ࡱ> UWTq`D*bjbjqPqP46::1$$$.B$$$$$$,,,8,,,4$9r2-2-H-H-H-8/8/8/ 9 9 9 9 9 9 9$,<h>/9E$8///"8/8//9f$f$H-H-t92228/f$H-f$8H- 928/ 922VQ7@f$$7H-&- @|>,/ 7(8t9097 ?0?7?$728/8/8//9/91d8/8/8/98/8/8/8/$$$,$$$,$$$f$f$f$f$f$f$ WYKONAWCA: Lp.Nazwa(y) Wykonawcy(w)Adres(y) Wykonawcy(w)   Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego ZP 52/18, o[wiadczam, co nastpuje: O[wiadczenie wykonawcy skBadane na art. 24 ust. 1 pkt 23, zgodnie z 24 ust. 11 ustawy z dnia 29stycznia 2004 r. Prawo zamwieD publicznych: OZWIADCZENIE DOTYCZCE WYKONAWCY: O[wiadczam(y), |e nie podlegam(y) wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 23 ustawy Pzp, tj: nie nale|ymy do |adnej grupy kapitaBowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. oochronie konkurencji i konsumentw (Dz. U. z 2015 r. poz. 184, 1618 i 1634)  nale|ymy do grupy kapitaBowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. oochronie konkurencji i konsumentw (Dz. U. z 2015 r. poz. 184, 1618 i 1634), jednak, |aden z Wykonawcw, ktrzy zBo|yli odrbne wnioski w niniejszym postpowaniu nie nale|y do tej samej grupy kapitaBowej. nale|ymy do grupy kapitaBowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. oochronie konkurencji i konsumentw (Dz. U. z 2015 r. poz. 184, 1618 i 1634), Wykonawca & & & & & & & & ., ktry zBo|yB odrbny wniosek nale|y do tej samej grupy kapitaBowej, jednak istniejce midzy nami powizania nie prowadz do zakBcenia konkurencji w postpowaniu o udzielenie zamwienia. W zaBczeniu do niniejszego o[wiadczenia: przedstawiamy dowody, |e powizania z ww. wykonawc nie prowadz do zakBcenia konkurencji w postpowaniu o udzielenie zamwienia. & & & & & & & & & (miejscowo[), dnia & & & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) O[wiadczam(y), |e podlx|        R V n r Ȼծ|rdUdUdhj+v5CJOJQJ^JaJhj+vCJOJQJ^JaJhj+vCJOJQJ7jhj+v0Jq5CJOJQJU^JfHq *hj+v5CJOJQJ^JfHq hcCJOJQJ\^JhvCJOJQJ\^Jh:ECJOJQJ\^Jhj+vCJOJQJ\^Jhj+vhj+vCJOJQJ^Jhj+v5CJOJQJ^JLz|~~uumu$1$If $1$G$Ifnkd$$If4F%N    44 Faf4p $$1$Ifa$xx1$ %):*B*$1$If $1$G$Ifnkd$$If4F%N    44 Faf4pT V p r vpfY $ & Fda$ $dha$dh1$ 7-DM $dxa$nkd$$If4F%N    44 Faf4p "PXZj%m$ & Fd^`a$dh^ 8dh $dha$$ & F nnWd^n`Wa$$ nd^a$$ nd^a$$ & F nnd^na$ $hd^ha$ $ "\V|~RTZp""#$οοοο|pcpcpοaUhj+v6CJOJQJ^Jhj+vCJOJQJ^Jhj+v5CJOJQJ^JaJh*_5CJOJQJ^JaJ*jhj+v0Jq5CJOJQJU^JaJh,5CJOJQJ^JaJhj+v5CJOJQJ^JaJhj+vCJOJQJ^JaJ'jhj+v0JqCJOJQJU^JaJhj+v0JqCJOJQJ^JaJ!egam(y) wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 23 ustawy Pzp, nale|ymy do grupy kapitaBowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentw (Dz. U. z 2015 r. poz. 184, 1618 i 1634), Wykonawca & & & & & & & & ., ktry zBo|yB odrbny wniosek nale|y do tej samej grupy kapitaBowej, istniejce midzy nami powizania prowadz do zakBcenia konkurencji w postpowaniu o udzielenie zamwienia. & & & & & & & & & (miejscowo[), dnia & & & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis)  Wykonawca skBada o[wiadczenie poprzez podpis pod punktem 1 lub 2.  