ࡱ> SVRe@bjbjhihi8H i i ,HH  8GD$4`< 3333333c69j3-3333 -.K-z3304-99(.9.33L49Hc :ZaBcznik nr 4 do SWZ ZP.272.7.2024 Zamawiajcy: Powiat RypiDski ul. Warszawska 38 87-500 Rypin Podmiot udostpniajcy zasoby: & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) O[wiadczenia podmiotu udostpniajcego zasoby skBadane na podstawie art. 125 ust. 5 ustawy Pzp Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego na [wiadczenie usBugi wielobran|owego nadzoru inwestorskiego w trakcie realizacji przez Powiat RypiDski zadania pn. Zadaszenie nad boiskiem wielofunkcyjnym z funkcj lodowiska wraz z infrastruktur towarzyszc przy Zespole SzkB nr 2 w Rypinie, prowadzonego przez Powiat RypiDski, o[wiadczam, co nastpuje: OZWIADCZENIA DOTYCZCE PODSTAW WYKLUCZENIA: O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ust. 1 ustawy Pzp. O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 109 ust. 1 pkt 4 ustawy Pzp. O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & & & . ustawy Pzp (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 108 ust. 1 pkt 1, 2 i 5, art. 109 ust. 1 pkt 4 ustawy Pzp). Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze i zapobiegawcze: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (wypeBni, je[li dotyczy). O[wiadczam, |e nie zachodz w stosunku do mnie przesBanki wykluczenia z postpowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (Dz. U. z 2024 r. poz. 507). OZWIADCZENIE DOTYCZCE WARUNKW UDZIAAU W POSTPOWANIU: O[wiadczam, |e speBniam warunki udziaBu w postpowaniu okre[lone przez zamawiajcego wpunkcie 8.1. SWZ wzakresie w jakim Wykonawca powoBuje si na moje zasoby. OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. INFORMACJA DOTYCZCA DOSTPU DO PODMIOTOWYCH ZRODKW DOWODOWYCH: Wskazuj nastpujce podmiotowe [rodki dowodowe, ktre mo|na uzyska za pomoc bezpBatnych i oglnodostpnych baz danych, oraz dane umo|liwiajce dostp do tych [rodkw: 1) .......................,.<>DFHLNh  ̻vhXXXI7#hLhH,5CJOJQJ^JaJhH,5CJOJQJ^JaJhLhH,5OJQJ\^JhLhH,5OJQJ^JhCh Wn5OJQJ^JhCh WnOJQJ^JhuCJOJQJ^JaJhL:CJOJQJ^JaJhrD CJOJQJ^JaJ hCh WnCJOJQJ^JaJh WnCJOJQJ^JaJ%h Wn5CJOJQJ^JaJmHsH#hCh Wn5CJOJQJ^JaJ,Nh " f h j $dxa$gdH, dhxgdH,gdH, A]AgdH,A]AgdH, Bd]BgdH, dgdH, Bd^BgdH,~d^~`gdH,^gd Wn$a$gd Wn " f h j * , ﻫ~m~[[H1,huhL:56CJOJQJ\]^JaJ%hrD hrD 5CJOJQJ\]aJ"hrD hrD 5CJOJQJ\aJ huhnHCJOJQJ^JaJ huh WnCJOJQJ^JaJh^cCJOJQJ^JaJh9hH,5OJQJ^Jh9hH,5>*OJQJ^JhLhH,5>*OJQJ^J#hLhH,>*CJOJQJ^JaJ#hLhH,6CJOJQJ^JaJ hLhH,CJOJQJ^JaJ * , jl.t#$ & Fd^`a$gdj*$ & Fda$gdrD $ & Fda$gdH, $dha$gdH,dh-DM gdH, $dha$gd "$d`a$gdu "$da$gd,ZJ $da$gdH, jl,.﷦zpcVEzz7h9hH,6OJQJ^J!hkEhrD B*OJQJ^JphhjhrD OJQJ^JhR}>hrD OJQJ^JhH,OJQJ^Jh9hH,OJQJ^JhLhH,OJQJ^J#hLhH,5CJOJQJ^JaJ hCvhhrD B*CJOJQJ]^JaJph""",h9hH,B*CJOJQJ]^JaJph"""/h9hH,6B*CJOJQJ]^JaJph"""&h9hH,6CJOJQJ]^JaJ,h9hH,CJOJPJQJ^JaJnHtH h9hH,CJOJQJ^JaJh)_OJQJ^Jh9hH,OJQJ^Jh9hH,6OJQJ^Jh,h,6OJQJ^Jh,6OJQJ^J  ^̵~iXF5(h9hH,OJQJ^J hLhH,CJOJQJ^JaJ#hLhH,5CJOJQJ^JaJ h9hH,CJOJQJ^JaJ)h9hH,B*CJOJQJ^JaJph"""/h9hH,6B*CJOJQJ]^JaJph"""<jh9hH,0J6B*CJOJQJU]^JaJph""",h9hH,B*CJOJQJ]^JaJph"""/hrD B*CJOJPJQJ^JaJnHphtH5hjfhrD B*CJOJPJQJ^JaJnHphtH *x//,1"2$202 35 $da$gd)_$ d^ a$gdH, $dxa$gdH,$dhx-DM a$gdH, $da$gdH, $dha$gdH,$dh-DM a$gdH,^`*xtv.///,12"2$2.202 3 3333קקtcN)hjfh)_B*CJOJQJ^JaJph""" hd)hH,CJOJQJ^JaJ-jhd)hH,0JCJOJQJU^JaJhH,5OJQJ\]^JhH,CJOJQJ^JaJ hLhH,CJOJQJ^JaJUh9hH,OJQJ#hLhH,5CJOJQJ^JaJ#hLhH,6CJOJQJ^JaJh9hH,OJQJ^Jh)_OJQJ^J............................................................................................................................... (wskaza podmiotowy [rodek dowodowy, adres internetowy, wydajcy urzd lub organ, dokBadne dane referencyjne dokumentacji) 2) ....................................................................................................................................................... (wskaza podmiotowy [rodek dowodowy, adres internetowy, wydajcy urzd lub organ, dokBadne dane referencyjne dokumentacji) Data; kwalifikowany podpis elektroniczny lub podpis zaufany