ࡱ> `c__3bjbj *Lhcihci "!"!"!"!"!6!6!6!8n!4!6!f9&"&"<"<"<"p#<# #8888888$|;2>8-"!#p#p###8"!"!<"<"4 9%%%#R"!<""!<"8%#8%%/1<"r(Wv$F0L8690f91>X$>(11&>"!1##%#####88:%###f9####>#########d : (WypeBnia Wykonawca lub PeBnomocnik w przypadku Konsorcjum albo upowa|niona osoba przez Wykonawc) OZWIADCZENIE WYKONAWCY SKAADANE NA PODSTAWIE na podstawie art. 5k Rozporzdzenia Rady (UE) 2022/576 z dnia 8 kwietnia 2022 r. w sprawie zmiany rozporzdzenia (UE) nr 833/2014 dotyczcego [rodkw ograniczajcych w zwizku z dziaBaniami Rosji destabilizujcymi sytuacj na Ukrainie ( Dz. Urz. UE L 2022, Nr 111, str. 1) oraz art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego Dane WykonawcyNazwa i adres Wykonawcy (PeBnomocnika w przypadku Konsorcjum)[& & ] Nazwa i adres Partnera/-w (w przypadku Konsorcjum)[& & ]Dotyczy zamwienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego pn.: Dostawa wyrobw medycznych jednorazowego u|ytku stosowanych w okulistyce II O[wiadczenie Wykonawcy dotyczce przesBanek wykluczenia z postpowania O[wiadczam, |e: nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 5k Rozporzdzenia Rady (UE) 2022/576 z dnia 8 kwietnia 2022 r. w sprawie zmiany rozporzdzenia (UE) nr 833/2014 dotyczcego [rodkw ograniczajcych w zwizku z dziaBaniami Rosji destabilizujcymi sytuacj na Ukrainie ( Dz. Urz. UE L 2022, Nr 111, str. 1) oraz art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowegox"   qqdWH9hf(hkvPJ^JnHtHhf(hRPJ^JnHtHhf(hR^JnH tH hf(h!^JnH tH hf(h!5^JnH tH hf(hkv5^JnH tH hf(h l5<^Jhf(h!>*^Jhf(hZBCJOJQJ^Jhf(h4+CJOJQJ\^Jhf(hCJOJQJ^Jhf(h]6PJ^JnHtHhf(hT6PJ^JnHtHhf(h$6PJ^JnHtHx QJgd l5kd$$IfF*#j$ ` t 6P 0j$644 l` ap ytT&S%x$&P#$/IfgdUu$$d8$9Da$gdT  d ^>> $Rdxx$*$8$9DIf^R`a$gdkvkd$$Ifl0#$$ t0644 lapytR$dxx$*$8$9DIfa$gd! b d l n p r 0ƹӫrcQ73hf(h56B*CJPJ^JaJnHphtH"hf(h wo56PJ^JnHtHhf(h woPJ^JnHtHhf(hg,PJ^JnHtHhf(hTPJ^JnHtHhf(h|$U^JnH tH hf(h!6^JnH tH hf(hZB6^JnH tH hf(h!^JnH tH hf(h+_I^JnH tH hf(hZB^JnH tH hf(hZBPJ^JnHtHhf(hZB6PJ^JnHtHd p r ZBBB$dxx$*$8$9DIfa$gd!kdJ$$Ifl0#$$ t0644 lapytR$ Ldxx$*$8$9DIfa$gd+_I .0veePP$$$*$8$9DIfa$gd$$$7$Ifa$gd wokd$$Ifl0#$$ t0644 lapytv&,.02^`4,(T(V(X( *"*ŷ||omYYHH;hf(hr^JnH tH !hf(h woB*^JnHphtH'hf(h wo5B*\^JnHphtHUhf(h]^JnH tH hf(hg,^Jhf(h]^Jhf(h^JnH tH hf(h5^JnH tH hf(h5^JnH tH hf(ho5^JnH tH hf(hT^JnH tH