ࡱ> RTQ-F,bjbj.>uShuSh +++++???8wT,?O-t"& & ',,,,,,,$.y1j,9+ '&&" ' ',++ -))) '++,) ',))+",pўM(:+,-0O-+,1>(1",1+",t ' ') ' ' ' ' ',,(  ' ' 'O- ' ' ' '1 ' ' ' ' ' ' ' ' 'c : ZaBcznik nr 2a do SWZ Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) O[wiadczenie wykonawcy skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. Prawo zamwieD publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), DOTYCZCE PRZESAANEK WYKLUCZENIA Z POSTPOWANIA Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.  Dostawy kruszywa do remontu drg gminnych w 2022r. , prowadzonego przez Gmin Lidzbark WarmiDski, o[wiadczam, co nastpuje: A. OZWIADCZENIE DOTYCZCE WYKONAWCY: (wypeBni wBa[ciwy punkt/skre[li niewBa[ciwy) O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 i 109 ust. 1 pkt 1 ustawy Pzp. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & .& & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & & & & & & & & ..ustawy Pzp (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 108 ust. 1 pkt 1,2 i 5 lub art. 109 ust. 1 pkt 2-5 i 7-10 ). Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) B. OZWI$&068Pt V  > @ l p ޾ziYG#hSh $5CJOJQJ^JaJhth $5>*OJQJ^J! *h#h $5>*OJQJ^Jhuh $OJQJ^J#h*8Uh $6CJOJQJ^JaJ h6% h $CJOJQJ^JaJ&h6% h $5>*CJOJQJ^JaJ h $5>*CJOJQJ^JaJh $5CJOJQJ^JaJ#hTRjh $5CJOJQJ^JaJhlG5CJOJQJ^JaJ68Pt V > @ p  p N $dh`a$gd $ $dhxa$gd $ $dha$gd $ $dhxa$gd $gd $dhgd $ $dha$gd $ p#dhgdlG  p  P R T x z ͽ|||m^L#hvh $5CJOJQJ^JaJhP=5CJOJQJ^JaJhlG5CJOJQJ^JaJh`S5CJOJQJ^JaJh $5CJOJQJ^JaJ#h6% h $5CJOJQJ^JaJ h6% h $CJOJQJ^JaJh+h $5>*OJQJ^J! *h#h $5>*OJQJ^J#hSh $5CJOJQJ^JaJh@|5CJOJQJ^JaJ  L N l ~ ptfftXG h>h $CJOJQJ^JaJh $CJOJQJ^JaJh@|CJOJQJ^JaJh $CJOJQJ^JaJ hKh $CJOJQJ^JaJh $OJQJ^J#h+h $6CJOJQJ^JaJ#hHh $5CJOJQJ^JaJh $5CJOJQJ^JaJ h+h $CJOJQJ^JaJ h6% h $CJOJQJ^JaJh $CJOJQJ^JaJN *Zln(* $h^ha$gd $ $ & Fa$gdL $dha$gdL$ dh^ `a$gd $ $dha$gd $$ & Fd^`a$gd $ $dha$gd $dh-DM gd $*Zjln8:<>@BFZ\*02HflnzhVVhVVVVVhz#hLhL6CJOJQJ^JaJ#hLh $6CJOJQJ^JaJ hLh $CJOJQJ^JaJhLCJOJQJ^JaJ hLh $CJOJQJ^JaJh $CJOJQJ^JaJ#hRh $6CJOJQJ^JaJ h>h $CJOJQJ^JaJ#hn h $6CJOJQJ^JaJ#hn h $6CJOJQJ^JaJ!:l&(*>X\lnп|n`Q?#hX<h $5CJOJQJ^JaJh $5CJOJQJ^JaJhuh $6OJQJ^JhLCJOJQJ^JaJ#hR$h $6CJOJQJ^JaJ#hR$h $6CJOJQJ^JaJ hR$h $CJOJQJ^JaJh $CJOJQJ^JaJ hh $CJOJQJ^JaJh $CJOJQJ^JaJ hLhLCJOJQJ^JaJ hLh $CJOJQJ^JaJADCZENIE DOTYCZCE PODMIOTU, NA KTREGO ZASOBY POWOAUJE SI WYKONAWCA : (je[li dotyczy) (je[li nie dotyczy przekre[li) O[wiadczam, |e w stosunku do nastpujcego/ych podmiotu/tw, na ktrego/ych zasoby powoBujsiwniniejszympostpowaniu,tj.:& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie zachodz podstawy wykluczenia z postpowania o udzielenie zamwienia. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) C. OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODWYKONAWCY NIEBDCEGO PODMIOTEM, NA KTREGO ZASOBY POWOAUJE SI WYKONAWCA: (je[li dotyczy) (je[li nie dotyczy przekre[li) O[wiadczam, |e w stosunku do nastpujcego/ych podmiotu/tw, bdcego/ych podwykonawc/ami: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& .