ࡱ> ?bjbj4N}}    8BdT  DDDqssssssLs9DDDDDs4D^qDqBpd̺r v]¢00d DDDDDDDssDDDDDDDDDDDDDDDD : .............................................. (miejscowo[ i data) Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ... (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & ..... & & & & & & & & & & & & ............. (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) & & & & & & & & & & & & & & ..... (strona internetowa) & & & & & & & & & & & & & ............. (adres poczty elektronicznej) Wykonawca jest: maBym przedsibiorc TAK ( NIE ( [rednim przedsibiorc TAK ( NIE ( du|ym przedsibiorc TAK ( NIE ( (nale|y odpowiednio zaznaczy- zgodnie z definicj zawart w zaleceniu Komisji z dnia 6 maja 2003 r. dotyczcym definicji mikroprzedsibiorstw oraz maBych i [rednich przedsibiorstw Dz. Urz. UE L 124 z 20.05.2003 r.) OSP. 271.1.1.2023.ZP GMINA ROGOWO UL. KOZCIELNA 8 88  420 ROGOWO WYKAZ WYKONANYCH DOSTAW (DOZWIADCZENIE WYKONAWCY)  Zakup samochodu stra|ackiego [redniego L.p.Nazwa zadania (rodzaj usBugi, zakres rzeczowy 1 zamwienie/dostawa za 500000 zB brutto Miejsce wykonania zamwieniaData realizacji rozpoczcia/zakoDczenia [miesic-rok]Podmiot na rzecz ktrego roboty zostaBy wykonane [nazwa i adres]ZaBczone dokumenty okre[lajce wykonanie robt z podaniem numeru i daty* 1.  *Do wykazu nale|y doBczy dokumenty potwierdzajce speBnienie warunku, w szczeglno[ci okre[lajce, czy te dostawy zostaBy wykonane nale|ycie, przy czym dowodami, o ktrych mowa s referencje bdz inne dokumenty wystawione przez podmiot, na rzecz ktrego dostawy byBy wykonywane, a je|eli z uzasadnionej przyczyny 2@FZ\ ϸvbI-7hsFh6B*CJOJPJQJ]aJnHphtH1hsFh KDB*CJOJPJQJaJnHphtH'hsFB*CJPJ^JaJnHphtH'hlqB*CJPJ^JaJnHphtH-hlqhlqB*CJPJ^JaJnHphtH-hlqh KDB*CJPJ^JaJnHphtH-hlqhB*CJPJ^JaJnHphtH-hh KDB*CJPJ^JaJnHphtH1h KDh KDB*CJOJPJQJaJnHphtH    @ f ( P rd d]gdC\; {d]{gdC\; d]gdsF dgdlq {d]{gdC\; d]gdsF `d]`gdC\; dgdC\;\d7$8$H$^\`gd KDd7$8$H$^gdlq   > H d f ( N b   F z       " $ P ǸǸǸǸǸxxxhxUUx% jhsFhC\;5CJOJQJaJhsFh:!5CJOJQJaJhsFh5CJOJQJaJhsFhsF6CJOJQJaJhsFhC\;>*CJOJQJaJhsFhC\;6CJOJQJaJhsFhC\;CJOJQJaJhsFCJOJQJaJhsFhC\;5CJOJQJaJ7hsFh KD6B*CJOJPJQJ]aJnHphtH  F | $ n tvvd7$8$H$gd KD d]gdC\;$d]a$gdC\; d]gdsF Dd]DgdsF `d]`gdC\; {d]{gdsF Ad]AgdC\; d]gdsF P R \ ^ j l ~jltv|⹡u]B]4hsFh5B*CJOJPJQJaJnHphtH.hsF5B*CJOJPJQJaJnHphtH+hsFhE6CJOJPJQJaJnHtH+hsFhGFS6CJOJPJQJaJnHtH.hsFhC\;56CJOJPJQJaJnHtH+hsFhC\;6CJOJPJQJaJnHtH% jhsFh5CJOJQJaJhsFh5CJOJQJaJhsF5CJOJQJaJʯzbzG,4hsFh KD5B*CJOJPJQJaJnHphtH4hsFh KD6B*CJOJPJQJaJnHphtH/hsFh KD5B*CJOJPJQJ]aJph7hsFh KD5B*CJOJPJQJ]aJnHphtH1hsFh KDB*CJOJPJQJaJnHphtH4hsFh^5B*CJOJPJQJaJnHphtH4hsFhE5B*CJOJPJQJaJnHphtH4hsFh:!5B*CJOJPJQJaJnHphtH .bdwdd$7$8$H$IfgdsFd$7$8$H$Ifgd KD$d7$8$H$a$gd KD $@&a$gd:!