ࡱ> XZWO4bjbj;;=BQWiQWi* ."."////////80Tk0,/eC000001]2,2BBBBBBB$ FHBQ/21122B//004C4442/0/0B42B44r=>0gr$G34N>B5C0eC\>zI{3vI>>I/`?44222BB3222eC2222I222222222."c .:ZaBcznik nr 4 do SWZ O[wiadczenie skBada osobno ka|dy z Wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o udzielenie zamwienia oraz podmiot, na ktrego zasoby powoBuje si Wykonawca (je[li dotyczy) - we wBa[ciwej cz[ci, ktra go dotyczy Znak sprawy: OR.IV.272.1.12.2023 Powiat InowrocBawski reprezentowany przez Zarzd Powiatu InowrocBawskiego ul. Mtewska 17 InowrocBaw Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & .& ... & & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) OZWIADCZENIE WYKONAWCY skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. Prawo zamwieD publicznych (Dz. U. z 2023 r. poz. 1605) dalej jako ustawa Pzp, dotyczce: PRZESAANEK WYKLUCZENIA Z POSTPOWANIA Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn. Wyposa|enie pracowni szkolnych chemicznych w sprzt do nauczania eksperymentalnego w ramach projektu pn. ZostaD Omnibusem III, o[wiadczam/y, co nastpuje: INFORMACJA DOTYCZCA WYKONAWCY % nie podlegam/y wykluczeniu z niniejszego postpowania na podstawie art. 108 ust. 1 ustawy Pzp*; % zachodz w stosunku do mnie/nas podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & .. ustawy (nale|y poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 108 ust. 1 pkt 1, 2 i 5 ustawy Pzp). Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ciami, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp podjBem/eli[my nastpujce [rodki naprawcze* & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .; * wBa[ciwe zaznaczy w odpowiednim kwadracie *,DFRTbx z ~   Ųwj]PjwhD5CJOJQJaJh75CJOJQJaJh5CJOJQJaJh;h;5CJOJQJaJh;h5CJOJQJaJh;hhCJOJQJaJhTgCJOJQJaJ%hihTg56>*CJOJQJaJhTg6>*CJOJQJaJ"hihTg6>*CJOJQJaJ hchhhchGeV6 h _6 hc6,  p  b  }}w] d]gd3| dgd" d*$^ `gdX]d*$^]`gd$7d*$^gdX dgd\ dgd$7$ & F d^`a$gdTggdS   2 @ p   4 ` b |  zzzzm^h[|hhCJOJQJaJhh6CJOJQJaJhhOJQJhXhX5OJQJhh5OJQJ)h$75CJKHOJPJQJaJnHtH)hc5CJKHOJPJQJaJnHtH/hXhX5CJKHOJPJQJaJnHtHhX5OJQJh;hS5CJOJQJaJh _5CJOJQJaJ!   t v x 0JVpƷ~~~~~rfZNhZECJOJQJaJh~VCJOJQJaJh[2CJOJQJaJh[|CJOJQJaJhCJOJQJaJhhCJOJQJaJhh5>*CJOJQJaJ"hShS5>*CJ OJQJaJ hmE5>*CJ OJQJaJ h[|hhCJOJQJaJhh6CJOJQJaJhhOJQJhh>*OJQJh[|hh>*OJQJ  v x >@8$dxa$gd _ $r^ra$gdD $da$gdKl $da$ $da$gdS $dha$  d] gdS  d] gd3| d]gd3|d >@vx*ĸ|||m^LLLL=hD5CJOJQJ\aJ"hDhD5CJOJQJ\aJhDhDCJOJQJaJh[2hpCJOJQJaJh[2hhCJOJQJaJh hhCJOJQJaJhh5>*CJOJQJaJh\5>*CJOJQJaJh/aCJOJQJaJhhCJOJQJaJh[|CJOJQJaJhZECJOJQJaJh CJOJQJaJh:;\CJOJQJaJ8:<246>24jl68hƸhRh _6CJOJQJaJhRh _CJOJQJaJhRh _5CJhRh _5CJOJQJhRh _5CJOJQJaJ"hDhS5CJOJQJ\aJh[|CJOJQJaJhhCJOJQJaJ888(*+>,,...Z/0 dgd _  "dgd _$a$gd _ $^a$gd _ $dxa$gd _ $da$gd _$d^`a$gd _$ & Fd^`a$gd _h((H(J(N(\(`(b(t(((((((((l)p)))))*6*B*F*H*N*X*z********+++$+0+2+D+H+N+P+`+b+񐐐/hRh _CJKHOJPJQJ\aJnHtHhDCJOJQJaJh6CJOJQJaJUhRh _5CJOJQJhRh _0J[5CJOJQJhRh _6CJOJQJaJhRh _CJOJQJaJ8O[wiadczenie, o ktrym mowa w pkt 1 i 2 skBadaj wszyscy Wykonawcy wsplnie ubiegajcy si o udzielenie zamwienia. nie podlegam/y wykluczeniu z niniejszego postpowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego; o[wiadczam/y, |e w my[l art. 274 ust. 4 ustawy Prawo zamwieD publicznych Zamawiajcy mo|e uzyska podmiotowe [rodki dowodowe: nie dotyczy& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ... & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..; (nale|y wskaza dane umo|liwiajce dostp do tych [rodkw za pomoc bezpBatnych i oglnodostpnych baz danych, w szczeglno[ci rejestrw publicznych w rozumieniu ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji dziaBalno[ci podmiotw realizujcych zadania publiczne) & .& & & & & & & & & & & & & & . podpis osoby/osb uprawnionej/ych do wystpowania w imieniu Wykonawcy OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI O[wiadczam/y, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia Zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. & .& & & & & & & & & & & & & & . podpis osoby/osb uprawnionej/ych do wystpowania w imieniu Wykonawcy     2 1 b+x++++++++++,,0,6,<,>,D,F,H,,,,,,,,,,,:-L-- ..,.B.F.H....綶М"hRh _6CJOJQJ]aJhRh _6]2hRh _6CJKHOJPJQJ]aJnHtH2hRh _5CJKHOJPJQJ\aJnHtH,hRh _CJKHOJPJQJaJnHtH/hRh _CJKHOJPJQJ\aJnHtH)...$/&/*/,/6/@/Z//////////00T0V0X0Z0\0ʹtdQ%hRh _B*CJOJQJaJphh _B*CJOJQJaJph(hRh _5B*CJOJQJaJphhRh _CJOJQJaJhRh _CJOJQJ\aJh?;NCJOJQJaJhRh _CJOJQJaJh?;NCJOJQJhRh _CJOJQJhRh _B*OJQJph+hRh _B*CJOJQJ\]aJph0V0X0Z0\00222234h4j4n4p4d bdh^bgd*2d dgd _  "dgd _ $da$gd _ $dha$gd _ bdh^bgd _ $da$gd _sd^`sgd _\0b0x0000000011111222<2b2x2222222323333334 404N4f4h4j4l4n4p4r4t4v4ǸyuuyuuhIjhIUhhCJOJQJaJh)#h _CJOJQJaJh)#h _CJOJQJ\aJh?;NCJOJQJaJh)#h _CJOJQJaJh)#h _CJOJQJh?;NCJOJQJaJh)#h _CJOJQJaJh)#h _5CJOJQJaJ.p4t4v4z4|4444444444 bdh^bgd*2dn$a$gdsynn$a$d v4x4z4|4~44444444444hhCJOJQJaJhsyh}CJOJQJh}heh}CJOJQJh}CJOJQJhIjhIU; 00p1X:p;. A!"#S$8% vx666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666_HmHnHsHtHb`b D Normalnyd*$(CJKHOJPJQJ_HaJmHsHtHrr  NagBwek 2!@& & F & F$($!B* ph.tOJQJCJPJ^JaJ`` t'' NagBwek 3$<@&"5CJOJPJQJ\aJmHsH@  NagBwek 46@& & F & Fdh$a$^7]`$OJQJCJ6PJ^JaJJA J Domy[lna czcionka akapituTiT  Standardowy :V 44 la ,k , Bez listy ./. WW8Num1z0o(*/* WW8Num1z1*/* WW8Num1z2*/!* WW8Num1z3*/1* WW8Num1z4*/A* WW8Num1z5*/Q* WW8Num1z6*/a* WW8Num1z7*/q* WW8Num1z80/0 WW8Num2z05o(*/* WW8Num2z1*/* WW8Num2z2*/* WW8Num2z3*/* WW8Num2z4*/* WW8Num2z5*/* WW8Num2z6*/* WW8Num2z7*/* WW8Num2z8:/: WW8Num3z0OJQJ^Jo(:/!: WW8Num3z1OJQJ^Jo(:/1: WW8Num3z2OJQJ^Jo(:/A: WW8Num4z0OJQJ^Jo(:/Q: WW8Num4z1OJQJ^Jo(:/a: WW8Num4z3OJQJ^Jo(:/q: WW8Num5z0OJQJ^Jo(:/: WW8Num5z1OJQJ^Jo(:/: WW8Num5z3OJQJ^Jo(*/* WW8Num6z0*/* WW8Num6z1*/* WW8Num6z2*/* WW8Num6z3*/* WW8Num6z4*/* WW8Num6z5*/* WW8Num6z6*/* WW8Num6z7*/!