ࡱ> @C?k%bjbj*.~\~\         4T$ ' xxxxxSi u&&&&&&&$)T,'9 }SS}}'  xxL'OOO}" x x&O}&OOr$T%xTRw$&b'0'$,d,%%J, %O}}}''L}}}'}}}},}}}}}}}}} R :ZaBcznik nr 3 do SWZ Zamawiajcy: Dom Pomocy SpoBecznej im. Marii KaczyDskiej w Kotlinie ul. Parkowa 5 63-220 Kotlin Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa wraz adresem Wykonawcy, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) O[wiadczenie Wykonawcy w zakresie art. 108 ust. 1 pkt 5 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019r. Prawo zamwieD publicznych O PRZYNALE{NOZCI LUB BRAKU PRZYNALE{NOZCI DO TEJ SAMEJ GRUPY KAPITAAOWEJ Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.  usBugi pralnicze , prowadzonego przez Dom Pomocy SpoBecznej im. Marii KaczyDskiej w Kotlinie ul. Parkowa 5, 63-220 Kotlin,, na podstawie informacji, zamieszczonej przez Zamawiajcego na stronie internetowej po otwarciu ofert, o[wiadczam co nastpuje: Reprezentowana przeze mnie firma nale|y*)/nie nale|y*) do tej samej grupy kapitaBowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007r. o ochronie konkurencji i konsumentw (Dz.U. z 2021r., poz. 275) - z wykonawcami, ktrzy zBo|yli oferty w niniejszym postpowaniu. Lista podmiotw nale|cych do grupy kapitaBowej jw., przedstawia si nastpujco: **) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &(*,Bpv    4 }}rcQ@ h!hCJOJQJ^JaJ#h!h5CJOJQJ^JaJh5CJOJQJ^JaJh!h=\CJaJhd5OJQJ^Jhdhd5OJQJ^Jh!h5OJQJ^J#h!h5CJOJQJ^JaJ#h!h|75CJOJQJ^JaJ#h!hz5CJOJQJ^JaJ%hs5CJOJQJ^JaJmHsH#h!hD5CJOJQJ^JaJ,.\    4 | ~ l $dh1$a$gd $dha$gd $`a$gd`qe^gdgd @&^gdd@&gdd@&gd $@&a$gd|7 | ~ l n    ׾eAeA$8hhCJKHOJPJQJ^JaJmHnHsHtHGhh5B*CJKHOJPJQJ\^JaJmHnHphsHtHAh5B*CJKHOJPJQJ\^JaJmHnHphsHtH;hh5CJKHOJPJQJ^JaJmHnHsHtH3hh5KHOJPJQJ^JmHnHsHtH1 *h!h5CJOJQJ\^JaJnHtH+ *h5CJOJQJ\^JaJnHtH#h!h`qe6CJOJQJ^JaJ l n p    <,|||$ & F dh1$`a$gd$ & F dhx1$^a$gd$ & F dx1$a$gd+J$ dx1$`a$gd$ dx1$`a$gdUI$d7$8$H$a$gd আhJ*J*>hh5CJH*KHOJPJQJ^JaJmHnHsHtH;hh5CJKHOJPJQJ^JaJmHnHsHtH;hdhd5CJKHOJPJQJ^JaJmHnHsHtH>hUIh5CJKHOJPJQJ\^JaJmHnHsHtH8hhCJKHOJPJQJ^JaJmHnHsHtH8hd5CJKHOJPJQJ\^JaJmHnHsHtH>hUIhUI5CJKHOJPJQJ\^JaJmHnHsHtH48:,p: 0"4"6"hfFh>hh6CJKHOJPJQJ\^JaJmHnHsHtHU>hh5CJH*KHOJPJQJ^JaJmHnHsHtH;hh5CJKHOJPJQJ^JaJmHnHsHtH8hhCJKHOJPJQJ^JaJmHnHsHtH;h+Jh+JCJKHOJPJQJ\^JaJmHnHsHtH;hhCJKHOJPJQJ\^JaJmHnHsHtH& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (Nazwy i adresy podmiotw z tej samej grupy kapitaBowej) Pomidzy reprezentowan przeze mnie firm a wymienionymi powy|ej podmiotami pod poz. nr & & & & & & & & & , ktre zBo|yBy odrbn ofert w przedmiotowym postpowaniu o udzielenie zamwienia - istniejce powizania nie prowadz do zachwiania uczciwej konkurencji pomidzy wykonawcami. W celu wykazania powy|szego przedkBadam nastpujce dowody/dokumenty, potwierdzajce przygotowanie oferty niezale|nie od innego wykonawcy nale|cego do tej samej grupy kapitaBowej: **) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & *) niepotrzebne skre[li **) punkty 2 i 3 dotycz tylko tych Wykonawcw, ktrzy informuj o swojej przynale|no[ci do grupy kapitaBowej ..................................... Data Uwaga: Przygotowany dokument nale|y podpisa kwalifikowanym podpisem elektronicznym lub podpisem zaufanym lub podpisem osobistym przez osob/osoby upowa|nion/upowa|nione ,8"""(#Z#6$8$:$<$$$~$91$`a$gd91$gd1$gd$ <1$a$gdx1$gd$ & F dh1$^`a$gd$ & F dx1$^a$gd$ x1$^`a$gd 6"8"(#*#,#.