ࡱ> PROo42bjbj[i[i.D9\9\  TTTTThhh8L,h2....b  1111111$ 462-Tbb2TT..4;2T.T.11,-.`L`,&1Q202,M7`M7(--M7T-22.2M7 R :OZWIADCZENIE WYKONAWCY dotyczce braku podstaw do wykluczenia skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 w zw. z art. 266 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. Pzp oraz wskazanych w art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (tekst jednolity Dz.U. 2023 poz. 1497 z pzn. zm.). Przystpujc do postpowania o udzielenie zamwienia, realizowanego w trybie podstawowym o warto[ci zamwienia nie przekraczajcej progw unijnych, ktrego przedmiotem zamwienia jest: Dostawa wyrobw medycznych do zabiegw na Bloku Operacyjnym (powtrzenie uniewa|nionych cz[ci zamwienia w postpowaniu Nr 28/2024), Nr sprawy 40/2024 Ja ni|ej podpisany __________________________________________________________________________ (imi i nazwisko skBadajcego o[wiadczenie) dziaBajc w imieniu i na rzecz __________________________________________________________________________ (imi i nazwisko/firma Wykonawcy, adres siedziby, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) O[wiadczam, |e: Wykonawca nie podlega wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ust. 1 ustawy Pzp. Wykonawca nie podlega wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 109 ust. 1 pkt. 4 ustawy Pzp. Wykonawca nie podlega wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach, w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (Dz. U. z 2022 r, poz. 835 z pzn. zm.) oraz art. 5k rozporzdzenia Rady (UE) nr 833/2014 z dnia 31 lipca 2014 r. dotyczcego [rodkw ograniczajcych w zwizku z dziaBaniami Rosji destabilizujcymi sytuacj na Ukrainie. - wskazuj ponadto, |e dokumenty na potwierdzenie podmiotowych [rodkw dowodowych, o ktrych mowa w SWZ rozdz. VIII ust. 2 w formie elektronicznej s oglnie dostpne w bezpBatnych bazach danych pod nastpujcym adresem internetowym:  HYPERLINK "https://" https://___________.z. 4 @  . 0 2 4 @ B H J \ ^ \ öp]p]p]pOph[OJQJ^JnHtH$hErkh[OJPJQJ^JnHtH hErkh[OJQJ^JnHtHhBOJQJ^JhsOJQJ^JhhOJQJ^JhOJQJ^JhOJQJ^JhhOJQJ^JhOJQJ^JhxU&OJQJ^JhxU&hMOJQJ^JhxU&hxU&OJQJ^JhMhM5OJQJ^J.|4 4$dxx^a$gdufm$ $xxa$gd[ $*$7$8$H$a$gd[ $*$7$8$H$a$gd[ *$7$8$H$gd[ *$7$8$H$gd?d$xx*$7$8$H$a$gd[ $xxa$gduf\ վo^H0H0H0H/hErkh[6CJOJPJQJ^JaJnHtH+hErkh[6CJOJQJ^JaJnHtH hErkh[OJQJ^JnHtH#h?dh[5OJQJ^JnHtH)h?d5B*OJQJ]^JnHphtH&h4!B*OJQJ]^JnHphtH&h?dB*OJQJ]^JnHphtH,h?dh?dB*OJQJ]^JnHphtH/h?dh?d5B*OJQJ]^JnHphtH#hErkh[OJQJ\^JnHtH@&(ἭoaP=-h190JCJOJQJ^JaJ$h5h190JCJOJQJ^JaJ h7hUCJOJQJ^JaJhUCJOJQJ^JaJ h? hUCJOJQJ^JaJ hM5>*CJOJQJ^JaJ h7E)5>*CJOJQJ^JaJhM5OJQJ^Jh[H*OJQJ^JnHtH#h-bOh[H*OJQJ^JnHtH$hErkh[OJPJQJ^JnHtH hErkh[OJQJ^JnHtHh[OJQJ^JnHtHd($2$&''zn $7^7a$gdA* $^a$gd1u\$ & F;d^`;a$gd1u\$^`a$gd/$^a$gd1u\$^a$gd$d^a$gd$ & F;d^`;a$gdU 6X$$$0$2$4$%ŷөӗxecO>> h? h1u\CJOJQJ^JaJ&hho~6CJH*OJQJ^JaJU$hB1hB0JCJOJQJ^JaJ hBhBCJOJQJ^JaJhBCJOJQJ^JaJ#jhBCJOJQJU^JaJhvCJOJQJ^JaJh( CJOJQJ^JaJh`yCJOJQJ^JaJ h'Nh1u\CJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJh1u\CJOJQJ^JaJ (poda link do strony) Zachodz w stosunku do Wykonawcy podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. 