prosz zaznaczy je|eli dotyczy  prosz zaznaczy je|eli dotyczy  Nazwa i adres Wykonawcy, ktry zBo|yB odrbn ofert i nale|y do tej samej grupy kapitaBowej.  prosz zaznaczy je|eli dotyczy  Nazwa i adres Wykonawcy, ktry zBo|yB odrbn ofert i nale|y do tej samej grupy kapitaBowej.  ZBo|enie podpisu pod o[wiadczeniem ujtym w pkt 2 oznacza wykluczenie Wykonawcy z niniejszego postpowania o udzielenie zamwienia.     Numer sprawy ZP 52/18  PAGE 1 $<$d%f%l%%%%%%%n&p&r&&&&&&&&'''''((( (((((ķķzzzr`#hj+vB*OJQJ^JmHphsHhj+vmHsHhj+vOJQJ^JmHsHhUhj+vmHsH"hj+vCJOJQJ^JaJmHsHjhj+v0JqOJQJUhj+vhj+v6CJOJQJ^Jhj+vCJOJQJ^J'jhj+v0JqCJOJQJU^JaJhj+vCJOJQJ^JaJh]CJOJQJ^JaJ!j%l%%%p&&&'(())))))))))* *6*8*:*>*$a$dh^ dh $dha$())))))))))))) ***** *"*.*0*2*4*8*:*ȸ}nj`Z`O`jhv0JlmHnHu hj+v0Jljhj+v0JlUhj+vhc5CJOJQJ^JaJhv5CJOJQJ^JaJh:E5CJOJQJ^JaJhj+v5CJOJQJ^JaJhj+vCJOJQJ^JaJjhj+vUjh)Uh)hUhj+vmHsH#hj+vB*OJQJ^JmHphsH+hj+vB*CJOJQJ^JaJmHphsH:*<*D*hj+v!hj+v0Jl6CJOJQJ^JaJ>*@*B*D*dh^20p1X. A!"R#$% $$If!vh5N55#vN#v#v:V 4,5N55/ / / / 4 Faf4p$$If!vh5N55#vN#v#v:V 4,5N55/ / / / 4 Faf4p$$If!vh5N55#vN#v#v:V 4,5N55/ / / / 4 Faf4pf@f Normalny 1$*$A$/B*OJQJCJmHsHsHPJ^JaJ_HtHZ@Z NagBwek 1$@& & F & F$a$h$CJ5f@f NagBwek 4@& & F & F<$OJQJCJ5^JaJ\\@\ NagBwek 5@& & F & F$CJmH sH sH 5^Jb@b NagBwek 7@& & F & F$a$$OJQJCJ5^JaJJAJ Domy[lna czcionka akapituTi@T  Standardowy :V 44 la ,k, Bez listy DOD WW8Num1z0OJQJCJ5^JaJo(.O. WW8Num1z1^J*O* WW8Num1z2*O!* WW8Num1z3*O1* WW8Num1z4*OA* WW8Num1z5*OQ* WW8Num1z6*Oa* WW8Num1z7*Oq* WW8Num1z8>O> WW8Num2z0OJQJCJ^JaJ6O6 WW8Num3z0 B*pho(6O6 WW8Num4z0 65]\.O. WW8Num4z1o(6O6 WW8Num4z2 B*pho(LOL WW8Num4z3"H*EHCJOJQJCJ^JaJo(.O. WW8Num5z0o(LOL Domy[lna czcionka akapitu2*O* WW8Num2z1*O* WW8Num2z2*O!* WW8Num2z3*O1* WW8Num2z4*OA* WW8Num2z5*OQ* WW8Num2z6*Oa* WW8Num2z7*Oq* WW8Num2z8*O* WW8Num3z2*O* WW8Num3z3*O* WW8Num3z4*O* WW8Num3z5*O* WW8Num3z6*O* WW8Num3z7*O* WW8Num3z8*O* WW8Num5z2*O* WW8Num5z3*O* WW8Num5z4*O!* WW8Num5z5*O1* WW8Num5z6*OA* WW8Num5z7*OQ* WW8Num5z86Oa6 WW8Num6z0 B*pho(TOqT WW8Num7z0)B*phS*7OJQJCJ5^JaJo(.O. WW8Num7z156O6 WW8Num7z2 B*pho(:O: WW8Num7z3OJQJ^Jo(0O0 WW8Num7z45o(.O. WW8Num7z5o(*O* WW8Num7z6*O* WW8Num7z7*O* WW8Num7z8DOD WW8Num8z0OJQJCJ5^JaJo(.O. WW8Num8z1^J0O!0 WW8Num9z05o(BO1B WW8Num9z1B*phOJQJ^Jo(:OA: WW8Num10z05^JaJo(,OQ, WW8Num10z1,Oa, WW8Num10z2,Oq, WW8Num10z3,O, WW8Num10z4,O, WW8Num10z5,O, WW8Num10z6,O, WW8Num10z7,O, WW8Num10z82O2 WW8Num11z05o(,O, WW8Num11z1,O, WW8Num11z2,O, WW8Num11z3,O, WW8Num11z4,O!, WW8Num11z5,O1, WW8Num11z6,OA, WW8Num11z7,OQ, WW8Num11z8FOaF WW8Num12z0OJQJCJ5^JaJo(0Oq0 WW8Num12z1^J8O8 WW8Num13z0 B*pho(<O< WW8Num13z1OJQJ^Jo(0O0 