#X#Z#^#`#b#ŧjM0j8hhCJKHOJPJQJ^JaJmHnHsHtH8hhCJKHOJPJQJ^JaJmHnHsHtH8hhCJKHOJPJQJ^JaJmHnHsHtH>hh5CJH*KHOJPJQJ^JaJmHnHsHtH;hh5CJKHOJPJQJ^JaJmHnHsHtH;hhCJKHOJPJQJ\^JaJmHnHsHtH8hhCJKHOJPJQJ^JaJmHnHsHtH b#$4$6$$$%%%eH;hK5>*OJQJ^J8hhCJKHOJPJQJ^JaJmHnHsHtHAhh5>*CJKHOJPJQJ\^JaJmHnHsHtH8hhCJKHOJPJQJ^JaJmHnHsHtH;hhCJKHOJPJQJ]^JaJmHnHsHtH>hhCJKHOJPJQJ\]^JaJmHnHsHtH;hhCJKHOJPJQJ]^JaJmHnHsHtH$$%% $dha$gd$91$^a$gd(. A!n"n#n$n% s02&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@_HmHnHsHtHR`R Normalny*$1$ CJKHPJ_HaJmHsHtHvv |7NagBwek 4,Subsection$<*$1$@&CJKHPJaJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituTiT  Standardowy :V 44 la ,k , Bez listy PP NagBwek x$OJQJCJPJ^JaJDBD Tekst podstawowy x*/* Lista^JH"H Podpis1 xx $CJ6^JaJ]020 Indeks $^JpBp DTekst podstawowy 31 $1$a$$5B*CJKHPJaJmHphsHFRF i Tekst dymkaCJOJQJ^JaJ^Yb^ |7Mapa dokumentu-D M CJOJQJ^JaJr/qr |7NagBwek 4 Znak,Subsection ZnakCJPJ_HaJmHsHtH./. =\ WW8Num9z05^/^  NagBwek Znak,CJKHOJPJQJ^J_HaJmHsHtHO %Tekst przypisu dolnego.Tekst przypisu*$CJKHPJaJmHsHtHDD  Normalny6*$7$PJmHsHtH^Z^ K0 ZwykBy tekst*$1$$CJKHOJPJQJaJmHsHtHB/B K0ZwykBy tekst ZnakOJQJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>mSz%[M5,cܫ{]r/N8aq-_*GlLi˽5Lj?D#}̷P m|È_b3oDHdZ'FX)jub=& ,΍ɄGaXp90@N3}eN3J/-nl5 m_~  |@ xyJxJ |zu@!%תr9d~9_"SLX,(eIpO #3/@X*/~/[!0wc&`a*&s|0DDhSb$g@__ ,6#x;a2Z=h%(\sia}dn"td;@|JKl.4) G1!F\(aMs8D!VF;$,l!Fln;Fm# wCL0^Es"!]$B")16 WK5{"2 61eA ; qc?Pgc"CP|jo@l5ʪ[ D2O,Q geUU Q;k2~n].n^Kw/+[tǮY t rР}Ou. i0  D3]d3Sݿx:8}x-j!xCZ}@WlyI@ھ m2DBARO4 w¢iaѐ`ʁ}W=0#xBeT/.3}Z0 IJVnJ.O.-7ȴAB+7jeZ2ApEt /F"Io(,ᢋx\N8q(Z\~+ Q K rA$vmDF: jWe~~dsH ;tDPb~,8&^h ̅lUk)]tYy WRQh߲5C@d`*T]#pj=HFNU4TEvM3,Z,5V>um.nmw x?K}Q[MfP7eXjv6jϠ&MBSZanjah^HC»9\!ړ=prTPjWJ߮ھ_-r۩<"¨2}x#Eٱ8/.XTd갥r8IcX@xPK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!.Etheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] . 6"b#% l ,$% 8@0(  B S  ?_GoBack!.< !.8>?@ 8>?@KSotq!S"xu7c` 'Up&N$^`^Jo(.^`^J.eL^e`L^J.5 ^5 `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.u^u`^J.EL^E`L^J.z^z`^J)J^J`^J. L^ `L^J. ^ `^J.^`^J.L^`L^J.Z^Z`^J.*^*`^J.L^`L^J.^`o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.^`^J)^`^J.pL^p`L^J.@ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PL^P`L^J.u7cKSo'Upq!S*(N{!_f 4L.l;::K|7*Q%(* 1B26N)7 ? DfFUI+JKq-PYkY=\ !^`qej3q tW:>Aw{gi Iv'MVTXCGz*'bd JX!NrD\1@sD0d@4 UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x ArialeAndale Sans UITimes New Roman7..{$ Calibri5. .[`)Tahoma?= .Cx Courier NewA$BCambria Math" h:':'9'GG! r43q  XD!xx ZaBcznik nr 4 do SIWZUrzd Gminy JaraczewoDanuta KawaBek    Oh+'0 $ D P \ ht|Zacznik nr 4 do SIWZUrzd Gminy JaraczewoNormalDanuta Kawaek2Microsoft Office Word@F#@*w@Nw@NwG ՜.+,0 hp|   Zacznik nr 4 do SIWZ Tytu  !"#$%&'()*+,-.012345689:;<=>ABERoot Entry FTRwD@1Table -WordDocument *.SummaryInformation(/DocumentSummaryInformation87MsoDataStorePSRwpgSRwDZGMGFRONFSM==2pgSRwpgSRwItem 6PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q