ࡱ> UWT)`3bjbjh@z<E6 ff<6 6 224=<6 26 2<<6D66 6 82 rBLT$7<1=0a=@7`gA $gA88gA6 8<<Dda=J J d hJ J J hJ J J 6 6 6 6 6 6   ZaBcznik Nr 3 do SIWZ Nr sprawy EZP-252-35/2020 Zamawiajcy: Zwitokrzyskie Centrum Psychiatrii w Morawicy ul. Spacerowa 5 26-026 Morawica Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) O[wiadczenie wykonawcy skBadane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamwieD publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), DOTYCZCE PRZESAANEK WYKLUCZENIA Z POSTPOWANIA Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.  Zwiadczenie usBug pralniczych prowadzonego przez Zwitokrzyskie Centrum Psychiatrii w Morawicy, o[wiadczam, co nastpuje: OZWIADCZENIA DOTYCZCE WYKONAWCY: O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 12-23 ustawy Pzp. O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 24 ust. 5 pkt. 1 ustawy Pzp. & & & & & .& & .(miejscowo[),dnia & & & & .& & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & & & . ustawy Pzp(poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 pkt. 1 ustawy Pzp).Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze: & & & &    " $ ( * D H J ̺픀l[J[6lJ&hphQi6CJOJQJ]^JaJ hph5CJOJQJ^JaJ hphQiCJOJQJ^JaJ&hph55CJOJQJ\^JaJ&hph45CJOJQJ\^JaJ&hphQi5CJOJQJ\^JaJ#hphp6CJOJQJ^JaJ#hphi6CJOJQJ^JaJhP)u6CJOJQJ^JaJ#hphUJ6CJOJQJ^JaJ#hphQi6CJOJQJ^JaJ $ & ( * D J j v N P gd? A]Agd6ygd6yA]Agd6y Bd]Bgd,gdq Bd^BgdQi~^~`gd#O dgdQi33 v N P ~XZd"$켫udUdHu4&hph56CJOJQJ]^JaJhphhOJQJ^JhphCJOJQJ^J hphhCJOJQJ^JaJ hphQiCJOJQJ^JaJ hph5CJOJQJ^JaJ&hph55CJOJQJ\^JaJ!hph55>*OJQJ\^Jhph5OJQJ^J hph5CJOJQJ^JaJ#hph5>*CJOJQJ^JaJ&hph56CJOJQJ]^JaJP ~Z\tvo$dh^a$gdU$ & Fda$gdWS $dha$gd:qydh-DM gdG $dha$gdCL $da$gd,$ $dha$gdt0$dhxa$gd4 $dha$gd? $dhxa$gd? $&Z\2prtv,.DFJ\xκ۩vhWF2&hph56CJOJQJ]^JaJ hph4CJOJQJ^JaJ hphpCJOJQJ^JaJhP)uCJOJQJ^JaJ hphCJOJQJ^JaJ hphCJOJQJ^JaJ hphCJOJQJ^JaJ hphHwCJOJQJ^JaJ&hph55CJOJQJ\^JaJhph5OJQJ^J hph5CJOJQJ^JaJ&hphQi6CJOJQJ]^JaJvFHJR&t'v'x' $dha$gd_ dhgd)$ dh^ `a$gda;$ dh^ `a$gd4 $dha$gdt0 $dha$gd4$dh^a$gd4$ & Fdha$gd4&R&r't'ijziUzD3133U hph5CJOJQJ^JaJ hph)CJOJQJ^JaJ&hph=6CJOJQJ]^JaJ hP)u6CJOJQJ]^JaJ&hph56CJOJQJ]^JaJ hph5CJOJQJ^JaJ&hphP)u6CJOJQJ]^JaJ h46CJOJQJ]^JaJ&hph46CJOJQJ]^JaJ&hph76CJOJQJ]^JaJ&hph56CJOJQJ]^JaJ& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & ...........& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODMIOTU, NA KTREGO ZASOBY POWOAUJE SI WYKONAWCA: O[wiadczam, |e w stosunku do nastpujcego/ych podmiotu/tw, na ktrego/ych zasoby powoBujsiwniniejszympostpowaniu,tj.:& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie zachodz podstawy wykluczenia z postpowania o udzielenie zamwienia na podstawie art. 24 ust. 1pkt. 13-22 i ust. 5 ustawy Pzp. & & & & & .& & . (miejscowo[),dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) [UWAGA: zastosowa tylko wtedy, gdy zamawiajcy przewidziaB mo|liwo[, o ktrej mowa w art. 25a ust. 5 pkt 2 ustawy Pzp] OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODWYKONAWCY NIEBDCEGO PODMIOTEM, NAKTREGO ZASOBY POWOAUJE SI WYKONAWCA: O[wiadczam, |e w stosunku do nastpujcego/ych podmiotu/tw, bdcego/ych podwykonawc/ami:& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& .& & (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG),nie zachodz podstawy wykluczenia z postpowania o udzielenie zamwienia. & & & & & .& & . (miejscowo[),dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. & & & & & .& & . (miejscowo[),dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis)     PAGE  PAGE 3 t'v'z''''(( ("((()))***J+ʶʢ~n]I8 hph FCJOJQJ^JaJ&hph F6CJOJQJ]^JaJ hphVP_CJOJQJ^JaJhph55OJQJ\^J&hph55CJOJQJ\^JaJhph56OJQJ]^J&hphi6CJOJQJ]^JaJ&hph56CJOJQJ]^JaJ&hph56CJOJQJ]^JaJ hphiCJOJQJ^JaJ hph5CJOJQJ^JaJx'z'''((((((( ("(((++++ $dha$gd+j $dha$gdt0$dh-DM a$gdt0 $dha$gdV$ dh^ `a$gd_ $dha$gd_J++++++++++*,<,H,J,:-<-...////B0ͼsbNsb= hph(CJOJQJ^JaJ&hph55CJOJQJ\^JaJ hph5CJOJQJ^JaJhph55OJQJ\^J&hphi6CJOJQJ]^JaJ hph5CJOJQJ^JaJ&hph56CJOJQJ]^JaJ hph5CJOJQJ^JaJ hph,CJOJQJ^JaJ hph FCJOJQJ^JaJ hphwpCJOJQJ^JaJ++*,<,>,@,B,D,F,H,J,<-..B0D0F0 $dha$gd $dh-DM a$gdt0$dh-DM a$gd%w $dha$gdt0 $dha$gd($ dh^ `a$gd+j $dha$gd+jB0D0H0\0x0000000@1B1 3$3@3`33333333333333333333ʹʩʹ}y}y}y}yoioieoioZhP)u0J!mHnHuhP)u hP)u0J!jhP)u0J!UhHy`jhHy`Uhph55OJQJ\^J&hph55CJOJQJ\^JaJhph56OJQJ]^J hph5CJOJQJ^JaJ&hph56CJOJQJ]^JaJ hph/CJOJQJ^JaJ hph5CJOJQJ^JaJ#F0H0000000000@1B1 333b3d33$dh-DM a$gd5% $dha$gd5%$ dh^ `a$gd#4 $dha$gdL1 $dha$gdt03333333333333333333 $h]ha$gdk;h]hgdk; &`#$gds dgd#8$ dh^ `a$gd. 3333333&hph56CJOJQJ]^JaJhHy`hP)u h V'hP)uCJOJQJ^JaJ hP)u0J!jhP)u0J!U:1hP:p4BP. A!"