$7d7$8$H$^7`a$gd KDd7$8$H$^`gd KD d7$8$H$^ `gdGFSd7$8$H$^`gdGFS ,df "LͽzaKaK2K1hsFhpI0B*CJOJPJQJaJnHphtH+hsFB*CJOJPJQJaJnHphtH1hsFh KDB*CJOJPJQJaJnHphtH+hsFhGFS5CJOJPJQJaJnHtHhsFh KD5CJOJQJaJhsFh:!5CJOJQJaJhsF5CJOJQJaJhsFhC\;5CJOJQJaJ4hsFh KD5B*CJOJPJQJaJnHphtH.hsF5B*CJOJPJQJaJnHphtH Jz"8d$7$8$H$Ifgd KDd$7$8$H$Ifgdb^Sd$7$8$H$IfgdsF LNPRTVXZ`bvx浚ddI01hsFh KDB*CJOJPJQJaJnHphtH4hsFhE5B*CJOJPJQJaJnHphtH4hsFhlq5B*CJOJPJQJaJnHphtH4hsFhpI05B*CJOJPJQJaJnHphtH4hsFhs5B*CJOJPJQJaJnHphtH4hsFh#D5B*CJOJPJQJaJnHphtH+hsFB*CJOJPJQJaJnHphtH1hsFh$,B*CJOJPJQJaJnHphtH "468:BFHNRZͲͲ͝nU4$d$7$8$H$Ifa$gdsFkd$$Iflֈ; " u5&FFG F FFj F t0(44 lBayt/>@BHJLNPRTVXZd$7$8$H$Ifgd KD$d$7$8$H$Ifa$gdsF Z\^47&&$d7$8$H$a$gd KDkd$$Iflֈ; " u5&G  j  t0(44 layt/Z\^6F|4 444425>5B5F5V5l55ҹomoU<<1hsFhGFSB*CJOJPJQJaJnHphtH.hsF5B*CJOJPJQJaJnHphtHU1hsFhsFB*CJOJPJQJaJnHphtH+hsFB*CJOJPJQJaJnHphtH4hsFh KD5B*CJOJPJQJaJnHphtH1hsFh KDB*CJOJPJQJaJnHphtH1hsFhS3ZB*CJOJPJQJaJnHphtH(hsFh KDCJOJPJQJaJnHtH o obiektywnym charakterze Wykonawca nie jest w stanie uzyska tych dokumentw  o[wiadczenie Wykonawcy. Imi & & & & & & & & & & & ..& & & & & ... Nazwisko& & & & & & & & & & & & & & & .. Data, podpis .& & & & & & & & & & & & & & (podpis osoby lub osb uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy) Wykonawca stosownie do art. 118 ust. 3 ustawy Pzp mo|e w celu potwierdzenia speBnienia warunkw udziaBu w postpowaniu, polega na zasobach innych podmiotw, niezale|nie od charakteru prawnego Bczcych go z nim stosunkw prawnych. Wykonawca w takiej sytuacji musi udowodni Zamawiajcemu, |e realizujc zamwienie, bdzie dysponowaB niezbdnymi zasobami tych podmiotw, w szczeglno[ci przedstawiajc zobowizanie tych podmiotw do oddania mu do dyspozycji niezbdnych zasobw na potrzeby realizacji zamwienia, zgodnie z ZaBcznikiem nr 4 do SWZ     Nr postpowania: OSP.271.1.1.2023.ZP ZaBcznik nr 5 do SWZ Strona  PAGE \* MERGEFORMAT 1 z 2 ZaBcznik nr 5 do SWZ 4444h5j5l5&646666>7@7w$ d7$8$H$^ `a$gd KD$ d7$8$H$^ `a$gdS3Zd7$8$H$gdS3Z$d7$8$H$a$gdsF$d7$8$H$a$gdS3Z$d7$8$H$a$gd KD$d7$8$H$^a$gd KD 5566666666666>7@7B7зlзQ6'hsFh KDCJOJQJaJ4hsFh KD6B*CJOJPJQJaJnHphtH4hsFh KD6B*CJOJPJQJaJnHphtH1hsFhC\;B*CJOJPJQJaJnHphtH1hsFh