ࡱ> DGCz6bjbj4>{{s  "2BBBVVV8,$V f62h|  ]"$N -B66 BBX 000XBB 0 00:,v@a\V: n  0 $RM%M%vM%Bv0 0 M% B :ZaBcznik nr 5 do OPZ - O[wiadczenie Wykonawcy/Podwykonawcy Wykonawca*/Podwykonawca*: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) O[wiadczenia Wykonawcy*/Podwykonawcy* SKAADANE NA PODSTAWIE ART. 7 UST. 9  USTAWY Z DNIA 13 KWIETNIA 2022 R. O SZCZEGLNYCH ROZWIZANIACH W ZAKRESIE PRZECIWDZIAAANIA WSPIERANIU AGRESJI NA UKRAIN ORAZ SAU{CYCH OCHRONIE BEZPIECZECSTWA NARODOWEGO DOTYCZCE PRZESAANEK WYKLUCZENIA Z ART. 7 UST. 1 W/W USTAWY Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn. & & & & & & & & & & & & & & & .., prowadzonego przez Miasto i Gmin Bierutw, o[wiadczam, co nastpuje: OZWIADCZENIA DOTYCZCE WYKONAWCY*/PODWYKONAWCY*: O[wiadczam, |e nie zachodz w stosunku do mnie przesBanki wykluczenia z postpowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (Dz. U. poz. 835). OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. INFORMACJA DOTYCZCA DOSTPU DO PODMIOTOWYCH ZRODKW DOWODOWYCH: Wskazuj nastpujce podmiotowe [rodki dowodowe, ktre mo|na uzyska za pomoc bezpBatnych i oglnodostpnych baz danych, oraz dane umo|liwiajce dostp do tych [rodkw: 1) ...................................................................................................................................................... (wskaza podmiotowy [rodek dowodowy, adres internetowy, wydajcy urzd lub organ, dokBadne dane referencyjne dokumentacji) 2) ....................................................................................................................................................... (wskaza podmiotowy [rodek dowodowy, adres internetowy, wydajcy urzd lub organ, dokBadne dane referencyjne dokumentacji) *niepotrzebne skre[li  Zgodnie z tre[ci art. 7 ust. 9 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. xz Z \ ^ P J l ĺİo___RDh}hd5CJ^JaJh}h@wCJ^JaJh}h@w5>*CJ^JaJ+jh}h,0J5>*CJU^JaJh}h,5>*CJ^JaJh}h@w5>*^Jh@w5CJOJQJ^JaJh@wOJQJ^Jh}h@w>*^Jh}h@w6^Jh}h@w^Jh}h@w5^JhV5CJOJQJ^JaJh}5CJOJQJ^JaJ.z Z \ ^ $dh`a$gd@w $dhxa$gd, $dhxa$gd@wgd@wgd@w Ad]Agd} Ad]Agd} Bd]Bgd} dgd} $a$gd} l p ^.