#$% "V@V 0Normalny d CJPJ^J_HaJmHsHtH JA@J Domy[lna czcionka akapituPiP  Standardowy4 l4a ,k, Bez listy @O@ List Paragraph ^^+^ #8Tekst przypisu koDcowego dCJaJFF #8Endnote Text Char CJ^JaJX*!X #8OdwoBanie przypisu koDcowegoH*^JZ2Z #8Tekst przypisu dolnego dCJaJHAH #8Footnote Text Char CJ^JaJT&QT #8OdwoBanie przypisu dolnegoH*^JB@bB EiNagBwek p#d2Oq2 Ei Header Char^J> @> EiStopka p#d2O2 Ei Footer Char^JR'R tROdwoBanie do komentarza CJ^JaJJJ tRTekst komentarzadCJaJFF tRComment Text Char CJ^JaJBjB tRTemat komentarza5\FF tRComment Subject Char5\PP  tR Tekst dymka dCJOJQJ^JaJNN tRBalloon Text CharCJOJQJ^JaJ0)@0 k; Numer strony D 0";Qp ?op-.PQ#$%NOgpqrst)    \]    ! " # $ %   ! " # $ M N O P Q i r s t 00000000000000000000000000 00 00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000@0ȑ00k@0ȑ00k@0ȑ00k@0ȑ00k000 00 0@0@0@0@0ȑ00X k ?op- ʑ00ʑ00ʑ00 0 0 00 %%%( $t'J+B033 !P vx'+F033  3  (!!@  @ 0(  B S  ?H0(  _GoBack  498;!efnqE J . 1 ; > I L Z ] ;I%/:@JKXce2< @ L : @ J K   v##%VgpqqrsLLffgg ef  x E)r +r;Az|yA1c:Bf?eMlj)"^RVYfSS  Slw!b21,ejl^`^Jo(.^`^J.pL^p`L^J.@ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PL^P`L^J. ^`5\^Jo(.8^`5\o(hH)8^`5\o(hH)@ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PL^P`L^J. ^`5\^Jo(.^`^J.pL^p`L^J.@ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PL^P`L^J.^`^J)^`^J.pL^p`L^J.@ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PL^P`L^J.^`^Jo(.^`^J.pL^p`L^J.@ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PL^P`L^J. ^`o(hH. pp^p`o(hH) pp^p`o(hH) pp^p`o(hH) xx^x`hH. HLH^H`LhH. ^`hH. ^`hH. L^`LhH.h ^`o(hH.h ^`o(hH)h   ^ `o(hH @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.^`^Jo(.^`^J.pL^p`L^J.@ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PL^P`L^J. ^`5\^Jo(.^`^J.pL^p`L^J.@ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PL^P`L^J. ^`5\^Jo(.8^`5\o(hH)pL^p`L^J.@ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PL^P`L^J.^`^Jo(.^`^J.pL^p`L^J.@ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PL^P`L^J. fSSxc:B,e Sz|yA EeM+w!b)"^R Z ݸPWD ZsL1f;8ifT> ilS % G   s 77M)R$LJ8a;!#Hp0n >WEi:UJLLg!,s$<&%5%BQ%p& V'{(B,HI,-d.t0B06z091x14#4566a7#8.9L!;Z);i;k;d;<4N<X<*'=Xt=>L?]?oL?LC8hFaGOHKCL#O0O2OXP1PtRRzHR!VR SS#NSUAVfXsZj^VP_Hy`@d Pd>ff|gyh-i`OjRjn2=oXpqs=s$t2etP)u0u?uvwHw@x6y:qyg|%~i/~5\~OZ ZF`D@Pj<xH.[[mt28)ui&lI\em1m;}9l mL1XeQi@G]hQwpCGn| t`f'v:Y92^q4o3iRT+WS_4qB4 =&{i/h?. 8%?V}3V((_hN"pdtJM ),8},SD?j>sREY]B5 F,,[`)Tahoma":UAg*\G,P  $4 2q??2 Zamawiajcy:Remigiusz StpieD karczewskab8         Oh+'0 ( H T ` lxZamawiajcy:Remigiusz StpieNormal karczewskab44Microsoft Office Word@- @ m@Nu@ ՜.+,0 hp|   '  Zamawiajcy: Tytu  !"$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCEFGHIJKMNOPQRSVRoot Entry FKX1Table#AWordDocument