ࡱ> gjf)2bjbj@4h4h m ;-;-------8-<.4-RcG.G.G.G.].M00,1bbbbbbbehbQ-1+0+0"11b;-;-G.]. c3331*;-G.;-8G.b31b33 Vs-m^G...C2\Tb"c0Rc\niC2iTm^i-m^83111bb13111Rc1111i111111111c ,:ZaBcznik nr 3 do SWZ O[wiadczenie o niepodleganiu wykluczeniu z postpowania - wzr Zamawiajcy: Miasto Rawa Mazowiecka, Pl. Marsz. Jzefa PiBsudskiego 5, 96-200 Rawa Mazowiecka Wykonawca: & & & & & & & & ..& & & & & & & & & ..& & & & & & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) O[wiadczenie Wykonawcy skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r.  Prawo zamwieD publicznych (Dz. U. 2021 poz. 1129 ze zm.)  dalej: ustawa Pzp, O niepodleganiu wykluczeniu z postpowania W ramach postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.:  Dostawa energii elektrycznej dla Miasta Rawa Mazowiecka oraz jednostek organizacyjnych prowadzonego przez Miasto Rawa Mazowiecka o[wiadczam, co nastpuje: OZWIADCZENIA DOTYCZCE WYKONAWCY: O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 109 ust. 1 pkt 4), 5) i7) ustawy Pzp. O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ust. 1 ust. 2 ustawy Pzp. O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art.& & & & . ustawy Pzp (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 108 ust. 1 pkt 1, 2, 5 i 6 lub art. 109 ust. 1 pkt 2-10 ustawy Pzp). Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art.110 ust. 2 ustawy Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODMIOTU, NA KTREGO ZASOBY POWOAUJE SI WYKONAWCA: O[wiadczam, |e w stosunku do nastpujcego/ych podmiotu/tw, na ktrego/ych zasoby w zakresie speBniania warunkw udziaBu w postpowaniu, powoBujsiwniniejszympostpowaniu, tj..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . (poda peBn nazw/fir,DF: f h ~  L n x 괤}}p^^^PPpCphSEh_OJQJ^JhC:h_>*OJQJ^J#hC:h_6CJOJQJ^JaJhC:h_OJQJ^JhC:h_5OJQJ^Jh_5OJQJ^JhFh_5OJQJ^JhC:h_5>*OJQJ^J#h2th;f:CJOJQJ^JaJ#h;f5:CJOJQJ\^JaJ#h_5:CJOJQJ\^JaJ)h2th;f5:CJOJQJ\^JaJ,: h cPAAA$Bd^Ba$gd_$~d^~`a$gd_41$x$d%d&d'd-DM NOPQa$gd;f41$<$d%d&d'd-DM NOPQa$gd;f41$<$d%d&d'd-DM NOPQa$gd;fh ~ L x $ 2 @}$a$gd_ $xxa$gd_ $xa$gd_ $xa$gd;f$a$gd;f $dhxa$gd_$ & Fd*$]^`a$gd_ $da$gd_ $A]Aa$gd_ x]gd_xgd_ " $ ` b 6 < 2 6 ̙̿xfWWB)hDh;f5:>*CJOJQJ^JaJhaCJOJQJ\^JaJ#h:hDCJOJQJ\^JaJhmCJOJQJ\^JaJ#h:h;fCJOJQJ\^JaJ&hInh;f5>*CJOJQJ^JaJ#hSEh_6CJOJQJ^JaJhSEh_OJQJ^J hC:h_CJOJQJ^JaJ#hC:h_6CJOJQJ^JaJ hC:h_CJOJQJ^JaJ6 P R l n   >@d2˰}se}SBBBBBB hDh;fCJOJQJ^JaJ#hDh;f5CJOJQJ^JaJhkh_6OJQJ^Jh_OJQJ^Jhkh_OJQJ^J$hInh_5B*OJQJ^Jph$hkVh_5B*OJQJ^Jph4hInh_5CJOJQJ^JaJfHq hInh_OJQJ^J)hDh;f5:>*CJOJQJ^JaJ#h 5:>*CJOJQJ^JaJ@d2LhX&''((~$$-DM a$gd $ ^ `a$gd;f $<^a$gdD6$d^a$gdDm$$dh^a$gdD6$ & F dx^`a$gdDm$$$x-DM a$gdD 8Lh|"X&&&'''(((±±}o]HHH)h