ࡱ> WZVOf#bjbj;;4@QWiQWi  ooooo8,l2SSSSS" 1111111$3{61!o1ooSS41FoSoS11 -.SPE+a%p-z1102-8s8(.8o.11C28 c 5:ZaBcznik nr 4 do SWZ Znak sprawy WR.271.14.2023.206 Przebudowa drogi gminnej nr 119797D - ul. Fabrycznej w Ldku - Zdroju Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) Wykaz robt budowlanych wykonanych lub wykonywanych Zamawiajcy wymaga, aby Wykonawca wykazaB, |e wykonaB nale|ycie nie wcze[niej ni| w okresie ostatnich 5 lat przed upBywem terminu skBadania ofert, a je|eli okres prowadzenia dziaBalno[ci jest krtszy -w tym okresie: co najmniej co najmniej jedn robot budowlan, ktra polegaBa na budowie lub przebudowie drogi co najmniej klasy lokalnej o nawierzchni z mieszanki mineralno-bitumicznej (asfaltowej) o powierzchni nie mniejszej ni| 1 000m2. co najmniej jedn robot budowlan, ktra polegaBa na budowie lub przebudowie sieci wodocigowej lub kanalizacyjnej o dBugo[ci co najmniej 200m. Wykonawca mo|e wykaza, |e wykonaB nale|ycie jedn robot budowlan, ktra Bcznie speBniaBa powy|sze warunki LUB dwie roboty budowlane (jedna drogowa, jedna sieciowa) LPZakres z&*,.DRTbjlnp H N ~ymdZQKQAAho#(hPoD6CJ hACJho#(hPoDCJho#(hPoD5CJhPC:5CJ aJ hJehPC:5CJ aJ hd5hThd5CJaJhGfu5CJaJh5hT5CJaJhPC:5CJaJh5h]5CJaJh5hd5CJaJh5hnV5CJaJhThd.n5CJaJh vCJaJh]5CJaJhYhGfu5CJaJhYhGfuCJaJ,lnp N z t$ & Fda$gdPC: $da$gd/ $da$gd/ dgdW $da$gdPoDdgdPoD$ da$gdPC: $da$gd_%dTgd $dTa$gdGfuN z  , > L N 6t6½znzbVVTVUh ;h/6CJaJhPC:hhP6CJ]hPC:hPC:6CJ]hPC:6CJ] hPC:CJH*hPC:hPC:CJh5h/CJhPoDh/CJh^@[h/CJ h/CJh/5CJaJ h/5hbh/5h{$5CJaJhPoD5CJaJho#(hPoD6CJ hACJho#(hPoDCJho#(hPoD>*CJ t4Xv$d$Ifa$gdN$d$Ifa$gdN $da$gdPC:$ & Fda$gdPC: adaniaWarto[ zamwieniaTermin realizacjiNazwa OdbiorcyData rozpoczciaData zakoDczenia1.2. Wykonawca jest zobowizany wypeBni wszystkie rubryki, podajc kompletne informacje, z ktrych wynika bdzie speBnienie warunkw , o ktrych mowa w SWZ . Do wykazu nale|y doBczy dowody  referencje bdz inne dokumenty (dla ka|dej przedstawionej powy|ej roboty budowlanej) potwierdzajce , |e roboty budowlane zostaBy wykonane lub s wykonywana nale|ycie. Wykaz osb, ktrymi dysponuje lub bdzie dysponowaB Wykonawca LPNazwisko i imiZakres uprawnieDNr uprawnieD Osoba posiadajc uprawnienia budowlane do kierowania robotami budowlanymi w specjalno[ci drogowej (peBnic jednocze[nie funkcj kierownika budowy)Osoba posiadajc uprawnienia budowlane do kierowania robotami budowlanymi w specjalno[ci instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urzdzeD cieplnych, wentylacyjnych, gazowych, wodocigowych (peBnic jednocze[nie funkcj kierownika robt sanitarnych) Dokument nale|y wypeBni i podpisa kwalifikowanym podpisem elektronicznym lub podpisem zaufanym lub podpisem osobistym. Zamawiajcy zaleca zapisanie dokumentu w formacie PDF.     4Xtvxz|~"@`pr}nn}}}h9T5CJOJQJ^JaJh/5CJOJQJ^JaJ#hTh/5CJOJQJ^JaJh+ih/CJ h5hPC:hPC:h9T h5h/h/h+7h/aJh+7h/6aJhPoDh/CJaJ'h ;h/6CJaJmHnHsHtHh ;h/6CJaJ+vxz|~B3333$d$Ifa$gdNkd$$IfTl44Trn g%7G )0%44 laf4ytNT kdD$$IfTl44ֈn Cg%7#$)0%44 laf4ytPC:T$d$Ifa$gdN$dx$Ifa$gdN4##$dx$Ifa$gdNkd$$IfTl7ֈn Cg%7#$)0%44 laytPC:T$dx$Ifa$gdN"4,$ & Fda$gd%}dgd/kdi$$IfTl7ֈn Cg%7#$)0%44 laytPC:T@BHh`p t !!!!!!!H#J#ȼyppg[[h/h v6CJaJhP5CJaJh{$5CJaJhPC:6CJaJh9Th9T6CJaJ h5hPC:hPoDhP6CJaJhP6CJaJ h5hPh ;hPCJaJh ;hP6CJaJ h/5hbh/5h+ih/CJh/5CJOJQJ^JaJ#hTh/5CJOJQJ^JaJ!"BHh$d$Ifa$gdm $da$gd/dgd/$ & Fda$gd/ZKKKK$d$Ifa$gdmkdJ$$IfTF7\ #7 /  0$44 FaytmT!!ZKKKK$d$Ifa$gdmkd$$IfTFn\ #7 /  0$44 FaytmT!!!!!J#N#ZKKD:5gd`{E $a$gd/gd?wE$ da$gd{$kd$$IfTFn\ #7 /  0$44 FaytmTJ#L#N#P#R#T#V#X#Z#\#^#`#b#d#f#h/h v6CJaJhwjhwUN#P#T#V#Z#\#`#b#d#f# $a$gd/gd`{E 21h:p?wE. A!"