KDB*CJOJPJQJaJnHphtH1hsFhGFSB*CJOJPJQJaJnHphtH1hsFh:!B*CJOJPJQJaJnHphtH+hsFB*CJOJPJQJaJnHphtH1hsFh}B*CJOJPJQJaJnHphtH@7B7;;;;;;;;;;=D>|>~>>>>$a$ p#"d&d P gdlq p#"dgdlqgdpI0 dgd dgdl$d7$8$H$a$gdb^S dgd KDB7z777788x;z;;;;;;;;;;;==qieieieieUB$hZ5CJaJmHnHsHtHuhpI0CJOJQJaJmHsHhx jhx UhsFh2CJOJQJaJ1hsFh}B*CJOJPJQJaJnHphtH1hsFhS3ZB*CJOJPJQJaJnHphtH4hsFhb^S6B*CJOJPJQJaJnHphtH1hsFhC\;B*CJOJPJQJaJnHphtH1hsFhb^SB*CJOJPJQJaJnHphtH=>>,>.>8>>>B>D>H>P>r>z>|>~>>DZu_IE3"hCJOJQJ^JaJmHsHhGZm*hlqh.5CJaJmHnHsHtHu*hZh0-X5CJaJmHnHsHtHu$h9T5CJaJmHnHsHtHu$hZ5CJaJmHnHsHtHu*hZh5CJaJmHnHsHtHu*hZhZ5CJaJmHnHsHtHu$h:!5CJaJmHnHsHtHu$hsF5CJaJmHnHsHtHu$h^5CJaJmHnHsHtHu>>>>>>>>>>>>>>? ? ???ֲ띙|`|`OKG8hsFh2CJOJQJaJhx hGZm!h9OJQJmHnHsHtHu7h KDh5B*CJOJPJQJ\aJnHphtH1h5B*CJOJPJQJ\aJnHphtHhKh(hhCJOJQJ^JaJmHsH%hsFCJOJQJ^JaJmHnHu hhCJOJQJ^JaJ)jhhCJOJQJU^JaJ(hhCJOJQJ^JaJmHsH>>>? ? ??? dgdl$ p#yda$gd$ p#yda$gdsd7$8$H$^gd21h:psF. A!"#S$% $$If!vh55G 5 55j 5#v#vG #v #v#vj #v:V l t0(55G 5 55j 5Bayt/$$If!vh55G 5 55j 5#v#vG #v #v#vj #v:V l t0(55G 5 55j 5ayt/j( 666666666vvvvvvvvv666666>666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ OJPJQJ_HmHnHsHtHN`N 0ZNormalny dCJ_HaJmHsHtH t t 0Z NagBwek 2 $$ hdh@&a$&5CJOJPJQJ\aJmHsHtHr r 0Z NagBwek 4$$ & Fdh@&a$#5CJOJPJQJaJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy X/X 0ZNagBwek 2 Znak"5CJOJPJQJ\^JaJtHV/V 0ZNagBwek 4 Znak5CJOJPJQJaJmHsH8U 8 0Z0 HiperBcze >*B*phb `"b 0Z0Stopka p#d#CJOJPJQJ\aJmHsHtHN/1N 0Z0 Stopka ZnakCJOJPJQJ\^JaJtHd> Bd 0ZTytuB$d@&a$*5CJ KHOJPJQJ\aJ mHsHtHR/QR 0Z TytuB Znak&5CJ KHOJPJQJ\^JaJ tHvB bv 0ZTekst podstawowy$dh7$8$H$a$ CJOJPJQJaJmHsHtH^/q^ 0ZTekst podstawowy ZnakCJOJPJQJ^JaJtHdJ d 0ZPodtytuB$dh@&a$#5CJOJPJQJaJmHsHtHR/R 0Z PodtytuB Znak5CJOJPJQJ^JaJtH/ 0ZNDDD 0Z Akapit z list ^m$@`@ 0NagBwek  p#mHsH>/> 0 NagBwek Znak CJaJtH T T 30 Tekst dymka dCJOJQJaJmHsHP/P 30Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJtH X X !aJ0Tekst przypisu dolnego CJaJmHsHR/R  aJ0Tekst przypisu dolnego ZnaktH P& !P aJ0OdwoBanie przypisu dolnegoH*^/2^ g Default #7$8$H$)B*CJOJQJ_HaJmHphsHtH D BD0Poprawka$CJ_HaJmHsHtH T+RT &sF0Tekst przypisu koDcowego%CJaJV/aV %sF0Tekst przypisu koDcowego ZnaktH T*qT sF0OdwoBanie przypisu koDcowegoH*PK![Content_Types].xmlj0Eжr(΢Iw},-j4 wP-t#bΙ{UTU^hd}㨫)*1P' ^W0)T9<l#$yi};~@(Hu* Dנz/0ǰ $ X3aZ,D0j~3߶b~i>3\`?/[G\!-Rk.sԻ..a濭?PK!֧6 _rels/.relsj0 }Q%v/C/}(h"O = C?hv=Ʌ%[xp{۵_Pѣ<1H0ORBdJE4b$q_6LR7`0̞O,En7Lib/SeеPK!kytheme/theme/themeManager.xml M @}w7c(EbˮCAǠҟ7՛K Y, e.