ࡱ> ]`\kIbjbj[[7Z9\9\P2HH8 \|Lb6L5555555$8d;^5]546 5 5 r]*Y+@<*5260b6+V;;Y+Y+;m+  55 b6;HR :ZaBcznik nr 2 do SWZ ........................................................... (miejscowo[ i data) Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & . (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) & & & & & & & & & & & & & & & .. (strona internetowa) & & & & & & & & & & & & & & & & (adres poczty elektronicznej) Wykonawca jest mikro przedsibiorc TAK ( NIE ( Wykonawca jest maBym przedsibiorc TAK ( NIE ( Wykonawca jest [rednim przedsibiorc TAK ( NIE ( (nale|y odpowiednio zaznaczy-zgodnie z definicj zawart w zaleceniu Komisji z dnia 6 maja 2003r. dotyczcym definicji mikroprzedsibiorstw oraz maBych i [rednich przedsibiorstw Dz. Urz. UE L 124 z 20.05.2003r.) RIDiGP. 271.1.1.2022.ZP GMINA ROGOWO UL. KOZCIELNA 8 88  420 ROGOWO OZWIADCZENIE WYKONAWCY DOTYCZCE BRAKU PODSTAW WYKLUCZENIA Z POSTPOWANIA ORAZ SPEANIENIA WARUNKW UDZIAAU W POSTPOWANIU skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019r. Prawo zamwieD publicznych (Dz. U. z 2021r. poz. 1129 z pzn.zm.). Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.  Dostawa kruszywa na utwardzenie nawierzchni gminnych drg publicznych i wewntrznych na terenie Gminy Rogowo , prowadzonego przez Gmin Rogowo ul. Ko[cielna 8, 88-420 Rogowo, o [ w i a d c z a m, co nastpuje: OZWIADCZENIE WYKONAWCY DOTYCZCE BRAKU PODSTAWWYKLUCZENIA Z POSTPOWANIA OZWIADCZENIA DOTYCZCE WYKONAWCY: O[wiadczam, |e nie wystpuj wobec mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. 108 ust 1 ustawy Pzp. O[wiadczam, |e nie wystpuj wobec mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. 109 ust. 1 pkt 4, 5 i 7 ustawy Pzp. .& & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & .& & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) O[wiadczam/y, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art.* & & & & . ustawy Pzp (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 108 ust. 1 pkt 1, 2, 5 i 6 lub art. 109 ust. 1 pkt 4, 5 i 7 ustawy Pzp). Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & ...........& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODMIOTU, NA KTREGO ZASOBY POWOAUJE SI WYKONAWCA: O[wiadczam, |e nastpujcy/e podmiot/y, na ktrego/ych zasoby powoBuj si w niniejszym postpowaniu, tj.: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & *, 0 0 : Z whXHwhXwXhbhb>*CJOJQJaJhbhb6CJOJQJaJhbhbCJOJQJaJhbhbCJOJQJaJhbhb5CJOJQJaJ+hsb]h+6CJOJPJQJaJnHtH(hsb]h+CJOJPJQJaJnHtH(hsb]h+CJOJPJQJaJnHtH%h+5CJOJPJQJaJnHtH+hsb]h+5CJOJPJQJaJnHtH,   0    : z {d]{gdb  d] gdb {d]{gdb J d]gdb Bd]Bgdb `d]`gdb dgdb$d]a$gd+ $dha$gd+:  Z , DFvx$\d]^\`a$gdZd7$8$H$gdb d]gdb\d7$8$H$^\`gdb  d] gdb Ad]Agdb d]gdbZ   ( * Fvx㮖zhXHhc%hZ5CJOJQJaJhzKhZ5CJOJQJaJ"hzKhZ5CJOJQJ]aJ7hbhb5B*CJOJPJQJ]aJnHphtH.hbhb56CJOJPJQJaJnHtH+hbhb6CJOJPJQJaJnHtH= jhbhb5B*CJOJPJQJ]aJnHphtH7hbhb5B*CJOJPJQJ]aJnHphtH>udh-DM gdZ $dha$gdZ$dh-DM a$gd_%$dh`a$gdb $dha$gdZ $a$gdB $-DM a$gd_% $a$gdZ\d^\`gdZ 04LPTZf@BDlͽufVFfhbho5CJOJQJaJhbhb5CJOJQJaJhzKhZCJOJQJaJhzKhZCJOJQJaJho5CJOJQJaJh{5CJOJQJaJ"hzKhZ56CJOJQJaJhf5CJOJQJaJhzKhZ5CJOJQJaJ"hzKhZ5>*CJOJQJaJhc%hZ5CJOJQJaJhc%hf5CJOJQJaJ RlH^`2FHtӻӊӊ~n_~~S~S~ShCJOJQJaJheheCJOJQJaJhzKhZ6CJOJQJaJheCJOJQJaJhCJOJQJaJhzKhZOJQJh5CJOJQJaJhc%5CJOJQJaJhZCJOJQJaJhbCJOJQJaJhzKhZCJOJQJaJhzKhZ5CJOJQJaJhb5CJOJQJaJ ,.^prfh & Fdh^`gd'$ dh^ `a$gdZ $da$gdZ $dha$gdZ$ & Fdxx^`a$gdem$ & Fdx^`gde ,^pr68TZ\^ٹ{k[KhhZ6CJOJQJaJhhZ6CJOJQJaJhhZ6CJOJQJaJh'hZCJOJQJaJhzKhZ6CJOJQJaJh'hZ6CJOJQJaJhzKhZCJOJQJaJhzKhZ6CJOJQJaJhzKhZ6CJOJQJaJhzKhZCJOJQJaJhCJOJQJaJheCJOJQJaJ^(*<DNPZ\`j"(46FLŵŵŵŵ{{k\P\h'CJOJQJaJhzKhZCJOJQJaJhbVhZ6CJOJQJaJh'CJOJQJaJhzKhZCJOJQJaJhzKhZCJOJQJaJh?hZ6CJOJQJaJh?h~26CJOJQJaJh?hL1F6CJOJQJaJhL1F6CJOJQJaJh'6CJOJQJaJhzKhZ6CJOJQJaJ$BbBD66666`7f7~77777777777Ʒƫƀַtth\h\h\hLhzKhZ6CJOJQJaJh~2CJOJQJaJhL1FCJOJQJaJh'CJOJQJaJh'6CJOJQJaJUhzKhZ5OJQJhzKhZ5CJOJQJaJhzKhZ6OJQJhzKhZCJOJQJaJhzKhZ6CJOJQJaJhzKhZCJOJQJaJhzKhZCJOJQJaJh'CJOJQJaJBDf6677H8J8z88888$dh-DM a$gdZ $da$gdZ dhgdZ$-DM a$gdZ $dha$gdZ$ d^ `a$gdZ(poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG,) nie podlega/j wykluczeniu z postpowania o udzielenie zamwienia na podstawie art. 108 ust. 1 pkt 1, 2, 5 i 6 lub art. 109 ust. 1 pkt 4, 5 i 7 ustawy Pzp. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) OZWIADCZENIE WYKONAWCY DOTYCZCE SPEANIENIA WARUNKW UDZIAAU W POSTPOWANIU Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.  Dostawa kruszywa na utwardzenie nawierzchni gminnych drg publicznych i wewntrznych na terenie Gminy Rogowo , prowadzonego przez Gmin Rogowo ul. Ko[cielna 8, 88-420 Rogowo, o [ w i a d c z a m, co nastpuje: INFORMACJA DOTYCZCA WYKONAWCY: O[wiadczam, |e speBniam warunki udziaBu w postpowaniu okre[lone przez Zamawiajcego w Specyfikacji Warunkw Zamwienia znak RIDiGP. 271.1.1.2022.ZP, rozdziaB VII ust. 1. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & .& & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) INFORMACJA W ZWIZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTW: O[wiadczam, |e w celu wykazania speBniania warunkw udziaBu w postpowaniu, okre[lonych przez Zamawiajcego Specyfikacji Warunkw Zamwienia, rozdziaB VII ust. 1 polegam na zasobach nastpujcego/ych podmiotu/w: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ............................................., w nastpujcym zakresie: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (wskaza podmiot i okre[li odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & .& & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia Zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & .& & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis)      PAGE \* MERGEFORMAT 4 7778$8D8z8888:::;<;R;;j<n<H=J=t=======>X>Z>???²²wjYY hzKhZCJOJQJ^JaJhb5CJOJQJaJhbh5CJOJQJaJhbhb5CJOJQJaJhbhZCJOJQJaJhzKhZ5OJQJhzKhZ5CJOJQJaJhzKhZ6CJOJQJaJhzKhZCJOJQJaJhzKhZ6CJOJQJaJhzKhZCJOJQJaJ!8:: ; ;<;N;P;R;;;;>>X>$dh-DM a$gdZ dh`gdZ$dh`a$gdb $a$gdZ$-DM a$gd_%$ d^ `a$gdZ $da$gdZ $dha$gdZX>Z>??@8@J@L@N@@BDbDD>E@EBEDEEE $a$gdZ dhgdZ$-DM a$gdZ$ d^ `a$gdZ $da$gdZ $dha$gdZ? ?T?p?r?z?|??????????@@8@J@N@@BBBBDEXEtEvEEEEE8FGGHH4H6HVHHHHHHHHHHHHHμΛμrb[TLHLHLHLh_%jh_%U hlh2 hlhZhZhZ6CJOJQJaJhZ6CJOJQJaJhZCJOJQJaJhzKhZ5CJOJQJaJ#hzKhZ6CJOJQJ^JaJhzKhZCJOJQJaJ#hzKhZ6CJOJQJ^JaJhzKhZ6CJOJQJaJ hzKhZCJOJQJ^JaJ hzKhZCJOJQJ^JaJEEEE8FHHZH\HHHHHHHH dgd dgdZ $dha$gdZ $dha$gdZ$x-DM a$gdZ$ dh^ `a$gdZ$ d^ `a$gdZ $da$gdZHHHHHHHHHHHIIII dgdZ p#ydgd]#gd] p#ydgdOF$a$ dgdHHHHHHHHHHHHHIIIII}yr hlh2hGZmh]h.CJOJQJaJ/h]h CJOJQJaJmHnHsHtHu h]h]OJQJ^JnHtHh.mHnHtHuh]mHnHsHtHuhKhhc%CJaJmHnHuhSRhCJaJjhSRhCJUaJh_%5 01h:p. A!"#$%  %s666666666vvvvvvvvv666666>666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ OJPJQJ_HmHnHsHtHN`N 0ZNormalny dCJ_HaJmHsHtH tt 0Z NagBwek 2 $$ hdh@&a$&5CJOJPJQJ\aJmHsHtHrr 0Z NagBwek 4$$ & Fdh@&a$#5CJOJPJQJaJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy X/X 0ZNagBwek 2 Znak"5CJOJPJQJ\^JaJtHZ/Z 0ZNagBwek 4 Znak#5CJOJPJQJaJmHsHtH8U 8 0Z0 HiperBcze >*B*phb @"b 0Z0Stopka p#d#CJOJPJQJ\aJmHsHtHN/1N 0Z0 Stopka ZnakCJOJPJQJ\^JaJtHd>Bd 0ZTytuB$d@&a$*5CJ KHOJPJQJ\aJ mHsHtHR/QR 0Z TytuB Znak&5CJ KHOJPJQJ\^JaJ tHvBbv 0ZTekst podstawowy$dh7$8$H$a$ CJOJPJQJaJmHsHtH^/q^ 0ZTekst podstawowy ZnakCJOJPJQJ^JaJtHdJd 0ZPodtytuB$dh@&a$#5CJOJPJQJaJmHsHtHR/R 0Z PodtytuB Znak5CJOJPJQJ^JaJtH/ 0ZNDDD 0Z Akapit z list ^m$@@@ 0NagBwek  p#mHsH>/> 0 NagBwek Znak CJaJtH TT 30 Tekst dymka dCJOJQJaJmHsHP/P 30Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJtH XX !aJ0Tekst przypisu dolnego CJaJmHsHR/R  aJ0Tekst przypisu dolnego ZnaktH P& !P aJ0OdwoBanie przypisu dolnegoH*^o2^ g Default #7$8$H$)B*CJOJQJ_HaJmHphsHtH D BD0Poprawka$CJ_HaJmHsHtH PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>mSz%[M5,cܫ{]r/N8aq-_*GlLi˽5Lj?D#}̷P m|È_b3oDHdZ'FX)jub=& ,΍ɄGaXp90@N3}eN3J/-nl5 m_~  |@ xyJxJ |zu@!