ࡱ> EGD.bjbj..48DgDg rOOOOOccc8<$cr'CCC&&&&&&&$f),z&]OCCCCC&OOH,'"""COO&"C&""$$$&B'0r'$,,,$$&,O%xCC"CCCCC&&}!HCCCr'CCCC,CCCCCCCCCc :ZaBcznik nr 3 do SWZ  skBadany wraz z ofert Dotyczy postpowania o udzielenie zamwienia publicznego prowadzonego w trybie podstawowym na podstawie art. 275 pkt 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. Prawo zamwieD publicznych (t. j.: Dz. U. 2024 poz. 1320 z pzn. zm.), pod nazw: Dostawa monitora wielkoformatowego do aran|acji strefy studenta (oznaczenie sprawy: 33/TP/DAG/2024) Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa / firma, adres) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko oraz podstawa do reprezentacji) O[wiadczenie Wykonawcy na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. Prawo zamwieD publicznych DOTYCZCE PRZESAANEK WYKLUCZENIA Z POSTPOWANIA O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ust. 1 ustawy Pzp. O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 109 ust. 1 pkt 1) oraz pkt 4) ustawy Pzp. O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego. O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art.* & & & & & & & & & & ..& & . ustawy (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 108 ust. 1 pkt 1), 2), 5) i 6) lub art. 109 ust. 1 pkt 1) i pkt 4) ustawy Pzp) lub art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego. Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. oko\^`. 0     & ( 4 6 8 H ҵwwwjZMhn5CJPJ^JaJhahdu5CJPJ^JaJhaheVCJ^JaJhah2WCJ^JaJhnCJ^JaJhahu!CJ^JaJhah`fCJ^JaJhahYCJ^JaJhahYCJ ^JaJhahY56CJ^JaJhahY5CJ^JaJhah56CJ^JaJhah456CJ^JaJ^`6 8   ~  < $a$gdgdYA]AgdY$a$gdY@&^`gdeV@&^`gddu@&gdY$@&^`a$gddu ^`gddu$^`a$gd[.    | ~ ʿՃvhZhhhhLvvhahY>*CJ^JaJhah6CJ^JaJhahY6CJ^JaJhahYCJ^JaJhahY5CJ^JaJhnCJ^JaJhc.CJ^JaJhah`fCJ^JaJhah8{uCJ^JaJhzCJ\^JaJhc.CJ\^JaJhah8{uCJ\^JaJhahhgCJ\^JaJhc.heV5CJ^JaJ & j   < t RTVX仭ueeeUEhahY57CJ^JaJhahY5>*CJ^JaJhahY5>*CJ^JaJhahY5>*CJ ^JaJhah`fCJ^JaJhahYCJ^JaJhahY5CJ^JaJhahY5CJ^JaJhahY5CJ ^JaJhahY6CJ^JaJhahCJ^JaJhahYCJ^JaJhahY>*CJ^JaJ RTVX$ % %%%&&*','gdY$a$gd?$^`a$gdY$a$gdD5$a$gdY & F*$^`gdD5 & F*$^`gdYgdYX 몗iXXXFFF#hahD56OJQJ^JmHsH hahD5OJQJ^JmHsH0hahYCJOJQJ^JaJmHnHsHtH(hahD5CJOJQJ^JaJmHsH$hahD5@CJOJQJ^JaJ,hahD5@CJOJQJ^JaJmHsH(hah2W,CJOJQJ^JaJmHsH(hahoECJOJQJ^JaJmHsH(hahYCJOJQJ^JaJmHsH"$JX$ $$$% % %%%%&&&*',''(2(4(6(vvveeevXhahYCJ^JaJ hahYCJOJQJ^JaJ hahYCJOJQJ^JaJ hahYCJOJQJ^JaJhahYCJ ^JaJ hahYOJQJ^JmHsHU hahD5OJQJ^JmHsH'hahD56@OJQJ^JmHsHhahD56@OJQJ^J#hahD56OJQJ^JmHsHliczno[ci, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy podjBem nastpujce [rodki naprawcze: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia Zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. O[wiadczenie skBadane jest w formie elektronicznej lub w postaci elektronicznej opatrzonej podpisem zaufanym lub podpisem osobistym * Je[li nie dotyczy, nale|y wpisa  nie dotyczy U W A G A: W przypadku wsplnego ubiegania si o zamwienie przez Wykonawcw, w/w o[wiadczenie skBada ka|dy z Wykonawcw. Wykonawca, w przypadku polegania na zdolno[ciach podmiotu/w udostpniajcych zasoby, przedstawia, wraz z w/w o[wiadczeniem, tak|e o[wiadczenie podmiotu udostpniajcego zasoby, potwierdzajce brak podstaw wykluczenia tego podmiotu w zakresie okre[lonym w SWZ.     ,'4(z(|(~(()*****++(+,.$@&^`a$gd$@&^`a$gdY $@&a$gdY@&gdY$@&^`a$gdY $`a$gdY`gdY $`a$gdYgdY6(x(z(|(~(((()))********++(+ʽʜpZpM?hahY>*CJ^JaJhahYCJ^JaJ+hah)6CJOJQJ^JaJmHsH+hahY6CJOJQJ^JaJmHsH+hahY6CJOJQJ^JaJmHsHhah4[6CJ ^JaJ$hahY6B*CJ^JaJphhahYCJ^JaJhahY6CJ ^JaJhahY6CJ^JaJhah4[CJ^JaJhahYCJ^JaJ(++,,-........... .".$.&.(.*.......ͿhthhCJ aJ hCJOJQJ^JaJh!jh!UhahkCJ^JaJhahECJ^JaJhahYCJ^JaJ.....".$.(.*......$@&^`a$gd $ a$gd gdgd 21h:p/R. A!"#$% x666666666vvvvvvvvv666666>666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666 OJPJQJ_HmHnHsHtHZ`Z YNormalny$=^=`a$CJ_HaJmHsHtH JA J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy @ Y Akapit z list,normalny tekst,Akapit z list,L1,Numerowanie,Akapit z list5,T_SZ_List Paragraph,Akapit z list BS,Kolorowa lista  akcent 11,Colorful List Accent 1*$^`a$m$ CJOJPJQJaJmHsHtHzCz YTekst podstawowy wcityx^`a$ CJOJPJQJaJmHsHtHt/t YTekst podstawowy wcity Znak$CJOJPJQJ^JaJmHsHtHlB@"l Y0Tekst podstawowyx^`a$ CJOJPJQJaJmHsHtHf/1f Y0Tekst podstawowy Znak$CJOJPJQJ^JaJmHsHtH\`B\ Y Bez odstpw*$$CJOJPJQJ_HaJmHsHtHh@Rh Y0Tekst komentarza ^`a$ CJOJPJQJaJmHsHtHf/af Y0Tekst komentarza Znak$CJOJPJQJ^JaJmHsHtH/q Y Akapit z list Znak,normalny tekst Znak,Akapit z list Znak,L1 Znak,Numerowanie Znak,Akapit z list5 Znak,T_SZ_List Paragraph Znak,Akapit z list BS Znak,Kolorowa lista  akcent 11 Znak,Colorful List Accent 1 Znak$CJOJPJQJ^JaJmHsHtHV/V YBez odstpw ZnakCJOJPJQJ^JaJtH8@8 0NagBwek  p#>/> 0 NagBwek Znak CJaJtH 4 4 0Stopka  p#:/: 0 Stopka Znak CJaJtH FF 0 Tekst dymkaCJOJQJ^JaJP/P 0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJtH PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] | #8 qqqqqt X6((+.  ,'.. T # @H 0(  0(  B S  ?q        z } rs } //00~]qstvwz~DH**,  < ?     T V i k      w w x x y y } //00~]qstvwz~**      i k      w w x x y y }  Evs^`5o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L. EyCtUPH]mXT&)*u*k D5r:]J4BJ !+"J#g( *T,V,2W,[.z1bH1)}365Ee9 CtCoEoENwH&IuM,pT}]`dtt5hwE<j%h4c?_Y=`f/RhgL] '4[,n|Gy<eVALduM2W?z_Ca< @sssX| 00 0 0000$UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ CalibriI. ??Arial Unicode MS5. .[`)TahomaC.,.{$ Calibri LightA$BCambria Math"1 Ҩ{GQ Q !0   Kq@P  $PY2!xxc Dominika Magdalena SkornyDominika Skorny Oh+'0  4 @ L Xdlt|Dominika Magdalena SkornyNormalDominika Skorny16Microsoft Office Word@40@#@,y@ Q  ՜.+,0 hp|     Tytu  !"#$%&'()*+,-./012356789:;=>?@ABCFRoot Entry F H1Table,WordDocument48SummaryInformation(4DocumentSummaryInformation8<CompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q