* WW8Num6z8./1. WW8Num7z0o(*/A* WW8Num7z1*/Q* WW8Num7z2*/a* WW8Num7z3*/q* WW8Num7z4*/* WW8Num7z5*/* WW8Num7z6*/* WW8Num7z7*/* WW8Num7z8./. WW8Num8z0o(*/* WW8Num8z1*/* WW8Num8z2*/* WW8Num8z3*/* WW8Num8z4*/* WW8Num8z5*/!* WW8Num8z6*/1* WW8Num8z7*/A* WW8Num8z80/Q0 WW8Num9z05o(*/a* WW8Num9z1*/q* WW8Num9z2*/* WW8Num9z3*/* WW8Num9z4*/* WW8Num9z5*/* WW8Num9z6*/* WW8Num9z7*/* WW8Num9z80/0 WW8Num10z0o(,/, WW8Num10z1,/, WW8Num10z2,/, WW8Num10z3,/!, WW8Num10z4,/1, WW8Num10z5,/A, WW8Num10z6,/Q, WW8Num10z7,/a, WW8Num10z8L/qL Domy[lna czcionka akapitu1*/*  ZnakCJaJN/N Znaki przypisw koDcowychH*0/0 WW- ZnakCJaJJoJ Znaki przypisw dolnychH**r* WW- Znak1,r, WW- Znak12P/P OdwoBanie do komentarza1CJaJ6/6 WW- Znak123CJaJ>/> WW- Znak12345CJ\aJF/F WW- Znak12345CJOJQJ^JaJL/!L WW- Znak123456CJOJPJQJ^JaJR/1R WW- Znak12345676CJOJPJQJ^JaJZ/AZ WW- Znak12345678!B* CJOJPJQJ^JaJph.tRbR NagBwek1 ex$OJQJCJPJ^J aJbBbb Tekst podstawowyfdxOJQJCJPJ^JaJ*/ar* Listag^J HH Podpis1 hxx $CJ6^J aJ]00 Indeksi $^J "" u Akapit z list,CW_Lista,NagBowek 3,Numerowanie,L1,PreambuBa,Akapit z list BS,Kolorowa lista  akcent 11,Dot pt,F5 List Paragraph,Recommendation,List Paragraph11,lp1,maz_wyliczenie,opis dzialania,K-P_odwolanie,A_wyliczenie,Akapit z list 1,Podsis rysunkj^]`b+b Tekst przypisu koDcowegokdCJaJ^^ Tekst przypisu dolnegoldCJaJ:: NagBwekmd6 @6 StopkandLL Tekst komentarza1odCJaJBjB Temat komentarzap5\TT Tekst dymkaqdOJQJCJ^JaJZ"Z pkt"rd$a$^S]`<<OJQJCJPJ^JaJ$1$ }hgkelc\/A\ ''NagBwek 3 Znak&5CJKHOJPJQJ\^JaJtH(/Q( jKl Akapit z list Znak,CW_Lista Znak,NagBowek 3 Znak,Numerowanie Znak,L1 Znak,PreambuBa Znak,Akapit z list BS Znak,Kolorowa lista  akcent 11 Znak,Dot pt Znak,F5 List Paragraph Znak,Recommendation Znak,List Paragraph11 Znak,lp1 Znak,maz_wyliczenie ZnakCJKHOJPJQJaJtHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] ? :B  hb+.\0v44   80p44 @ @ 0(  B S  ?H0(   _Hlk102652274 _Hlk102652305 _Hlk102652441 _Hlk102652379 _Hlk102652030j@ Qeg@ EJfi=@JP * , - / 0 2 3 5 6 = @ a) @ "K}* , - / 0 2 3 5 6 8 : ; = @  DEORuva}) * * , - - / 0 2 3 5 6 7 : = @ (f8*6R$.nKM9[8e$ AG%[KnKM%[KB8$[\oY#/MhG" * V D c%OX\4)EJ7Ci|p+K5B3FSN-!%y'~)9*w,=i-.tM/71F4'056n"6$7O8};PG<%8?6T? @lA EZEmE?;N'OjPT2U<3U'V^RVGeVyV[:;\UN\`Lt`Ea/ap^b*2deTg!hAi+ljf}j0kKllDm_nGqurt;tsy#Y|}3X}21i''tDE xE:!6uo;TD'a^s?Lxc'1] lR;~VYG{YM-Dx\9 "-] _hp[|!R?7"=>NSId7$WF)Lt[QCp.3|J.<[2k8ELiQqY1aOW)?@ABCDEFHIJKLMNPQRSTUVYRoot Entry F$[1Table"IWordDocument=BSummaryInformation(GDocumentSummaryInformation8OCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q