%תr9d~9_"SLX,(eIpO #3/@X*/~/[!0wc&`a*&s|0DDhSb$g@__ ,6#x;a2Z=h%(\sia}dn"td;@|JKl.4) G1!F\(aMs8D!VF;$,l!Fln;Fm# wCL0^Es"!]$B")16 WK5{"2 61eA ; qc?Pgc"CP|jo@l5ʪ[ D2O,Q geUU Q;k2~n].n^Kw/+[tǮY t rР}Ou. i0  D3]d3Sݿx:8}x-j!xCZ}@WlyI@ھ m2DBARO4 w¢iaѐ`ʁ}W=0#xBeT/.3}Z0 IJVnJ.O.-7ȴAB+7jeZ2ApEt /F"Io(,ᢋx\N8q(Z\~+ Q K rA$vmDF: jWe~~dsH ;tDPb~,8&^h ̅lUk)]tYy WRQh߲5C@d`*T]#pj=HFNU4TEvM3,Z,5V>um.nmw x?K}Q[MfP7eXjv6jϠ&MBSZanjah^HC»9\!ړ=prTPjWJ߮ھ_-r۩<"¨2}x#Eٱ8/.XTd갥r8IcX@xPK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!.Etheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] Z *114Z ^7?EHI&'*+ $&4!@ @H 0(  0(  B S  ?#)cf>AU X Q V +.PRSUVXY[\ I OPRSUVXY[\{}~43N*q/7b70Ud j+^`)88^8`)^`)^`)pp^p`)  ^ `)@ @ ^@ `)  ^ `)^`)L^`L.!hh^h`56CJOJQJ^JaJo(sH.^`..xp^`x.... @ ^` .....  X ^ `X ......  x^ `....... 8H^`8........ `^``.........^`o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.^`OJPJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(hHop^p`OJQJo(hH@ ^@ `OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHoP^P`OJQJo(hH43 q/7bUd jWW8Num24$kz~L&c%-.;jP$_/M\| 7bIPZKbxo+f 4 B B vo r w  }' 6O uQ P$ 7 ? f FN=FHHw8*I}7?dek8?Oql/brH?cIS%|',a}%9S*Eb d/8Cx 7!p!8"~D$ W$I%_%O?&R&='O'`'|(s(}({**1e*2u*W++9+=,W- -K-r-#.7.K.IT.u/@/0*0v01Q1282g2=2W23 3O3m3n324A4[4`z45V56B6d~6q;7~7h8"9:2:ei:ZC;};R%<_H<M=i?O?:x? @i/@D@It@FAO_AiBiuBC;C)C^KCfC$DEREjEF**FG1FL1F7_F&GOGH1H55HpI+J!J HJaJiuJvJ K)K&2KyKDLLE L/0LAL|}LMbj*JkAlJlc'mGZmumn-nEnUn o$p72pap{~p*q;rN(r)sIsWst tCtp7tBt_tYu uLNuUu$`uubuxuxvPv|8wFwgw;xKx>qxz z zxz~z'{i{.|E<|sU|n| }1}~-~8~~2L?R{ t^%2aNWetAE4( )9>Z6G9zE.'V X>*4aPe"oaV SzO43%P4y2o;@V\e|! *7@ Znpr?l/ S{B'2=ChHZp 4{;u7 c 51J{u>2HRL0 CY ?K;>ETRg ^u9;JHL(j. JK nGKh44kmxEMFT`i'C^ =N)UvdHhc&7RWKsmu5r}MDKsGLVeUw]bkj'"L,1-`:Kmo\Qi|?c:5_DwAuBC qw|k: +E0Q0 ~835>x[3gj Nm#w$p=}ep!`y+W_g g2>OFbE8&'uN!n>`\q :.QNQH]k^ga)F9;AM00x6 M@Q2#xfNuiPq:fej\AI~(,X$@0K{h4S?^k2Hx*pn  <Zh")yH' J0Zlo+.]\jPR@wwwwX  6Unknown G*Ax Times New Roman5Symbol3. *Cx ArialeMyriadPro-BoldTimes New Roman;Wingdings7.@Calibri9. ")Segoe UI?= *Cx Courier NewA$BCambria Math"q'%'Ω'j %j %!n20FF 3qHX $P0Z2!xx  jwachowskaJanina Wachowska    Oh+'0|   , 8 D P\dlt jwachowska Normal.dotmJanina Wachowska5Microsoft Office Word@0@<@h3<@v6s<j՜.+,0 hp   UG Rogowo% F  Tytu  !"#$%&'()*+,-/0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKMNOPQRSUVWXYZ[^_bRoot Entry F5!<a1Table.;WordDocument 7ZSummaryInformation(LDocumentSummaryInformation8TMsoDataStore<@<OI32Z5NSH4JDQ==2<@<Item PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q