h;f56CJOJQJ]^JaJ#hF:h;f6CJOJQJ^JaJhDh;f6OJQJ^JU hDh;fCJOJQJ^JaJhD5CJOJQJ^JaJ#hDh;f5CJOJQJ^JaJ hInhDCJOJQJ^JaJhDCJOJQJ^JaJ hDh;fCJOJQJ^JaJ#hDh;f6CJOJQJ^JaJhDh;fOJQJ^Jm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie zachodz podstawy wykluczenia z postpowania o udzielenie zamwienia. [UWAGA: zastosowa tylko wtedy, gdy zamawiajcy przewidziaB mo|liwo[, o ktrej mowa w art. 125 ust. 5 ustawy Pzp] OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODWYKONAWCY NIEBDCEGO PODMIOTEM,NA KTREGO ZASOBY POWOAUJE SI WYKONAWCA: O[wiadczam, |e w stosunku do nastpujcego/ych podmiotu/tw, bdcego/ych podwykonawc/ami: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie zachodz podstawy wykluczenia z postpowania o udzielenie zamwienia. OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne zprawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. miejscowo[, data podpis i piecz Wykonawcy lub osoby upowa|nionej *Podpis(y) i piecztka(i) imienna(e) osoby(osb) umocowanej(ych) do reprezentowania Wykonawcy zgodnie z: zapisami w dokumencie stwierdzajcym status prawny Wykonawcy (osoby wskazane we wBa[ciwym rejestrze lub Centralnej Ewidencji i Informacji o DziaBalno[ci Gospodarczej) lub peBnomocnictwem. UWAGA! Niniejsze o[wiadczenie skBada ka|dy z Wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o udzielenie zamwienia.     Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiajcego: GK.271.1.2022  Znak sprawy: XXX 1  PAGE 2 ()))***T+++,f,h,t---.\.^.v.x.z.L//00оrrcrcRAAAA h h;fCJOJQJ^JaJ hF:h;fCJOJQJ^JaJh 6CJOJQJ]aJ"hz_h 6CJOJQJ]aJh 5CJOJQJaJhDCJOJQJ^JaJ#hDh;f5CJOJQJ^JaJhDh;fOJQJ^J#hDh;f6CJOJQJ^JaJ hInhDCJOJQJ^JaJhDCJOJQJ^JaJ hDh;fCJOJQJ^JaJ()**T++t--x.z.L/ylg\ $$xa$gd gd;f &^gd $$Xa$gd 6$ & F dx^`a$gdDm$$$x-DM a$gdD $<^a$gdD6$d^a$gdDm$$dh^a$gdD6$ & F dhx^`a$gdDm$ L/0011111111111:2<2>2@2D2F2h2j2*gdh& p#gdbB*$[x^`[a$gd $$ & F ^`a$gd 0001111111111111111122282:2<2>2@2B2D2F2\2`2ϴ~zzeT hhh.CJOJQJ^JaJ)hhh.OJQJ^JfHq h.jh.Uh{3hbBhbB^Jh|CJOJQJ^JaJ$hbBhbBCJOJQJ^JaJsH-hbBhbBOJQJ^JfHq sHh|h4jh4U&h h;f5CJOJQJ\^JaJ h h;fCJOJQJ^JaJ `2b2f2h2j2n2p2r2t2v222222222͵ͬܛ h h;fCJOJQJ^JaJh#h.CJhm0JCJmHnHuh#h.0JCJjh#h.0JCJUh4h#h.CJh.# *hhh.CJOJQJ^JaJj2n2p2r2t22222$[x^`[a$gd &&$a$gd#~&P +p,p-p.p1h/R 4567:pz_. A!n"m#$%7 Hx8666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6>6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666_HmHnHsHtHT`T Normalny*$$CJOJQJ^J_HaJmHsHtHzz >sc0 NagBwek 1$$ & F d*$@&+5B*CJOJPJQJ\^JaJph/TtHzz ?sc NagBwek 2$$ & F d*$@&+5B*CJOJPJQJ\^JaJphDrtHrr @sc NagBwek 3$$ & F d*$@&#5B*OJPJQJ\^JphDrtHxx Asc NagBwek 4$$ & F d*$@&)56B*OJPJQJ\]^JphDrtHll Bsc NagBwek 5$$ & F d*$@&B*OJPJQJ^Jph7ctHrr Csc NagBwek 6$$ & F d*$@&#6B*OJPJQJ]^Jph7ctHrr