hf(hE%6PJ^JnHtHh56^Jh)b56^JhE%hE%56^J02`mm$dxx$*$8$9DIfa$gdzkdz$$Ifl#H$ ` t 0644 lap ytT&S|jdh$8$9DIfgdUudh$8$9DIfgdyqkd$$Ifl#H$ t0644 lap ytk_X( *yyd$*$7$9DH$Ifgd woqkd$$Ifl#H$ t0644 lap ytyOZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia Zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji.O[wiadczenie Wykonawcy dotyczce podwykonawcyPodwykonawstwo:Czy Wykonawca zamierza zleci osobom trzecim podwykonawstwo jakiejkolwiek cz[ci zamwienia ? [ ] Tak [ ] Nie (je|eli TAK , prosz poda wykaz proponowanych podwykonawcw)Nazwa i adres[& & .] [& & .]O[wiadczam, |e: podwykonawcy, ktrzy bd uczestniczy w realizacji przedmiotu zamwienia nie podlegaj wykluczeniu z postpowania o udzielenie zamwienia [] Tak O[wiadczenie dotyczce podanych informacji O[wiadczam, [wiadom odpowiedzialno[ci karnej z art. 297 Kodeksu karnego z dnia 6 czerwca 1997r. (Dz. U. 2024 poz. 17 t.j.), |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji powa|nego wprowadzenia Zamawiajcego w bBd. & & & & & & & .& ., dnia & & & & & & & ................................................................... (Imi i nazwisko osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy)     ZaBcznik nr 5 do SWZ na dostaw wyrobw medycznych jednorazowego u|ytku stosowanych w okulistyce II Szp-241/ZP-014A/2024 PAGE \* MERGEFORMAT2 *"*~*t$dxx$*$8$9DIfa$gdskd!$$Ifl#H$ t0644 lap ytP "*~******`+b+d+f+h+v+x+z+|++++++,,,,$,0,<,>,^,t-v-------.....亭亭䟑䟟{{rlrl h^JhE%hE%^Jhf(h/^Jhf(hv,^JnH tH hf(hn6^JnH tH hf(h/6^JnH tH hf(hY^JnH tH hf(h8(x^JnH tH hf(h?^JnH tH hf(h/56^JnH tH hf(h/^JnH tH hf(h/5^JnH tH *~****ppdxx$*$8$9DIfgd!zkd$$Ifl#H$ ` t 0644 lap ytT&S**`+b+v++,vaLaa7dxx$*$8$9DIfgdndxx$*$8$9DIfgd*dxx$*$8$9DIfgd!kdE$$Ifl0#$$ t0644 lapytR,,$,0,<,v^FF$dxx$*$8$9DIfa$gdl$dxx$*$8$9DIfa$gddkd$$Ifl0#$$ t0644 lapytR<,>,^,t-v---v^^II^dxx$*$8$9DIfgd $dxx$*$8$9DIfa$gd kdg$$Ifl0#$$ t0644 lapyt---v^$dxx$*$8$9DIfa$gd*kd$$Ifl0#$$ t0644 lapyt---d0f0mU9$hdh$*$8$9DIf^ha$gd*m$$d$*$8$9DIfa$gdv,m$$dh$*$8$9DIfa$gd*m$zkd$$Ifl#H$ ` t 0644 lap ytT&S..000^0`0d0f0h0$1142H2J2L2N2P2R2T2V2X2Z2\2^2`2b2d2f2h2222nYn(hJh';56PJ\]^JnHtH(hJh$56PJ\]^JnHtHh`,NhIOJPJQJaJ jhIsUhIsjhIsB*Uphhf(h%^Jhf(h/^JnH tH hf(h6&^Jhf(h}^Jhf(hMv^Jhf(h.