lub podpis osobisty osoby/ osb/ upowa|nionej/ych  Zgodnie z tre[ci art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego, zwanej dalej  ustaw , z postpowania o udzielenie zamwienia publicznego lub konkursu prowadzonego na podstawie ustawy Pzp wyklucza si: 1) wykonawc oraz uczestnika konkursu wymienionego w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisanego na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy; 2) wykonawc oraz uczestnika konkursu, ktrego beneficjentem rzeczywistym w rozumieniu ustawy z dnia 1 marca 2018 r. o przeciwdziaBaniu praniu pienidzy oraz finansowaniu terroryzmu (Dz. U. z 2023 r. poz. 1124 z pzn. zm.) jest osoba wymieniona w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisana na list lub bdca takim beneficjentem rzeczywistym od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaBa wpisana na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy; 3) wykonawc oraz uczestnika konkursu, ktrego jednostk dominujc w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 37 ustawy z dnia 29 wrze[nia 1994 r. o rachunkowo[ci (Dz. U. z 2023 r. poz. 120 z pzn. zm.), jest podmiot wymieniony w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisany na list lub bdcy tak jednostk dominujc od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaB wpisany na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy.     PAGE \* MERGEFORMAT2 34455 777J99 ;F<H<z== ?j@l@n@p@r@t@v@x@z@|@~@@@@@@@@@ҷҷҷҷ{{{{wwd%jhr-Qhr-QCJOJQJUaJhPQhjhUh?5hJchH,B*CJOJPJQJ^JaJnHph"""tH hjfh)_CJOJQJ^JaJ5hjfh)_B*CJOJPJQJ^JaJnHph"""tH)hjfh)_B*CJOJQJ^JaJph"""/hjfh)_6B*CJOJQJ]^JaJph""""57H<l@n@r@t@x@z@~@@@@@@@@@@@@$ d^ a$gdH,$a$ dgd#8 $da$gd)_@@@@@@@@@@hH,5OJQJ\]^Jh?hfKr%jhr-Qhr-QCJOJQJUaJhr-Qhr-QCJOJQJaJ 61h:pOBP. A!"#$% $x666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666 OJPJQJ_HmHnHsHtHN`N KRNormalny dCJ_HaJmHsHtH j@j !V  NagBwek 3$d<@&&5CJOJPJQJ\aJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy @@@  Akapit z list ^m$j+j #80Tekst przypisu koDcowego dCJaJmHsHtHZ/Z #80Tekst przypisu koDcowego ZnakCJaJT* !T #80OdwoBanie przypisu koDcowegoH*f2f #80Tekst przypisu dolnego dCJaJmHsHtHV/AV #80Tekst przypisu dolnego ZnakCJaJP&`QP #80OdwoBanie przypisu dolnegoH*B@bB Ei0NagBwekdp#2q2 Ei0 NagBwek Znak> @> Ei0Stopkadp#.. Ei0 Stopka ZnakN' N tR0OdwoBanie do komentarzaCJaJVV tR0Tekst komentarzadCJaJmHsHtHJ/J tR0Tekst komentarza ZnakCJaJBjB tR0Temat komentarza5\P/P tR0Temat komentarza Znak5CJ\aJXX tR0 Tekst dymka dCJOJQJaJmHsHtHL/L tR0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJT/T V NagBwek 3 Znak5CJOJPJQJ\^JaJ^o"^ "tDefault "7$8$H$)B*CJOJQJ_HaJmHphsHtH H^@2H H,0Normalny (Web)#CJOJQJaJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] ddH +++. ^3@@!# 5@"%'.!L# @0(  B S  ? _Hlk163456477 _Hlk99009560eGeloWZ 79:<=?@BCbe"$'  79:<=?@BCF_`be "$' ex EJkz|yA1c:Bf?fSS  Sl,ejl^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`5B*\o(ph.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`)^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`5o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.fSSxc:B,e Sz|yA ELfT)m\8KR =< ^crrD ` z % T   Z* N o s V 7M?{}oW2~t(Eik'~@: @ i>!h!BQ%+X%l%a-&L ' ):%)*B*j*F+{,H,HI,*-d.1.4191g12$w2 23sp3 555B6W7#8QE9L:F:p ;L!;8r;d;<L?B3@LCHDNnE FQFaG}nGn/HOH I,ZJTHLVBMH~MN#O@OQP+PmPPQr-QtR2SAVrq"$B >: DV1<B&)_S =|u9j;tBe 9SCS ' [5"nH+N7c @( d.Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x ArialA. Arial Narrow5. .[`)Tahoma7..{$ Calibri;.[ @(Open Sans7$BCambriaC.,.{$ Calibri LightA$BCambria Math"q7*jG+'( x #!0 - ;q@P $P?2! xxYf Remigiusz StpieDPowiat RypiDski(       Oh+'0  0 < H T`hpxRemigiusz Stpie Normal.dotmPowiat Rypiski40Microsoft Office Word@q@B$@#k2@lK  ՜.+,0 hp|     Tytu  !"#$&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ACDEFGHIKLMNOPQTUXRoot Entry FJKW1Table%9WordDocument 8HSummaryInformation(BDocumentSummaryInformation8JMsoDataStorepKKWVJXQQX2==2pKKItem PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q