108 ust. ________ ustawy Pzp* (poda majc zastosowanie podstawy wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 108 ust. 1 pkt 1, 2 lub 5 ustawy Pzp). Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci (ust. 3), Wykonawca speBnia Bcznie nastpujce przesBanki o ktrych mowa w art. 110 ust. 2 ustawy Pzp oraz zostaBy podjte nastpujce [rodki naprawcze**: *) niewBa[ciwe skre[li. **) uzupeBni - wskaza (je[li dotyczy); brak uzupeBnienia bdzie interpretowany w ten sposb, |e w stosunku do Wykonawcy nie zachodz podstawy wykluczenia wskazane w tre[ci o[wiadczenia. _______________________________________________________________ OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODWYKONAWCY NIEBDCEGO PODMIOTEM, NA KTREGO ZASOBY POWOAUJE SI WYKONAWCA: O[wiadczam, |e w stosunku do nastpujcego podmiotu, bdcego podwykonawc: _________________________ (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie zachodz podstawy wykluczenia z postpowania o udzielenie zamwienia. OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji.     ZaBcznik Nr 3 do SWZ O[wiadczenie skBadane w formie elektronicznej opatrzone podpisem zaufanym, podpisem osobistym lub podpisem kwalifikowanym, przez osob(y) uprawnion(e) doskBadania o[wiadczeD woli w imieniu Wykonawcy, zgodnie zform reprezentacji Wykonawcy okre[lon wdokumencie rejestracyjnym (ewidencyjnym), wBa[ciwym dla formy organizacyjnej Wykonawcy lub peBnomocnika %%%%&&&x&&&&F'b'j'r''''''''rcM:M:%h]6CJOJQJ^JaJnHtH+hA*h]6CJOJQJ^JaJnHtHhA*6CJOJQJ^JaJh3.h3.OJQJ^Jh3.h1u\OJQJ^Jh1u\OJQJ^Jh11Vh1u\OJQJ^J hsh1u\CJOJQJ^JaJhsh1u\OJQJ^JhWh1u\6OJQJ^J#h? h1u\6CJOJQJ^JaJ h? h1u\CJOJQJ^JaJhC-CJOJQJ^JaJ''`)))))***+F,H,,,,,,<->-$a$gdj$a$gdVW$a$gdVW$a$gdW`$a$gdl$xx^a$gd $7^7a$gdA*$Sxx^S`a$gd]''\)^)`)b)))))**l***\+++ȺubRbD6hW`B*OJQJ^JphhtNB*OJQJ^JphhVW5B*OJQJ^Jph$hlhl5B*OJQJ^Jph$hlhl6B*OJQJ^Jph!hlhlB*OJQJ^Jph,hhhl6B*CJOJQJ^JaJphh]OJQJ^JhsOJQJ^JnHtHh11Vh11VOJQJ^JhWOJQJ^J#h3.h3.6CJOJQJ^JaJhA*h]6OJQJ^J++B,D,F,H,,,,,>- ///// /ʷ񦘊zgVH7/+hr^Bjhr^BU hCh<OJQJ^JnHtHhCOJQJ^JnHtH hChCOJQJ^JnHtH$hlhl5B*OJQJ^Jphhj5B*OJQJ^JphhjB*OJQJ^JphhlB*OJQJ^Jph!hlhlB*OJQJ^Jph$hVWhVWB*H*OJQJ^Jph$hVWhlB*H*OJQJ^Jph'hVWhl6B*H*OJQJ^JphhVWB*OJQJ^Jph>-/ / ///////// /$/&/*/,/0/2/^/`//.20222gd u $*$a$gdJdN$a$gdA$a$gdCgdC$a$gdl /"/&/(/,/./2/L/N/\/^/`///T0,2.20222r[A2hJdNho~56>*B* CJOJQJ^JaJphp,hK{ ho~6B* CJOJQJ^JaJphp2h uho~56>*B* CJOJQJ^JaJphp,ho~56>*B* CJOJQJ^JaJphp2hK{ ho~56>*B* CJOJQJ^JaJphpho~hAho~OJQJ^J!ho~6B* OJQJ]^Jphp'hMho~6B* OJQJ]^Jphphr^Bjhr^BU2242$a$gdC2242 hCh<OJQJ^JnHtH,1h. A!n"S#n$n% s2&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@_HmHnHsHtHH`H