S$%  !s666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ OJPJQJ_HmHnHsHtHN`N WQNormalny dCJ_HaJmHsHtH JA J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy @@  Akapit z list ^m$^+^ #80Tekst przypisu koDcowego dCJaJZ/Z #80Tekst przypisu koDcowego ZnakCJaJT* !T #80OdwoBanie przypisu koDcowegoH*Z2Z #80Tekst przypisu dolnego dCJaJV/AV #80Tekst przypisu dolnego ZnakCJaJP& QP #80OdwoBanie przypisu dolnegoH*BbB Ei0NagBwekdp#2q2 Ei0 NagBwek Znak> @> Ei0Stopkadp#.. Ei0 Stopka ZnakN' N tR0OdwoBanie do komentarzaCJaJJJ tR0Tekst komentarzadCJaJJ/J tR0Tekst komentarza ZnakCJaJBjB tR0Temat komentarza5\P/P tR0Temat komentarza Znak5CJ\aJPP tR0 Tekst dymka dCJOJQJ^JaJL/L tR0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>mSz%[M5,cܫ{]r/N8aq-_*GlLi˽5Lj?D#}̷P m|È_b3oDHdZ'FX)jub=& ,΍ɄGaXp90@N3}eN3J/-nl5 m_~  |@ xyJxJ |zu@!%תr9d~9_"SLX,(eIpO #3/@X*/~/[!0wc&`a*&s|0DDhSb$g@__ ,6#x;a2Z=h%(\sia}dn"td;@|JKl.4) G1!F\(aMs8D!VF;$,l!Fln;Fm# wCL0^Es"!]$B")16 WK5{"2 61eA ; qc?Pgc"CP|jo@l5ʪ[ D2O,Q geUU Q;k2~n].n^Kw/+[tǮY t rР}Ou. i0  D3]d3Sݿx:8}x-j!xCZ}@WlyI@ھ m2DBARO4 w¢iaѐ`ʁ}W=0#xBeT/.3}Z0 IJVnJ.O.-7ȴAB+7jeZ2ApEt /F"Io(,ᢋx\N8q(Z\~+ Q K rA$vmDF: jWe~~dsH ;tDPb~,8&^h ̅lUk)]tYy WRQh߲5C@d`*T]#pj=HFNU4TEvM3,Z,5V>um.nmw x?K}Q[MfP7eXjv6jϠ&MBSZanjah^HC»9\!ړ=prTPjWJ߮ھ_-r۩<"¨2}x#Eٱ8/.XTd갥r8IcX@xPK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!.Etheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] q 8 !!???B  $ \ "$'(  %p(( !9;B!L# @0(  B S  ?,1)2be0 2 3 5 6 8 9 ; < o r $')2.]++/ 0 E G I J M O Q l r "#$()2.]++r x Er;Az|yA1c:Bf?fSS  Sl,ejl^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`5o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`)^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`5o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.fSSxc:B,e Sz|yA EfT9\n=< % T   o s 7M'QKEEi~@: h!7$BQ%l%a-&"( ){,HI,d.4191 23sp3 555B6#82:p ;L!;8r;d;<L? B@LC6D FQFaG}nGn/HFHOHHITHLH~M O#O@OPQPtRAV Z9\#]j^Ccsi:jRjikVFl4o2=oq"r Vr2et%uElulu@xQx6yay{'I{X{>:|a[}i/~O Z ?b)WH. Wm?fN;9vN& TW@5%&l7PI\Vwc$~_f--LWQv.GRuVo)KR_y@RT^iB f< 9nk?}M QBSJ .=?9MXm ,EF1,Sn|pj>"B U@DV1<4|| tB+Me9N]+N0 2 @1111@q   UnknownG.Cx Times New Roman5Symbol3. *Cx Arial7.@Calibri5. .[`)TahomaA$BCambria Math"qDZgbgPP!S4, , KqHP  $P?2!xx ZaBcznik nr 4 do SIWZMarta Krygier MPKMPK1(       Oh+'0  8 D P \hpxZacznik nr 4 do SIWZMarta Krygier MPKNormalMPK15Microsoft Office Word@@Z!PG@ @JTP՜.+,0 hp|  ,  Zacznik nr 4 do SIWZ Tytu  !"#$%&'()*+,-./012345679:;<=>?ABCDEFGJRoot Entry FUYmL1Table5WordDocument88SummaryInformation(8DocumentSummaryInformation8@CompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q