#$% B$$If!vh#v7#v#v#vG #v):V l44T0%++++,57555G 5)/ / / / / / /  / f4ytNTB$$If!vh#v7#v#v#v##v$#v):V l440%++++,57555#5$5)/ /  / / / / / f4ytPC:T$$If!vh#v7#v#v#v##v$#v):V l70%,57555#5$5)/ / ytPC:T$$If!vh#v7#v#v#v##v$#v):V l70%,57555#5$5)/ / ytPC:T$$If!vh#v7#v #v/ #v :V F70$,575 5/ 5 4 FytmT$$If!vh#v7#v #v/ #v :V Fn0$,575 5/ 5 4 FytmT$$If!vh#v7#v #v/ #v :V Fn0$,575 5/ 5 4 FytmTx002 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666_HmHnHsHtHD`D PNormalnyCJ_HaJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPi@P  Standardowy4 l4a ,k , Bez listy B@ nV2Tekst podstawowy,Regulacje,definicje,moj body text5OJQJ\^JdPd nVTekst podstawowy 2 7$8$H$B*OJQJ^JaJphFF  Tekst dymkaCJOJQJ^JaJ8"8 `{E0NagBwek  p#:/1: `{E0 NagBwek ZnakCJaJ4 B4 `{EStopka  p#6/Q6 `{E Stopka ZnakCJaJ\@b\ PoD0Tekst przypisu dolnegoCJaJmHsHtHZ/qZ PoD0Tekst przypisu dolnego Znak mHsHtH\/\ /Tekst podstawowy Znak5CJOJQJ\^JaJVV  ;Tekst podstawowy 31*$5CJaJtHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] C@ N J#f# tv"!N#f# @ @ 0(  B S  ?H0(   _Hlk1467048698 ~ % *18~luT *18~=luvT!V *18~luT! ]\x RPx<Ms?O9(!NWitIO%^d JhZʣqu&TP**^*`o(. ^`hH. L^`LhH.   ^ `hH. jj^j`hH. :L:^:`LhH.   ^ `hH. ^`hH. L^`LhH.)?^)`?o() ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.**^*`o(. ^`hH. L^`LhH.   ^ `hH. jj^j`hH. :L:^:`LhH.   ^ `hH. ^`hH. L^`LhH.^`o(. TT^T`hH. $ L$ ^$ `LhH.   ^ `hH. ^`hH. L^`LhH. dd^d`hH. 44^4`hH. L^`LhH. h^h`o(hH. 8^8`hH. L^`LhH.  ^ `hH.  ^ `hH. xL^x`LhH. H^H`hH. ^`hH. L^`LhH.^`o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.h ^`H*hH)h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.?O]\x !NWhO%^<MquƓtL-fPAd‹;&[dC@d|WHQWL i&ZhP/dwiiHV- Y a!\"p"5|#y9$y$_%DS(](,)f.bQ2l2Dx2|266PC: ; ;3D?N?=@qG@BPoD?wE`{E6F@GuiHNI0I:Iu9JOMP~P9TT@QTvT VnVW7WKPW$YZZZyO[S[>m[>^o_ fUg.khi*i9k@lM\ld.n9nGfu|hxAz$f{%}G~/N.ZGx0Al'jw'G#1k[z ~z*y]`g5Ny{$9f!q'{"{""}ucJ55V/2 (Y0rc;-H.XufO35,f+ czWF`Pm v | %y/4v*<>U, @ 00UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial5. .[`)TahomaC.,.{$ Calibri Light7..{$ CalibriA$BCambria Math"q&ڹgyfle`E`Ex0  3q@P ?nV2!xx@ |Znak sprawy: ZP/59/2007 ZaBcznik nr 4- Uzdrowisko Ldek-DBugopole S.A., Anna Ogrekzamwienia publiczne(       Oh+'00(4lx      (Znak sprawy: ZP/59/2007 Zacznik nr 40 Uzdrowisko Ldek-Dugopole S.A., Anna OgrekNormalzamwienia publiczne108Microsoft Office Word@P1@nؗ@@nS%`E ՜.+,0 hp  a Uzdrowisko Ldek-Dugopole SA  }Znak sprawy: ZP/59/2007 Zacznik nr 4 Tytu  "#$%&'(*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEGHIJKLMOPQRSTUXY\Root Entry F@-a%[Data !1Table)G8WordDocument 4@SummaryInformation(FDocumentSummaryInformation8NMsoDataStorePE+a%PE+a%D3IAHE55XF==2PE+a%PE+a%Item  PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q