Dsc NagBwek 7$$ & F d*$@&#6B*OJPJQJ]^Jph@@@tHtt Esc NagBwek 8$$ & F d*$@&%B*CJOJPJQJ^JaJph@@@tHz z Fsc NagBwek 9 $$ & F d*$@&+6B*CJOJPJQJ]^JaJph@@@tHJA J Domy[lna czcionka akapituTiT  Standardowy :V 44 la ,k , Bez listy 4/4 WW8Num1z0 B*phJ/J Absatz-StandardschriftartP/P WW-Absatz-StandardschriftartL/!L Domy[lna czcionka akapitu3R/1R WW-Absatz-Standardschriftart1L/AL Domy[lna czcionka akapitu22/Q2 WW8Num3z0OJQJ6/a6 WW8Num3z1 OJQJ^J2/q2 WW8Num3z2OJQJLoL Domy[lna czcionka akapitu10)@0 Numer stronyP/P OdwoBanie do komentarza1CJaJJ/J Znaki przypisw dolnychH*</< Znak Znak_HmHsHtHRR NagBwek3 x$OJQJCJPJ^JaJDBD Tekst podstawowy x*/* Lista^JHH Podpis3 xx $CJ6^JaJ]00 Indeks! $^JRR NagBwek2 "x$OJQJCJPJ^JaJH2H Podpis2 #xx $CJ6^JaJ]RR NagBwek1 $x$OJQJCJPJ^JaJHRH Podpis1 %xx $CJ6^JaJ]@ @b@ 00Stopka & p# ^JmHsHFrF Tekst komentarza1'CJaJBjqrB Temat komentarza(5\FF Tekst dymka)OJ QJ CJ^J aJD@D /0NagBwek * p# ^JmHsH`` Tekst przypisu dolnego+*$OJQJCJ^JaJ@@ Zawarto[ tabeli, $JJ NagBwek tabeli -$a$ $5\:: Zawarto[ ramki.J/J *JDC0 NagBwek ZnakCJOJQJ^JaJtHF/F &#0 Stopka ZnakCJOJQJ^JaJtH\`\ 8 Bez odstpw1*$$CJOJQJ^J_HaJmHsHtHN' !N ?cV0OdwoBanie do komentarzaCJaJD2D 4?cV0Tekst komentarza3CJaJR/AR 3?cV0Tekst komentarza ZnakOJQJ^JtH /Q  6uv@ Akapit z list Znak,Numerowanie Znak,BulletC Znak,Wyliczanie Znak,Obiekt Znak,List Paragraph Znak,normalny tekst Znak,Akapit z list31 Znak,Bullets Znak,List Paragraph1 Znak,Lista - poziom 1 Znak,Akapit z list BS Znak,Kolorowa lista  akcent 11 Znak@b 5uv@ Akapit z list,Numerowanie,BulletC,Wyliczanie,Obiekt,List Paragraph,normalny tekst,Akapit z list31,Bullets,List Paragraph1,Lista - poziom 1,Akapit z list BS,Kolorowa lista  akcent 116d*$^m$CJOJQJ^JaJtH>/q> 9kgNormalny (Web) ZnakF/F :kg0ZwykBy tekst Znak OJQJ^J^^^ 7kgNormalny (Web)9*$[$\$CJOJQJ^JaJtHPZP 8kg0 ZwykBy tekst:*$CJOJQJ^JaJtHL/L kg0ZwykBy tekst Znak1OJQJ^JtH`R` =sc0Tekst podstawowy wcity 2<dx^l/l <sc0Tekst podstawowy wcity 2 ZnakCJOJQJ^JaJtHV/V sc0NagBwek 1 Znak5B*CJOJQJ\aJph/TV/V scNagBwek 2 Znak5B*CJOJQJ\aJphDrV/V scNagBwek 3 Znak5B*CJOJQJ\aJphDr\/\ scNagBwek 4 Znak%56B*CJOJQJ\]aJphDrP/!P scNagBwek 5 ZnakB* CJOJQJaJph7cV/1V scNagBwek 6 Znak6B* CJOJQJ]aJph7cV/AV scNagBwek 7 Znak6B*CJOJQJ]aJph@@@H/QH scNagBwek 8 ZnakB*OJQJph@@@N/aN  scNagBwek 9 Znak6B*OJQJ]ph@@@f/rf )5Default G7$8$H$1B*CJOJPJQJ^J_HaJmHphsHtH PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK]   @ QSVhlo 6 (0`22 h @(L/j22  !@ @ 0(  6 3 (    H3"? So@KT _Hlk95391789 _Hlk70510597 _Hlk70510598 _Hlk70428816 _Hlk70428817c  $-0 R U _ b m p ~   ; >  &<fl |  $   Vmrwz  ?n%Ve~^ *r*B? =2a\ daotbMYS8QP")w%i<; O-DFLm0TWqq+yV̦88^8`OJQJB*ph^`.