Title: PRZYNALEŻNOŚCI DO TEJ SAMEJ GRUPY KAPITAŁOWEJ
Author: delab
Last saved by: szczdari

30/2019 Implanty chirurgiczne oraz inne                                      Załącznik nr 5  do SIWZ

UWAGA – poniższe oświadczenie Wykonawca składana wezwanie Zamawiającego przez Wykonawcę, którego oferta została oceniona najwyżej.

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY
składane na podstawie art. 24 ust. 1 pkt 15 ustawy prawo zamówień publicznych 

WYKONAWCA:
………………………………………

………………………………………

………………………………………

……………………………………….

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn dostawa implantów chirurgicznych, zestawów do rekonstrukcji ACL, membran oraz pinów do artrodez na 6 zadań dla Powiatowego Szpitala im. Władysława Biegańskiego w Iławie (nr sprawy 30/2019)
oświadczam, co następuje
Oświadczam, że nie wydano/wydano* wobec mnie prawomocnego wyroku sądu lub ostatecznej decyzji administracyjnej o zaleganiu z uiszczaniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne.

W załączeniu składam dokumenty potwierdzające dokonanie płatności tych należności wraz z ewentualnymi odsetkami lub grzywnami lub zawarcie wiążącego porozumienia w sprawie spłat tych należności [dotyczy Wykonawców, którzy posiadają prawomocny wyrok lub ostateczną decyzję].

ZAŁĄCZNIKI:

……………………………………………
data i podpis osoby uprawnionej
*) niepotrzebne skreślić