ࡱ> NPM_&bjbj 4>hcihci --}}}8,dI$tYYYYY#######$%s(T#!}"#--YYo$b b b v-8Y}Y#b #b b "e(#Y `"#$0I$",(|((#(}(#b ## XI$(c : ZaBcznik nr 5 do SWZ dot. postpowania pn. :  Poprawa efektywno[ci energetycznej budynkw stanowicych wBasno[ Gminy Wieliczki prowadzonego przez Gmin Wieliczki WYKAZ ROBT BUDOWLANYCH wykonanych nie wcze[niej ni| w okresie ostatnich 5 lat a je|eli okres prowadzenia dziaBalno[ci jest krtszy w tym okresie, wraz z podaniem ich rodzaju, warto[ci, daty i miejsca wykonania oraz podmiotw, na rzecz ktrych roboty te zostaBy wykonane oraz z zaBczeniem dowodw okre[lajcych, czy te roboty budowlane zostaBy wykonane nale|ycie, przy czym dowodami, o ktrych mowa, s referencje bdz inne dokumenty sporzdzone przed podmiot, na rzecz ktrego roboty budowlane zostaBy wykonane, a je|eli wykonawca z przyczyn niezale|nych od niego nie jest wstanie uzyska tych dowodw  inne odpowiednio dokumenty. Lp.Rodzaj robt budowlanych, charakterystyka z uwzgldnieniem zapisw rozdziaBu VIII swzWarto[ brutto- w tym warto[, za ktr byB odpowiedzialny wykonawca (je|eli dotyczy) z uwzgldnieniem zapisw rozdziaBu VIII swzNazwa i adres wykonawcy, ktry je zrealizowaB w przypadku, gdy Wykonawca skBadajcy ofert polega na wiedzy i do[wiadczeniu innego podmiotu  dane tego podmiotuDaty wykonania: rozpoczcie, zakoDczenie (dd/mm/rok)Miejsce wykonaniaPodmiot (naBDtv   ` b d f j n p DFZ\Ǻzk``X`X``K``h ^h.#@OJQJh.#OJQJh ^h.#OJQJh4h.#CJOJQJaJh4h.#5OJQJhrp@OJQJh=m@OJQJh=mh=m5@OJQJ\h=mhrp5@OJQJ\hUhrp@OJQJhrpOJQJhrp5OJQJh2h.#CJOJQJaJh.#5OJQJjh^#7hsOJQJUBDb f \dwZ$F$&`#$/If]F^a$gd2$F$&`#$/If]F^`a$gdA$&`#$/If]^gdX|$1]^a$gdPi7]^7gd.# $^a$gdrp ]^gdrp $a$gd.# X]gd.# \^bd,02PRXVϽϭϓφtϭbPPAh.#6@CJOJQJaJ#hKh.#6@CJOJQJaJ#hKh.#6@CJOJQJaJ#hKh.#5@CJOJQJaJhj5CJOJQJaJh.#5CJOJQJaJh.#6CJOJQJaJhKh.#6CJOJQJaJ"hKh.#5>*CJOJQJaJhKh.#5CJOJQJaJhjhX|5CJOJQJaJhjh.#5CJOJQJaJtZfR$&`#$/If^gd.#$|$&`#$/If]|^`a$gd.#!$5$&`#$/If]5^`a$gd.#$ $&`#$/If] ^`a$gd.#$$&`#$/If]^a$gd.#$$&`#$/If]^`a$gd.#V\tZxz ",.>@tv|~ݱݯݝݖvvvhjh.#5CJOJQJaJhjhX|5CJOJQJaJ h4h.##hKh.#5@CJOJQJaJUhKh.#CJOJQJaJh.#5CJOJQJaJhKh.#6CJOJQJaJhKh.#5CJOJQJaJ#hKh.#5@CJOJQJaJ.t$$&`#$/If]^a$gdn5$$&`#$/If]^`a$gd.#zwa i adres) na rzecz ktrego roboty te zostaBy wykonane 1. 2.  3. Nale|y zaBczy dowody, okre[lajce czy te roboty budowlane zostaBy wykonane nale|ycie. Uwaga: Dowodami, o ktrych mowa powy|ej, zgodnie z Rozporzdzeniem Ministra Rozwoju, Pracy i Technologii z dnia 23 grudnia 2020 r. w sprawie podmiotowych [rodkw dowodowych oraz innych dokumentw lub o[wiadczeD, jakich mo|e |da zamawiajcy od wykonawcy (Dz.U. poz. 2415 z dnia 30 grudnia 2020r.), s: referencje bdz inne dokumenty sporzdzone przez podmiot, na