kNormalny*$CJ_HaJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPiP  Standardowy4 l4a ,k , Bez listy 8@8 NagBwek  p#4 @4 Stopka  p#0)0  Numer stronyL/!L Tekst tre[ci (4)_5CJ\_HaJB/1B  NagBwek #4_5CJ\_HaJB Tekst tre[ci (4)1,Dd*$-DM `D5CJ\aJmHsHtHR  NagBwek #415$d<*$-D@&M `a$5CJ\aJmHsHtH`/a` wTekst tre[ci + Pogrubienie25CJ\_HaJh@rh M Akapit z listd*$^m$CJOJPJQJaJtH 8U`8 B HiperBcze >*B*phcXoX 19 fontstyle01)56CJOJQJ\]^JaJo(phPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>mSz%[M5,cܫ{]r/N8aq-_*GlLi˽5Lj?D#}̷P m|È_b3oDHdZ'FX)jub=& ,΍ɄGaXp90@N3}eN3J/-nl5 m_~  |@ xyJxJ |zu@!%תr9d~9_"SLX,(eIpO #3/@X*/~/[!0wc&`a*&s|0DDhSb$g@__ ,6#x;a2Z=h%(\sia}dn"td;@|JKl.4) G1!F\(aMs8D!VF;$,l!Fln;Fm# wCL0^Es"!]$B")16 WK5{"2 61eA ; qc?Pgc"CP|jo@l5ʪ[ D2O,Q geUU Q;k2~n].n^Kw/+[tǮY t rР}Ou. i0  D3]d3Sݿx:8}x-j!xCZ}@WlyI@ھ m2DBARO4 w¢iaѐ`ʁ}W=0#xBeT/.3}Z0 IJVnJ.O.-7ȴAB+7jeZ2ApEt /F"Io(,ᢋx\N8q(Z\~+ Q K rA$vmDF: jWe~~dsH ;tDPb~,8&^h ̅lUk)]tYy WRQh߲5C@d`*T]#pj=HFNU4TEvM3,Z,5V>um.nmw x?K}Q[MfP7eXjv6jϠ&MBSZanjah^HC»9\!ړ=prTPjWJ߮ھ_-r۩<"¨2}x#Eٱ8/.XTd갥r8IcX@xPK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!.Etheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] D ##\ %'+ /2242 !'>-2242  X@ @H 0(  0(  B S  ? _Hlk64013306@E)-  GW r  * EJf@߾XV w4̏dn3%U) w$SFr^`5o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.80^8`0o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.h^h`o() 8^8`hH. L^`LhH.  ^ `hH.  ^ `hH. xL^x`LhH. H^H`hH. ^`hH. L^`LhH.^`o() ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.h ^`o(hH. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.h ^`hH.h hh^h`o(hH.h  L ^ `LhH.h \ \ ^\ `hH.h ,,^,`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h lLl^l`LhH.h ^`o(hH.h 88^8`hH.h L^`LhH.h   ^ `hH.h   ^ `hH.h xLx^x`LhH.h HH^H`hH.h ^`hH.h L^`LhH.U)3%w4 wV Ef WW8Num772  ( ,@fv-źRnMHjc[o~ ` ( ' I Z:/;\;3-`SC-i *A*v, v!1!A!K!""4"$U%t%i&$%&xU&i(7E)3.3[/jc/'0z|0;1Xd1X6/(8~:);~;9s=r^B(FNJdNtNOO'VPQSqT; UJ8UpvU11VVWYW tWcY:ZFZg[ \1u\>^><_W`^aRcId?dIefD=g{JijVjtj)kfFm~notoWp,rkrsXsu6>v~xky`ylymydizAwz{ }&}UB}}~Cb~,pDdghYq4!IQSm u<aP|-+b`- 9`ojVBG2-B-LAjjFqw;].i?4AEaG~DRx V]ru>19]Z/MSufX= fW&inp4UwG}[4?WX? Esi|/AYtq8*\u#+: DUTBhhs!IEw`w\u !;'Uj_W~l@bsIqO[C*f*;<k @($UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x ArialWTimesNewRomanMS Gothic7..{$ CalibriA$BCambria Math"q3gJKȧ  !nn24  3qHP ?w2!xx ZaBcznik nr 5,6 do SIWZuserwin7Zbigniew Skorupski(       Oh+'0  (4 T ` lxZacznik nr 5,6 do SIWZ userwin7A81FB6F6.dotmZbigniew Skorupski4Microsoft Office Word@G@:rao@L  ՜.+,D՜.+,D hp|    Zacznik nr 5,6 do SIWZ Tytu 8@ _PID_HLINKSAL@ https:///  !"$%&'()*+,-./0123456789:;<=>@ABCDEFHIJKLMNQRoot Entry F@]ɭLS1Table#u7WordDocument.DSummaryInformation(?DocumentSummaryInformation8GCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q