ࡱ> twsx'bjbjZZ708g8g? R%%%%%%%%8%4#&$%8|G&(o&L&&&' ( ({{{{{{{$$ځ{9%(''(({%%&&({+++(%&%&{+({++fVp&`F<1(45nt{|08|n4(lxppJ%'qX ((+((((({{E*l(((8|(((((((((((((c i$: ZaBcznik nr 3 do SWZ ZAMAWIAJCY: Przedsibiorstwo Gospodarki Mieszkaniowej Sp. z o.o. ul. Tuwima 4 76-200 SBupsk DziaBajce w imieniu i rzecz: Miasto SBupsk  HYPERLINK "http://platformazakupowa.pl/pn/pgm_slupsk" http://platformazakupowa.pl/pn/pgm_slupsk e-mail:  HYPERLINK "mailto:przetargi@pgm.slupsk.pl" zamowienia.publiczne@pgm.slupsk.pl O[wiadczenie Wykonawcy skBadane na podstawie art.125 ust.1 ustawy Prawo zamwieD publicznych dotyczce przesBanek wykluczenia z postpowania. WYKONAWCA: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) Na potrzeby postpowania o udzielanie zamwienia pn.  PodBczenie budynkw komunalnych do sieci miejskiej c.o. przy ul. Poniatowskiego 12,13,14,15,16,17,19,20,21,22,23,24 w SBupsku o[wiadczam, co nastpuje:OZWIADCZENIA DOTYCZCE WYKONAWCY (niewBa[ciwe skre[li) : O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 i 109 ust. 1 pkt. 5, 7, 8, 10 ustawy Pzp. O[wiadczam, | *02JP  6 8 \ B D F H  ¾tettejhT6hV9UmH sH hT6hV9mH sH hihimH sH jhihiUmH sH hihi0J=>*B*ph hihijhihiUh;;hE9h(>hV(h 5 hV9hV9hV9hV95\hV9hV95 hgr?5 hD\hnwh4*mHnHtHu$028 R T  p r $ J$Ifa$gdV9 J$IfgdV9 JO$If`OgdV9 J$IfgdE9 J$Ifgd 5 JgdV9 $ Ja$gdV9 $d (a$gdV9$ p#a$gd4* H N P R T n  " T j l p r  H n ̾zzzznnnc[[zzzhV9hV9>*hL"hV9CJaJhL"hV96CJaJ hV9hV9hV9hV95\ hhV9hSf5>*CJaJhL"hV95>*CJaJhV(CJaJhL"hV9CJaJhV9hV95>*CJ aJ hhV95mH sH hT6hV9mH sH jhT6hV9U!hT6hV90J=B*mH phsH   "$&(*u[kd$$If0$,%$r%44 Fapytsl$ J$Ifa$gdlf J$IfgdV9 JO$If`OgdL" ~j "$&(*,lnp(*4<>Zz|r<TZ\^ĽĨ hV(6hDhD6UhO]hV(h&h# h# hDh8hD5 *hh6\] *h5 *h# hD5hO]hO]5hE9hE95\h;;h;;5hV9hV95 hV9hV9hV9hV963*,4!!!!#p_S $ Ja$gd ^`gd & F ^`gd & F J^`gd(> JgdD]kdh$$IfX0$,%$r%44 Fapytsl e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postepowania na podstawie art. & & & & ustawy Pzp (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 108 i/lub art.109 ust. 1 pkt. 5,7, 8, 10 ustawy Pzp). Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ... & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .............. OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. & & & & & & & & & & & & & & & & ( kwalifikowany podpis elektroniczny lub podpis zaufany lub podpis osobisty)     Strona PAGE2 z NUMPAGES2 Strona PAGE1 z NUMPAGES2 ^fpz l r ~ 2!4!!!!!!!!! "X"""""D########$$$$$$z%|%~%%%%%%%۳hV(hV(6hV(hV(CJaJ h8hD h6 h86h8h8hD56 *h# hD56 hhDh# hV( h# hDh hV(hV(hDhD6 h6 hV(68##$%&&&&&&&&&&&&&.'0'2'p'r't'v'x'&&gd&$a$' Jgdu JgdV( JgdD%%V&`&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&'' ' ''''&'('*','.'0'ƷuhhVcCJaJhhCJaJhlfCJ\aJmHnHuhhCJ\aJ jhhCJU\aJhhCJaJmHsHhrhOhpjhpUh>?hPCJaJhV9hV96 h86 hV(6hV(hV(6,0'2'@'B'J'L'N'P'V'X'h'j'l'n'p'r't'v'x'ܶh>?hPCJaJhphXh>?hhCJaJhlfCJ\aJmHnHuhhCJ\aJ jhhCJU\aJhhCJaJmHsHhVc5 01h:p$ . A!5"5#5$S% f$$If!vh#v$#v:V r%5$54 Fpytslj$$If!vh#v$#v:V Xr%5$54 Fpytsl@x0002&6FVfv2&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666_HmHnHsHtHH`H Normalny*$CJ_HaJmHsHtH  NagBwek 1D$$ & Fkd -D@&M ]^k`a$5CJOJQJ\^JaJll  NagBwek 2@& & F & F<$ 56CJOJQJ\]^JaJff  NagBwek 3@& & F & F<$5CJOJQJ\^JaJJA`J Domy[lna czcionka akapituTi@T  Standardowy :V 44 la ,k , Bez listy 6/6 WW8Num5z0 CJOJQJ6/6 WW8Num7z0 CJOJQJL/L Domy[lna czcionka akapitu1F/!F Znaki przypisw dolnychR/1R OdwoBanie przypisu dolnego1H*0)A0 Numer stronyP& QP OdwoBanie przypisu dolnegoH*T* aT OdwoBanie przypisu koDcowegoH*J/qJ Znaki przypisw koDcowychRR NagBwek1 x$CJOJPJQJ^JaJJBJ Tekst podstawowy $*$a$CJ*/* Lista^JHH Podpis1 xx $6CJ]^JaJ00 Indeks $^J@@ Normal1$*$B*phPJ^J Tekst blokowy19-dZ-DM ]^-`5CJOJQJ\^JaJpCp Tekst podstawowy wcity#$*$]^`a$CJnn Tekst przypisu dolnego $*$]^`CJaJ^/^ 1Body_Text!$*$^a$CJ_HaJmHsHtHP"P 1Num_List1!" & F]^`X/2X 1body_text#*$^CJ_HaJmHsHtHRBR Title $$1$a$"5>*B*CJPJ\^JaJphJRJ Body Text %$1$a$B*phPJ^J< @b< :0Stopka & p#mHsH8@r8 ,0NagBwek ' p#FF Tekst dymka(CJOJQJ^JaJ Styl1A)$ Fd-D1$@& M ]^`a$(B*CJOJPJQJ\_HaJphtH:: Zawarto[ ramki*J^J \Normalny (Web)+dw*$[$tHJ/J 'O_0 NagBwek ZnakCJ_HaJmHsHtHDD ,; Znak Znak1-*$OJQJ^JtHJJ p* NagBwek 11.1$7$B*PJphtHzz p*Tabela - Siatka7:V/0/*$1$(/( MV8oferta5N' N h:0OdwoBanie do komentarzaCJaJL"L 3h:Tekst komentarza2CJaJmHsHF/1F 2h:Tekst komentarza ZnaktHBj!"B 5h:Temat komentarza45\L/QL 4h:Temat komentarza Znak 5\tHx/bx (4 PRZETARG 16 & F dhx65B*CJOJQJ\]^J_HaJmHphsHtHx/rx (4 PRZETARG 27$ & F dha$3B*CJOJQJ\]^J_HaJmHphsHtHff (4 PRZETARG48$ & F d8<*$a$CJOJQJ\]^JaJtH66 (4 PRZETARG5 9 & F :/: &O0 Stopka Znak CJaJtHhh 8Akapit z list;d*$^m$CJOJPJQJaJtH jj 8Zawarto[ tabeli< $d CJKHOJPJQJ^JaJtH 8U`8 i HiperBcze >*B*ph.. D Znak>*$tHZv!Z i0Nierozpoznana wzmiankaB*ph`^\q PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] '0 00QT ^%0'x'  *#x' #MW XX!*,7<>BKMT!!@ @H 0(  0(  6 3  _Hlk69368991w  58!? A B D E G H J K > Ow6N IIpp&< > ? A B D E G H J K N U ] ` l m o v ~ Ow6N IIpp&< > ? ? A B B D E G H J K U ] ` l m o v ~ B$ Er;A.rrT 5IQvn~)&'V/l\`|6P@?:+0;;PB`6789C؟qFL@NtWL(TY봴#]bM6s:dګ7=drdiZ5|*@B*CJEHH*KHOJQJS*TXY([\]^Jo(phhH3.2..h^`5o(hH6.. h^`o(hH3.2.. h^`o(hH) h^`o(hH h^`o(hH ^`o(hH ^`o(hH ^`o(hHh^`5CJaJhH)h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.8^8`o(. ^`hH.  L^ `LhH.  ^ `hH. x^x`hH. HL^H`LhH. ^`hH. ^`hH. L^`LhH.^`.^`.pp^p`.@ @ ^@ `.^`.^`.^`.^`.PP^P`.dTT^T`4*56789:;<>*@B*CJEHH*KHCJEHS*TXY([\]o(phhH.4^`5o(hH23.. h^`o(hH3.2.. h^`o(hH7.1.3.. h^`o(hH h^`o(hH ^`o(hH ^`o(hH ^`o(hHh ^`o(hH)h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.h^`OJQJo(hH-h^`OJ QJ ^J o(hHoh ^ `OJ QJ o(hHh\ ^\ `OJQJo(hHh,^,`OJ QJ ^J o(hHoh^`OJ QJ o(hHh^`OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHohl^l`OJ QJ o(hH^`.