<>NŪzbzbFb7h@w6CJOJQJ^JaJ6jh}h@w0JB*CJOJQJU^JaJph"""/h}h@w6B*CJOJQJ]^JaJph""")h}h@wB*CJOJQJ^JaJph"""5h}h,B*CJOJPJQJ^JaJnHph"""tH5h}h@wB*CJOJPJQJ^JaJnHph"""tH h}h@wCJOJQJ^JaJh}h@w6CJ^JaJh}h@wCJ^JaJh}h@w5CJ^JaJ ^`h $dhxa$gd@wdhx-DM gd@w $dha$gd@w$dh-DM a$gd@w$ dh^ `a$gd@w $dha$gd@wdhh-DM gd@whdf$&6:hjlnܳvoeaL:L#h,B*CJOJQJ^JaJph""")hd)h,B*CJOJQJ^JaJph"""h,jh,0JU h@wh`dh@wCJOJQJ^JaJ#hEh@w6CJOJQJ^JaJh,6CJOJQJ^JaJh,CJOJQJ^JaJh@wCJOJQJ^JaJh}h@w6^J h}h@wh}h@w5^Jh}h@w^Jh@w5OJQJ^Jh@w5CJOJQJ^JaJ&(*,.0246:hj6)+-62\6^6 $da$gd@w $da$gd,gd@w $dha$gd@wo szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego, przepisy ust. 1-8 stosuje si do postpowania zmierzajcego do udzielenia zamwienia publicznego oraz konkursw o warto[ci mniejszej ni| kwoty okre[lone w art. 2 ust. 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. - Prawo zamwieD publicznych lub z wyBczeniem stosowania tej ustawy.  Zgodnie z tre[ci art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego, z postpowania o udzielenie zamwienia publicznego lub konkursu prowadzonego na podstawie ustawy Pzp wyklucza si: 1) wykonawc oraz uczestnika konkursu wymienionego w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisanego na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy; 2) wykonawc oraz uczestnika konkursu, ktrego beneficjentem rzeczywistym w rozumieniu ustawy z dnia 1 marca 2018 r. o przeciwdziaBaniu praniu pienidzy oraz finansowaniu terroryzmu (Dz. U. z 2022 r. poz. 593 i 655) jest osoba wymieniona w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisana na list lub bdca takim beneficjentem rzeczywistym od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaBa wpisana na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy; 3) wykonawc oraz uczestnika konkursu, ktrego jednostk dominujc w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 37 ustawy z dnia 29 wrze[nia 1994 r. o rachunkowo[ci (Dz. U. z 2021 r. poz. 217, 2105 i 2106), jest podmiot wymieniony w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisany na list lub bdcy tak jednostk dominujc od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaB wpisany na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy.     &'''''r(t($)&)6)8):)v)z))**иu`N`6`/hd)h@w6B*CJOJQJ]^JaJph"""#h,B*CJOJQJ^JaJph""")hd)h@wB*CJOJQJ^JaJph""" hd)h@wCJOJQJ^JaJ-jhd)h@w0JCJOJQJU^JaJ5h,h,B*CJOJPJQJ^JaJnHph"""tH/h,B*CJOJPJQJ^JaJnHph"""tH)h,6B*CJOJQJ]^JaJph"""/hd)h,6B*CJOJQJ]^JaJph"""U*++--4262Z6\6^6`6d6f6j6l6p6r6x6z6䴰 h@wh`djh Uh 5h,h,B*CJOJPJQJ^JaJnHph"""tH)hd)h@wB*CJOJQJ^JaJph"""5hd)h@wB*CJOJPJQJ^JaJnHph"""tH^6b6d6h6j6n6p6t6v6x6z6gd@w dgd 21h:p@w. A!"