&^Jhf(h^Jhf(h/^JhE%hE%^J f0h0$11J2L21qkd"$$Ifl#H$ t0644 lap ytl$dh$*$8$9DIfa$gd<m$$dh$*$8$9DIfa$gdMvm$dh$*$8$9DIfgdMvm$$dh$*$8$9DIfa$gd*m$L2N2R2T2X2Z2^2`2d2f2223\3^3`333333$a$gd$$d8$9Da$gdJ $da$gdE% $da$gd$d$$$]a$gd%22222*30323J3N3P3X3Z3\3^3`3b3333333333ʺznjbjbYbjjjULhf(h%^JhMlhJmHnHujhIUhIh|$UhI5CJaJ0hL+hL+5B* CJPJ^JaJnHph tHh)b56\]^JhE%56\]^Jh #hJ56\]^Jh)b56CJ\]^JaJ$hE%hE%56CJ\]^JaJhE%56CJ\]^JaJ$hJhJ56CJ\]^JaJ(. A!"#$% $$If!vh#vj$:V F* ` t 6P 0j$65j$` p ytT&S$$If!vh#v$:V l t065$pytR$$If!vh#v$:V l t065$pytR$$If!vh#v$:V l t065$/ pytv$$If!vh#vH$:V l ` t 065H$p ytT&S$$If!vh#vH$:V l t065H$p ytk_$$If!vh#vH$:V l t065H$p yty$$If!vh#vH$:V l t065H$p ytP $$If!vh#vH$:V l ` t 065H$p ytT&S$$If!vh#v$:V l t065$pytR$$If!vh#v$:V l t065$pytR$$If!vh#v$:V l t065$pyt$$If!vh#v$:V l t065$pyt$$If!vh#vH$:V l ` t 065H$p ytT&S$$If!vh#vH$:V l t065H$p ytl1x666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666 OJPJQJ_HmHnHsHtHX`X Normalnyd*$8$9DCJ_HaJmHsHtH nn NagBwek 1!$dh*$@&`45CJOJPJQJ\aJtH\\ "43 NagBwek 3$<@&5CJOJPJQJ\^JaJ\\ NagBwek 7$$*$@&6OJPJQJ]ph@@@JA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy X/X NagBwek 1 Znak"5CJOJPJQJ\^JaJtH<U < HiperBcze>*phwhZ`Z Bez odstpw *$8$9DCJPJ_HaJmHsHtH@"@  Akapit z list *$^R/1R NagBwek 7 Znak6OJPJQJ]^Jph@@@ZBZ Style5d*$1$7$a$CJOJPJQJ^JaJtH>/Q> Akapit z list ZnakZ/bZ Default *$7$8$%B*CJ^J_HaJmHphsHtH 8@r8 D0NagBwek  p#>/> D0 NagBwek Znak CJaJtH 4 @4 D0Stopka  p#:/: D0 Stopka Znak CJaJtH PP MZM0 Tekst dymka dCJOJQJ^JaJP/P MZM0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJtH N' N m}0OdwoBanie do komentarzaCJaJDD m}0Tekst komentarzaCJaJF/F m}0Tekst komentarza ZnaktH BjB !m}0Temat komentarza 5\L/L  m}0Temat komentarza Znak 5\tH X/!X 43NagBwek 3 Znak"5CJOJPJQJ\^JaJtH t3t uTabela - Siatka7:V#0#6X A6 0@ Uwydatnienie6]jOj Y f ChapterTitle#%$$dxh*$8$9Da$5CJ OJQJtH hh Y f Annexe titre &$dxx*$8$9Da$5>*CJOJQJtH PrP (!0Tekst przypisu dolnego'CJaJR/R '!0Tekst przypisu dolnego ZnaktH H/H !DeltaView Insertion 56@\& \ !0OdwoBanie przypisu dolnegoH*q `` %Tiret 0'+$ & Fdxx*$8$9Da$CJOJQJtH `` %Tiret 1',$ & Fdxx*$8$9Da$CJOJQJtH bb %NumPar 1'-$ & Fdxx*$8$9Da$CJOJQJtH bb %NumPar 2'.$ & Fdxx*$8$9Da$CJOJQJtH bb %NumPar 3'/$ & Fdxx*$8$9Da$CJOJQJtH bb %NumPar 4'0$ & Fdxx*$8$9Da$CJOJQJtH PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V[R&[kkHa ސIڀ ZP(EľԶNch8$}o6iQ)B-)-p&yeLb*v)NM=ukh+r!2L`0*=y7-JՍb_\Ƶ?ק߇\LrZʰ(]m}sVn6,Xj榅נ)u A)hTJ- A!