WW8Num13z2o(DOD WW8Num14z0B*phOJQJ^Jo(<O< WW8Num14z1OJQJ^Jo(<O< WW8Num14z2OJQJ^Jo(<O< WW8Num14z3OJQJ^Jo(<O< WW8Num15z0OJQJ^Jo(<O< WW8Num15z1OJQJ^Jo(<O< WW8Num15z2OJQJ^Jo(:O!: WW8Num16z05^JaJo(,O1, WW8Num16z1,OA, WW8Num16z2,OQ, WW8Num16z3,Oa, WW8Num16z4,Oq, WW8Num16z5,O, WW8Num16z6,O, WW8Num16z7,O, WW8Num16z8LOL Domy[lna czcionka akapitu10)@0 Numer strony8U@8 HiperBcze B*ph>*FOF Znak Znak1CJmHsHsH_HtH@O@ Znak ZnakmH sH sH _HtHZOZ Tekst podstawowy ZnakCJmHsHsH_HtHJOJ Znaki przypisw dolnychH*ZO!Z Tekst przypisu dolnego Znak mH sH sH HO1H DeltaView Insertion @65^OA^ Tekst przypisu koDcowego Znak OJQJ^JNOQN Znaki przypisw koDcowychH*ROaR OdwoBanie przypisu dolnego1H*VOqV OdwoBanie przypisu koDcowego1H*P&@P OdwoBanie przypisu dolnegoH*T*@T OdwoBanie przypisu koDcowegoH*ROR NagBwek2 zx$OJQJCJPJ^JaJRB@R Tekst podstawowy{$a$OJQJCJ^J*/@* Lista|^JHOH Podpis2 }xx $CJ6^JaJ]0O0 Indeks~ $^JROR NagBwek1 x$OJQJCJPJ^JaJHOH Podpis1 xx $CJ6^JaJ]O - Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak ZnakOJQJCJ^J4 @"4 Stopka p#8@28 NagBwek p#VOBV Mapa dokumentu-D M OJQJ^JJOJ Legenda1$a$OJQJCJ5^JaJ8Ob8 poleOJ QJ PJ^J aJPOrP Tekst podstawowy 21dxvOv Tekst podstaw 1$*$7$5B*mHphOJQJCJsHsHPJ^JaJ_HtH\>@\ TytuBdh$a$*OJQJCJmHsHsH5PJ^JaJ\@J@@ PodtytuB$a$CJ6aJ]XOX Body Text 21$a$OJQJCJ5PJ^JaJ\:O: StyleOJQJCJPJ^Jj@j Tekst przypisu dolnego7$5$OJQJCJmH sH sH ^J>@> Tekst dymka CJ^JaJhOh List Paragraph1d^]`OJQJPJ^JaJP+@ P Tekst przypisu koDcowegoCJ@O @ Zawarto[ tabeli $JO " J NagBwek tabeli $a$ $5\:O2 : Zawarto[ ramkiYr>" Fiq" " 6 &=>?@ABCDEFGHI89\]tu(8[~ c       # 08@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0 0@0I@0I@0I@0I@0I 0I@0I 0I@0I 0I@0I 0I 0I@0I@0I@0I@0I 0I@0@00@0@0@0@0@0@0@00@0I0@0I0@0I0@0I0@00 @00I0,00M M $$0003 $(:*D*  j%>*D* B* $+-3!@  @ 0(  < C (    H#"   3 T?BMP   # QRu}  AF(5;A^d    # I9]     #    # P^`POJQJCJ5^JaJo(@@^@`0^`0`^``^`^`^``^``00^0`^`OJQJCJ^JaJ.^`OJQJ65]\ ^`OJQJo(opp^p`OJQJB*pho("@ @ ^@ `OJQJH*EHCJCJ^JaJo( ^`OJQJo(o^`OJQJB*pho("^`OJQJH*EHCJCJ^JaJo( ^`OJQJo(oPP^P`OJQJB*pho(WW8Num2WW8Num4.-8)c,S5 2'yf/_5E7uA:E:G/ICJ*LU6HXXZ\d\UR^*_cTfvg_?stj+v"azAlXC),ovIZlW "x]/ &=>?ABCDFGH# @ttfAtt@" @@ @@@"Unknown Gz Times New Roman5Symbol3& z Arial5& zaTahoma;Wingdings7&{ @Calibri?5 z Courier NewO& k9?Lucida Sans Unicode5MangalK,Bookman Old Style"h*za'Ik'MI'"j!4d 2P/2POLECENIE SAU{BOWE NR & & & & & msiwicka eogrodowczyk   Oh+'0  < H T `lt|POLECENIE SUBOWE NR  msiwickaNormaleogrodowczyk14Microsoft Office Word@ @nR@TSԍ@{ "՜.+,0  hp   zampubl5 POLECENIE SUBOWE NR Tytu  !"#%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCEFGHIJKMNOPQRSVRoot Entry F@m>XData 1Table$4?WordDocument46SummaryInformation(DDocumentSummaryInformation8LCompObjz  F(Dokument programu Microsoft Office Word MSWordDocWord.Document.89q