^`.pp^p`.@ @ ^@ `.^`.^`.^`.^`.PP^P`.^`.^`.pp^p`.@ @ ^@ `.^`.^`.^`.^`.PP^P`.^`o() p^p`hH. @ L^@ `LhH. ^`hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. P^P`hH.  L^ `LhH. h^h`hH) ^`hH) 8^8`hH) ^`hH() ^`hH() p^p`hH()  ^ `hH. @ ^@ `hH.  ^ `hH.h ^`hH)h ^`hH.h  L^ `LhH.h \ ^\ `hH.h ,^,`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h lL^l`LhH.h^`OJQJo(hH-h^`OJ QJ ^J o(hHoh ^ `OJ QJ o(hHh\ ^\ `OJQJo(hHh,^,`OJ QJ ^J o(hHoh^`OJ QJ o(hHh^`OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHohl^l`OJ QJ o(hHhp^p`OJQJo(hH-h@ ^@ `OJ QJ ^J o(hHoh^`OJ QJ o(hHh^`OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHoh^`OJ QJ o(hHhP^P`OJQJo(hHh ^ `OJ QJ ^J o(hHoh^`OJ QJ o(hHhR^R`OJQJo(hH-h"^"`OJ QJ ^J o(hHoh ^ `OJ QJ o(hHh ^ `OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHohb^b`OJ QJ o(hHh2^2`OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHoh^`OJ QJ o(hHh^`5CJOJQJ^JaJo(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.0;;#](TYC~)`|6qFPB'V/@?::dH "mtW 5|l/Ɇ"BE vdU:pH&|1O_pV% 9f`zZam}vzAJz)-L 8$EIi9e:TWZ^:t8 #  $ dg 0 : d 4h p - b oLcN4,ih([H/SBUbtwG1 X {7+=fXvi : No ` ,!Y!n!^s!;"%#-#:#F# R#C%m%b&~#&D-&S&tT&C'}X'cs'E(V(v(kg)C*T*8o* v*fJ+~e+-.-.;J/R/m/N01o1=!1/1Z1i123U3r34(4?4M@4]45f4 5#5{J5:N5WU5Z5T6]n67K7p7h 8L8MV8oz9>9:::9:sz:;,;xU;b;<;<[=-=Xr=>>(>4>u<>{>>?l?q?gr?)^@#Ak+ACAB*Cy/C[8C_DBEFkF~F_[GlG%{GcHQIJ`9J#K.YK]KLXL4MRMQzM~M7N_N"OEOnOjZP5hP?Q,\SllSSTTZT6&V:VSVh\V]V`V"W}.WCWMMWX%XEZcZ[D[^[`[>j[ \h5\B\]H%]G]H]H]O]Uf]o]F^Fx_`vI`a*a:a5zaAbjbcKc?doQdxdceheteG}eSflfoggHbg.hi2Tj@k2xk lslbm&noY^o p*p/pCpdpq8qzqrrt&rsass#sh:sUs+WsksRbttuCuZOua`vyv!wQwx,xZx^y0`yj`yaay{K{L{m{\}{ |}k}.}q}(~gS/( F[|ABD|Q n<QAMwd6D. hQ )F}Oez}p4*RFc}"*I"!8Y_Sg1 |6/p*?|$-QEEpKh: 5N7U&VG'T2 ,}24\OUkZn)Wjt62V9zG(AOP7z YPX#pJ- &W(?CPVcRz@R*^h^g{{}+gP-Vpv2cK5qh:C%:} 95s~bde?; #&7&m+E9>):P Rvy%%hcqO]p*6U #RfgP/ +@92> NL v0e_`s #CHKw1#A\j{bvG[L"(;N/]0[e,h~5u#:Z]q's ~EOo[d|XeQu;<=X~m@#G{#$6;;\g1 2ws% GI&-0;Xb_PY*i*96=D0.}6@*/8J}n7:cx&D J%} #/x:ZrYpu;>[N!qHc'd<? #lZ5h$ )8P9htxCEIqha ?ZAS#N.D3Ex-t? A @ 4 pp ppUnknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial5. .[`)TahomaO.  k9Lucida Sans Unicode7..{$ Calibri;(SimSun[SO9CalibriC.,.{$ Calibri Light?= .Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"hObezjG(ERR!55x4; ;  3qHP?a! xxyS ? GrzegorzDorota Wysockax                      Oh+'0   8D d p | @  Grzegorz Normal.dotmDorota Wysocka40Microsoft Office Word@ޡ @lp@e~@v1R ՜.+,D՜.+,p, hp  Acer;  @ TytuH 8@ _PID_HLINKSA U-mailto:przetargi@pgm.slupsk.pl< *http://platformazakupowa.pl/pn/pgm_slupsk  "#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abdefghijlmnopqruvyRoot Entry FG<1x@Data 1Table!&WordDocument 70SummaryInformation(cDocumentSummaryInformation8kMsoDataStoreD<1`F<11LNU30S41EFQ==2D<1`F<1Item  2PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q