#$% j! 666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ OJPJQJ_HmHnHsHtHN`N Normalny dCJ_HaJmHsHtH JA`J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy ZZ 0Tekst przypisu dolnego dCJaJVV 0Tekst przypisu dolnego ZnakCJaJP&@P 0OdwoBanie przypisu dolnegoH*8U!8 0 HiperBcze >*B*phc6X16 ;@ Uwydatnienie6]@B@ DS[ Akapit z list ^m$R^@RR DS[0Normalny (Web)dCJOJQJ^JaJN'aN [0OdwoBanie do komentarzaCJaJJrJ [0Tekst komentarzadCJaJJJ [0Tekst komentarza ZnakCJaJBjqrB [0Temat komentarza5\PP [0Temat komentarza Znak5CJ\aJD Ds0PoprawkaCJ_HaJmHsHtH L L z Bez odstpwCJ_HaJmHsHtH BB V0NagBwekdp#22 V0 NagBwek Znak> >  V0Stopkadp#.. V0 Stopka ZnakPK![Content_Types].xmlj0Eжr(΢Iw},-j4 wP-t#bΙ{UTU^hd}㨫)*1P' ^W0)T9<l#$yi};~@(Hu* Dנz/0ǰ $ X3aZ,D0j~3߶b~i>3\`?/[G\!-Rk.sԻ..a濭?PK!֧6 _rels/.relsj0 }Q%v/C/}(h"O = C?hv=Ʌ%[xp{۵_Pѣ<1H0ORBdJE4b$q_6LR7`0̞O,En7Lib/SeеPK!kytheme/theme/themeManager.xml M @}w7c(EbˮCAǠҟ7՛K Y, e.|,H,lxɴIsQ}#Ր ֵ+!,^$j=GW)E+& 8PK!ytheme/theme/theme1.xmlY͋7? sw53x=mv%vRrm٣X323nLK譇Rh1 fJvP8Qrq&,xZX)bHd[ Ackfuo2!#lﮌt)Xx"F4 8<2xVd4m`v̎ -/vIݛE Q~"ד\&0Ux:̍:x\Pֺ^I`©/Zw2JtwjjY+[>\%(l{=%(Ż[xhwt-|85MD-tj9dp^)_"&&,\89Զ('Ӏ kh#}:4Ja+dΛseۓoN~_U՗߿巩M|ջ?zXS[߽~_KV*|@BXwu0ASLۋǚ ^pbx'5cbc[Jhj6/T}L}iY.Ĥ!EGSanwlavz@F1K؄[Fjմ#!eirf4>ґ658?T m(4G<09_#M8dz)c$&{1WI s2ԑ1'3}Ę찙pnIϒ(7B3Eg!t{l8TXx V% ,^cDxjzhW͊^[11 > I>gZDv{'f?Og59`mPKO{0(秳y?ł;n#)cŌAxve[(&ibYH9l-tqz-Ł3xSW[r۩<qB1;Q58Q[ S7ٵx0xQW\˳# vUMu@(<^eW&:3}V0 (֙n_Ϝ]ZjȴRn22%:EܸljPdPܨ?Us r@#)hd7mBɌмiO?9N"Nو邿 wPAH8-J¦-FCo G\hcs'O&xմ+#"#0|ƷR`!~0>tGPbn,8& |)Hٺ6SFWBYC8eE%.1P9C@dp8 V Mpf=_HDN!uXEtM3iVm`#WkWCT;|JݛXq>!<~{6&<ަa٨;V<ǵ4 ڍ=hAnjah^H ށ ytDbܓK ϖ1iOKn+_(n:BmU -׭niWAcAXvӋ|ozEo]Oj7F,,2yiR+r%bW4M{uגޮXqb[W5WhT[i k:_:[o֑;xz+~JbFT*-֪wֳl?!Hy$ Y:/PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 +_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!ytheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] z]6ru6> l *z6  ^6z6d0# AA@H 0(  0(  B S  ? _Hlk102639179_GoBack77 (*+-.0137<=-/_7<7RZؘ7pNj^`.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`)^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.7pRZ8cVm = 9|RD$lH /%9;;C !FKjLtMY6NWZ[DS[!^ReLf{k@w$|b=G@s|,R"`dXswS 5d`wz)D/N}t&@(6xxx&UnknownG*Ax Times New Roman5Symbol3. *Cx Arial7.@Calibri5. .[`)TahomaA$BCambria Math"qak'ak'>ws!0:HP  $P2!xxKowalski ArturDELL  Oh+'0  px  Kowalski ArturNormalDELL2Microsoft Office Word@Ik@U@U>w՜.+,0 hp   Microsoft  Tytu !"#$%&'()*+,-./012456789:<=>?@ABEFIRoot Entry F\H@1Table a%WordDocument 4>SummaryInformation(3DocumentSummaryInformation8;MsoDataStore`cr\@a\21HEOGM5UR1A==2`cr\@a\Item PropertiesUCompObj    F0Dokument programu Microsoft Office Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q