^`.P^`P@@^@`0^`0``^``^`^`^``^``00^0` h^h`hH) ^`hH) 8^8`hH) ^`hH() ^`hH() p^p`hH()  ^ `hH. @ ^@ `hH.  ^ `hH.^`56CJOJQJ^JaJo(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L. ^`OJQJo(n^n`OJQJ^Jo(o > ^> `OJQJo(  ^ `OJQJo(^`OJQJ^Jo(o ^`OJQJo( ~^~`OJQJo(N^N`OJQJ^Jo(o ^`OJQJo(^`5>*CJOJQJ^JaJo(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`OJQJo(hH-h^`OJQJo(hH-p^p`OJQJo(hH@ ^@ `OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHoP^P`OJQJo(hH^`o() T^T`hH. $L^$`LhH.  ^ `hH.  ^ `hH. L^`LhH. d^d`hH. 4^4`hH. L^`LhH.^`OJQJo(hH-^`OJQJ^Jo(hHop^p`OJQJo(hH@ ^@ `OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHoP^P`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHsh^`OJQJ^Jo(hHoh ^ `OJQJo(hHh\ ^\ `OJQJo(hHh,^,`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohl^l`OJQJo(hH^`5CJOJQJ\^JaJo(.^`PJ^J.pp^p`.@ @ ^@ `.^`.^`.^`.^`.PP^P`.^`B*CJOJQJ^JaJph.^`.^`.p^p`)@ ^@ `()^`()^`()^`()^`()h^`CJaJhH)h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.,^,`OJQJ^Jo(-^`OJQJ^Jo(-^`.h ,^,`o(hH^`. L^ `L. ^ `.l^l`.<L^<`L.^`o(.^`.qL^q`L.A ^A `. ^ `.L^`L.^`.^`.QL^Q`L.h ^`hH.h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.q+y*r)w%MY\ i<QP"ao%VeFLm TWq?n ?n ?n O-DD )D!)@D")D#()БD$()@D%()ЛD&.D'.D(.D .D!.D".D#)@D$()РD%() D&()pD'()P{C(()`zC .pyC!..yC"... oC#....{C$ .....ptC% ......PqC& .......}C' ........jC( .........WW8Num1WW8Num2WW8Num3&Wj2nBBq"`[ 4k#V4/ ?x<3a-  Zf ~   N^=Ebh;25qh.I,/!""u#&%Ya&y1'l(+*+A+Ke+0-p~/10/83P3{3*4=6Oa7]8x8z8-9V9J<<P<W<#@>DA>uv@58AXNBbBJDC_CKyF*Gd]GqG H$H`8I:LIWDKvJKMYNgN*O]QhQiQ-S?cVAWGW*!XLOXZXjX=Y'w[\]^EJ_l(`Qbsc+d<f Ff4grg`|hciEoix'jzmx~m6(o}GoiIo0BpFpgpZ rRsdsIws$tvu vY8xgy+yKy z|O!|?/|D|T|x|V)}ma'Dt_ .0_wZ\k*""2t_t6< 7om|`' z;fS#^+WwNc?taNz_fij? N&I6>noZE'N %z Ch 39Mzf8]b%<^84kRJ#lbH@PiQpRInG(E]^$$5?NUg(&G|mh@ nc,)5kgzD`lfUs:EzjG @L pp pppp&Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ CalibriC.,.{$ Calibri Light?= .Cx Courier New;WingdingsO.  k9Lucida Sans Unicode5Mangal5. .[`)TahomaA$BCambria Math"AhgggS  !0  3qPYa&2! xx1 ZaBcznik nr 2 do SIWZ&Przetarg na zakup energii elektrycznej Telekomunikacja 7line Sp. z o.o.Ad1T             Oh+'0<(     $,4Zacznik nr 2 do SIWZ(Przetarg na zakup energii elektrycznej$Telekomunikacja 7line Sp. z o.o.tZa. nr 2 do SIWZ, do przetargu na zakup energii elektrycznej, opracowany przez Telekomunikacj 7line Sp. z o.o.NormalAd124Microsoft Office Word@O @><:#@YE:<@.  ՜.+,0  hp  $Telekomunikacja 7line Sp. z o.o.  Zacznik nr 2 do SIWZ Tytu  "#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUWXYZ[\]_`abcdehilRoot Entry F..k@1Table!iWordDocument @SummaryInformation(VDocumentSummaryInformation8^MsoDataStore....BDOWE0CCLMC==2....Item PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q