|,H,lxɴIsQ}#Ր ֵ+!,^$j=GW)E+& 8PK!RY7mtheme/theme/theme1.xmlYMoE#F{oc'vGuرHF[x=ޝzvg53NjHH8PTj%.H 3kT\}yg CDHfP\ IC>i n$N4)߻UL>JeKK2e,/nEހbFZ͹ #ζKk_9 adZĈꔔK=.xMfdC6Nb-켱K\X" T30P's~Stу>G%M.O"Mry8E?ԥL#SCߜbGӣE|Eʀ'<{(Z"y'N<.Ev,I A6Nv&t"-=1c8U8")QHcBJK] .H0-uIlm2-fjqVf9P('suXmd)̪eY(G]Y䀰zoP nI xy "=kk|l1Q~6M%7_ǬZQ yٿ jmZx^(Q\gQ>BANT~jCoEA3d]dm2iVֵ褽Vl<s,>gÙ/ΫŋtvavDWCd(, ~{-0%M2&a: _PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 +_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!RY7mtheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] N yy P LZ5B7=>? !#$% 8>Z4@7>?  "&!@  @H 0(  0(  B S  ?w| FG3#>2aBQRw] $ ? J e j n 0gt8h?" :vcN `^z\ `?B| -F ,d3 $8w:KhN4\>S2d8)?4Y)T&1&r-,O.LU^1:QG43N*M7L.A_:*5:mnLq;~I\ԭzs> d65|NEmJ0J(eCKF{@Ck^z\ V pA_:gX\|43)|M7U^11&r- N)K`Q^oZrQkvcN 43 Pe='siz0ptS-fa"TiUew V","W"'>XypaTHPQV0WW8Num240""0)~av9:7&طH8PԆ'- ȏ6& r|Yr0T"ɞG7`VDШGP_T*:֑Hڻb vnqB^Xrz:^L&-.;jP$_/M\| 7bIPZKbff 4 B vo mu w  }' 6O uQ 7 ? f N=HHw8*I}7?dek8Oql/brH?cI]S|',a}%9S*Eb2 ]{d/8Cx 7!:!p!8"~D$ W$I%O?&R&ul&='O'`'|(82(s({**1e*2u*+9+$,=,W- -K-r-#.K.IT.u/@/0*0pI0v01Q1282W23 3O3m3n324A4[4l4`z45V56d~6q;7~7h8}?9[9)j9:2:ei:ZC;C\;};R%<_H<M=i?O? @i/@It@FAO_AiBiuBC;C)C^KCfC$D KDcD0zDEREjEF**FG1FRF7_FsFH1H55HYSIpI+J!J HJaJiuJ K)KNKyKE L/0LAL|}Lbj$Qj*Jk~kAlJlc'mGZmumnn-nEn;LnUn o$p72pap{~p*q;rN(r)sIsWst tCtp7tBt_tYu uLNuUu$`uubuxuxvPv|8wFwOQwgw;xKx>qxuyz z zxz~z'{.|E<|sU|n| }~-~8~R tp^%2JWetAFDE4( )9>Z6G9z^E.'V X>*4aW1PV SzO43%P4y2=olq;@V\e|*7@ Znpr?lm S{B2=ChHZp 4tu7 cu 51J#j{u,.2HRLP0 CY 0f?K;s>ETRg ^u9;JHL(j. JK nGKh44kN&!OmxEMF*NTix '/C^ =N)UvdH.Lh&7RWKsmu5r}MDKsGLeUwbkj'"1-`:Kmoi|?c:5_Dw^b9AuBC qw|k: '+E0Q0 ~8Y35ax[3gjE Nm#w$p=}ep!}`y+W_g g2>OFbm5E8'uN!n N>`\q :.QNQH]kiga)F9AM9T0P0x6 M@Q2#_hfNu&iPXq:ejAIL-E<~(,X$@0K{h4S?^#Dk2HZxpn  h")yH'~4 .J0ZF:lo+.]\j @4 PP PP4UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x ArialeMyriadPro-BoldTimes New Roman7..{$ Calibri;Wingdings9. . Segoe UIA$BCambria Math"q۳Ggg< < Sn20  3qHP $P0Z2!xx jwachowskabsitarz0                           ! " # $ % & ' ( ) * + , - . / Oh+'0  4 @ L Xdlt| jwachowska Normal.dotmbsitarz20Microsoft Office Word@Ff@wr@*Gjg@wr< ՜.+,0 hp   UG Rogowo   Tytu  !"#$%&')*+,-./123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwxyz{|}~Root Entry Fpd̺r@Data (1Table0WordDocument 4NSummaryInformation(DocumentSummaryInformation8MsoDataStorep{b̺rpd̺rPG4EC3WFKB==2p{b̺rpd̺rItem  PropertiesUCompObj    F0Dokument programu Microsoft Office Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q