rzecz ktrego roboty budowlane zostaBy wykonywane, a je|eli przyczyn niezale|nych od niego nie jest w stanie uzyska tych dokumentw  inne odpowiednie dokumenty Je|eli wykonawca powoBuje si na do[wiadczenie w realizacji robt budowlanych, wykonywanych wsplnie z innymi wykonawcami wykaz robt budowlanych dotyczy robt budowlanych, w ktrych wykonaniu wykonawca ten bezpo[rednio uczestniczyB. & & & & & & & & & & & podpis     Piecz Wykonawcy tv!kd$$If֞f>#3 t 6`0#4aytjv~7$&`#$/If^7gd.#$&`#$/If]^gdX|!kd$$Ifc֞f>#3 t 6`0#4aytj7$&`#$/If^7gd.#$&`#$/If]^gdX|!kd$$Iff֞f>#3 t 6`0#4aytj7$&`#$/If^7gd.#$&`#$/If]^gdX|lz& > l r !!!!"#$$$@%B%^%p%%%%%%÷se]]YQjhB Uh"wh.#OJQJh4h.#6@OJQJh4h.#6@OJQJh4h.#6OJQJh.#h.#6@OJQJh.#h.#6@OJQJh.#h.#6@OJQJh.#h.#6OJQJh.#h.#6CJOJQJaJh4h.#OJQJh4h.#5OJQJ h4h.#hKh.#CJOJQJaJ! $ a$gd.#kd$$Iff֞f>#3 t 6`0#4aytjlz#^%%%%%%%%%%%%%$a$gd.#dgd.# ]gd.#$ & F ]^`a$gd $ & F ]^`a$gd ]^gd.# ]^gd.#%%%%%%%%%%%%%%%%%%%&h"whDh.#CJ h.#5CJ h.#5h.#jhB UhB %%%%%& ]gd.# ]^gds $ a$gd.#21h:pA. A!"#$% $$If!vh#v#v#v#v3#v#v#v:V  t 6`0#555535554 ytj$$If!vh#v#v#v#v3#v#v#v:V c t 6`0#555535554 ytj$$If!vh#v#v#v#v3#v#v#v:V f t 6`0#555535554 ytj$$If!vh#v#v#v#v3#v#v#v:V f t 6`0#555535554 ytjx666666666vvvvvvvvv666666>666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666 OJPJQJ_HmHnHsHtHt`t .#Normalny!7d1$7$8$]^7(CJOJPJQJ^J_HaJmHsHtH JA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy BB@B .#Tekst podstawowy$a$R/R .#Tekst podstawowy ZnakOJPJQJ^JfOf .# Heading 1$ug@&]u^ga$5CJOJPJQJ\^JaJ<@"< .#Akapit z list,NagBowek 3,Numerowanie,L1,PreambuBa,Akapit z list BS,Kolorowa lista  akcent 11,Dot pt,F5 List Paragraph,Recommendation,List Paragraph11,lp1,maz_wyliczenie,opis dzialania,K-P_odwolanie,A_wyliczenie,Akapit z list 1,CW_Lista,Podsis rysunk$^a$CJ^JaJmHsHtHBO2B .#Table Paragraph l^l/A .#Akapit z list Znak,NagBowek 3 Znak,Numerowanie Znak,L1 Znak,PreambuBa Znak,Akapit z list BS Znak,Kolorowa lista  akcent 11 Znak,Dot pt Znak,F5 List Paragraph Znak,Recommendation Znak,List Paragraph11 Znak,lp1 Znak,maz_wyliczenie Znak,CW_Lista ZnakOJPJQJ^J>R> .#0NagBwek p#dB/aB .#0 NagBwek ZnakOJPJQJ^J: r: .#0Stopka p#d>/> .#0 Stopka ZnakOJPJQJ^Jv`v 2 Bez odstpw71$7$8$]^7(CJOJPJQJ^J_HaJmHsHtH PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK]   > \V%& tv%& 8@&(    < #" ? B S  ? RT2@   .2;] C..;;]] :~ 2 U^ `U6@CJOJPJQJRHd^J_HaJo(sHtH .U^`U_Ho(sHtH "  U^ `U_Ho(sHtH " UU^U`U_Ho(sHtH " U^`U_Ho(sHtH " U^`U_Ho(sHtH " U^`U_Ho(sHtH " HU^H`U_Ho(sHtH " !U^!`U_Ho(sHtH " :tΈb"$?@ABCDFGHIJKLORoot Entry F QData  1Table((WordDocument4>SummaryInformation(=DocumentSummaryInformation8ECompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q