& & (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie zachodz podstawy wykluczenia z postpowania o udzielenie zamwienia. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis)     Zamawiajcy : Gmina Lidzbark WarmiDski, ul. Krasickiego 1, 11-100 Lidzbark WarmiDski, tel. 89 767-32-74 Tryb podstawowy bez negocjacji na dostawy kruszywa do remontu drg gminnych w 2022r. Sygnatura akt: IZP.271.1.4.2022.KA PAGE  PAGE 2 "6"8"""""""""#N#^#h########## $"$$$$%f%ʻʭ}kY#hsZh $6CJOJQJ^JaJ#h`h $6CJOJQJ^JaJ hsZh $CJOJQJ^JaJh $CJOJQJ^JaJ hFh $CJOJQJ^JaJhuh $5OJQJ^Jh $6CJOJQJ^JaJ#h#h $6CJOJQJ^JaJh $5CJOJQJ^JaJ#hX<h $5CJOJQJ^JaJU""h%j%%%%&&6'8':'|)~))****** *"*gd $$ dh^ `a$gd $ $dha$gd $$dh-DM a$gd $f%h%j%~%%%%%%%%%&&&&&6'8':'X'''̛̺zhYhKKh $CJOJQJ^JaJh $6CJOJQJ^JaJ#h#h $6CJOJQJ^JaJh $5CJOJQJ^JaJ#h*8Uh $5CJOJQJ^JaJhuh $5OJQJ^J h>h $CJOJQJ^JaJ#hsZh $6CJOJQJ^JaJ#h`h $6CJOJQJ^JaJ hsZh $CJOJQJ^JaJ h h $CJOJQJ^JaJ''''''''2(4((((((*)z)|)~))))))))**°ooo]oooK#hLh $6CJOJQJ^JaJ#hh $6CJOJQJ^JaJ hh $CJOJQJ^JaJ h h $CJOJQJ^JaJ hh $CJOJQJ^JaJh $CJOJQJ^JaJ#hh $6CJOJQJ^JaJh $CJOJQJ^JaJ h>h $CJOJQJ^JaJh $CJOJQJ^JaJ hFh $CJOJQJ^JaJ***** *"*$*&*(***,*.*0*2*4*6*8*:*<*>*@*B*D*++T+V+++++ , ,,,,ÿ}leahWm hP=hlG h`Sh`SCJOJQJ^JaJjh`SUmHnHu%h`Sh`SB*PJaJnH phtH )h`Sh`SB*CJPJaJnH phtH h"Cjh"CUhTZ h $5>*CJOJQJ^JaJ#h#h $6CJOJQJ^JaJhuh $6OJQJ^Jh $6OJQJ^J$"*$*&*(***,*0*2*6*8*<*>*B*D*+V++ ,,,gdP=$ p#1$7$8$H$a$gd`S$*$9D^a$gd`S$8*$9D]^8`a$gd`S$*$9D]a$gd`S $dha$gd $,,$,&,(,>,@,B,D,F,h]hgd- &`#$gdA`$a$gdlG ,, ,",$,&,(,*,6,8,:,<,>,@,B,D,F,hTZh"Ch-0JmHnHuhA`h- h-0Jjh-0JU,1h. A!"#$% x02&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666_HmHnHsHtHD`D  $NormalnyCJ_HaJmHsHtHJA`J Domy[lna czcionka akapituPiP  Standardowy4 l4a ,k , Bez listy bOb $List Paragraphd^m$CJOJQJaJtH 8@8  $0NagBwek  p#J/J  $0 NagBwek ZnakCJ_HaJmHsHtH4 @"4  $Stopka  p#0)@10 - Numer stronyPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK]  >    f%'*,F, N "*,F, !!@ @ 0(  B S  ?(  _ }<  H||"Grupa 10"öPK!8[Content_Types].xmlAN0EH%N@%邴K@`dOdlyLhoDX3'AL:*/@X*eRp208J妾)G,R}Q)=HiҺ0BL):T뢸WQDY;d]6O&8* VCLj"󃒝 yJ.;[wIC_ :{IOA !>Ø4 p;fɑ3׶Vc.ӵn(&poPK!8! _rels/.relsj0 }qN/k؊c[F232zQLZ%R6zPT]( LJ[ۑ̱j,Z˫fLV:*f"N.]m@= 7LuP[i?T;GI4Ew=}3b9`5YCƵkρؖ9#ۄo~e?zrPK!FS drs/e2oDoc.xmlVn0 }8`4Mc)v-R(|l˓8׏/U6<8utD/.UI6BB N|JDeRYD7)ц +e-" 4\w6\PHjMDsc4ElD T30U({Uz?ZFI."]Z4HS- )# T§`aX7Š5:R]3ZO+ejN<&UrX_͚Q&vOW[7w_%Am]yցɪ&'[iߦB plbk<8Qal:9&vq$ 9~IM5ªQ;ER`DᆳFj,^L+(xHK@aڽcCu]&/k2#˷ }%u#V>GQ* 6?Ѷ#e6Χ|bRaڼ433j/Z$1;$~qWimPK-!8[Content_Types].xmlPK-!8! /_rels/.relsPK-!FS .drs/e2oDoc.xmlPK-!6d drs/downrev.xmlPK   0e0e@AB)yXC#DE.FQ.RUVWXE?)yX)yX##@}}[[)yX#Shape 30015#"PK![Content_Types].xml|N0 HC+jS8 @:Q۸ ??\o<7p]V޷O(I'6E=, ){Ō4>I)q7UuDހǏ)}nL"Mᴸ&g0eSA)΄2';2 WYu7{ɯΒzŘqFrj9K*(]mOlPK!Z,[ _rels/.relslj0 ``t_Pƈ[>,dgzjǎ?I'f#®Pb-\/Ƿ0Z]nLnp__3.iJV KQBiDžrL,Vʌ/7р4`ANar+m;E/'3U Aںv83/PK!F$drs/downrev.xmlDOMk@ R⚀R @{kMC;Q;+6-z0^?@BCDEFGHJKLMNOPSRoot Entry FўMUData  1Table(1WordDocument.>SummaryInformation(ADocumentSummaryInformation8ICompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q