%h]T C;rPif9 !2Ő򂐋 {Sx$=9M!wɄ$"hCLrT,BnJ6<ȐVXZR<$uh ۷gߜ=ŋz$eʒGq`ʽ^}ۏ_~ 77w߽y}ҡ}  OG,jSq_M"bJā@1R8dh"m;>q\p'cIl3F;Pe;|l!t{Ŗ[2.q EXXza8SB,I3{J"NtIϊ>/SAeM|j#@Aeh,QRE5 ~d"ٙk 0e^kpq8m:l$dy3M6 Q&s1E1.xO?x@/`npq6x YΔ3_̊ΔvY)vgt4ƁS4Aǟ;4Xb|NAYecU]X`O8y+d;8`+ gU[=G?2:CQ0{YL] wN1*n;ێw4>fUq_1hfy]/=. 9@鏀,*q= D0 ᧪v 82g "N}$@x 09N OQ 1+6aôJr%[Tj(٫06I;HTfPóaQs*3W-^n"tч}z]̛*cZ$0=]S\WO. Kx"MB[Fy"w,:eh\׵K-zz?9JC,k[ 463I/oBQR09Q#ԋ|K>, D\'={Du_?wu܊%H-8v2q_n7VKip+I6ww1 6+EeZs@XPo~1#((f2OẞtUn*;30IV{*Qjʪ{45*jì ,zE`5314§{1fnOȫ 4L  "*.23 "% d 0 *~**,<,--f0L23  !#$!@ @ 0(  B S  ?H0(  __RefHeading__66_381024118b b R U            crtK=> V            5 `)CIJK> V     , - 5 "" Er;A=TA"-./0R4qBnj;,\D+3]d>"h^h`B*phCJ5PJnHaJ]\.h^h`5o(.8^8`.L^`L. ^ `. ^ `.xL^x`L.H^H`.^`.L^`L.h h^h`hH.h 8^8`hH.h L^`LhH.h  ^ `hH.h  ^ `hH.h xL^x`LhH.h H^H`hH.h ^`hH.h L^`LhH.RR^R`.RR^R`..RR^R`...RR^R`....^`()p^p`() ^ `.@ ^@ `. ^ `.^` RR^R` h ^`6hH.h oo^o`hH.h ? L? ^? `LhH.h   ^ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h OO^O`hH.h L^`LhH. \R4qB\R4qBA"A" E=T3]dWW8Num35NumParTiret 1Tiret 0Z`vQ#5s=>$O[MvB:!v,H{TG lMle pT , P 5 [ _$EbgUb\d1|2{~,APT$UE%>rNo.oip@;Uoc"@ ;#!W"xk"&.&6&ZT&*'TI'.(0(>(Fr(0 )'`)*s*4+g, .#..2./0x0By2a343`3)n375 l5ao5Z6i67 B7`78%8[18_8U9o9O*:_:';-;{;"<V<\=/>g>S{>+?;@OT@~BD@DYPDXDlDwD$#E00EDE7GuRGH+_IiIXjIhJ$J$+Je.K#L?LyMMZM`,NO;OSOPQIQfTQfQgQ)RQRT&S]S|$U4AU]iUVVf=VPPV rV0VV"W2xWY YiTY)Z o[\X6\T\0_^h^k_`aFoa)bh c-c{cstp0tSu.BuLuB]ukvS.w.wmKw[w8(xfxZy{zD}m}z}n~1~<~ a~2}3ckon0m 5(,]8;1^Is\r*yNx<2%dP[rEJ9f(?{ J{V%XjqDT!JfZv TO!MQdV2:afVL)gph75<x{0M>m')?H[o7 [*Jt yS$XL+Iu}\iagFi$'QyJm`jv xMv 8?3quDF9[Lsc)>GJrZm2Vy%#n{?D_))ftFJcR=z< 6sB-H?PD7-?b3m rZZBq_`Q90Ev'UYUu "!q} `k*|_"Dc/*2&L 2L]tQPmFop  @ ( HHH(Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ Calibri7$BCambria5. .[`)TahomaC. Aptos Display3. AptosA$BCambria Math"qG{G{G~ ~ !0  Cq@P $PMl2!xxjR 2A018CE4ZaBcznik nr 3 do SIWZ Komora RomaWojciechowska Monika(       Oh+'0 $ D P \ ht|Zacznik nr 3 do SIWZ Komora Roma 2A018CE4Wojciechowska Monika6Microsoft Office Word@^в@:Dv@@:Dv~  ՜.+,0 hp|    Zacznik nr 3 do SIWZ Tytu  !"#$%&()*+,-.0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNPQRSTUVXYZ[\]^abeRoot Entry Fp>.WvdData '1Table/>WordDocument *LSummaryInformation(ODocumentSummaryInformation8WMsoDataStorepWvK(WvSEH2VKNT5==2pWvK(WvItem  PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q