ࡱ> JLI)`Abjbj.H{{% 8 ,PPffffff$h&Qfffff&ffwfffffD `, ,0j(fffffff&&TXfffffff    ZAACZNIK NUMER 4 DO SIWZ OZWIADCZENIE O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA WYKONAWCY Z POSTPOWANIA O UDZIELENIE ZAMWIENIA.  ..............................................., dnia ................................. / miejscowo[/ znak: PKM/ZRS/N/25/23 O[wiadczam, |e Wykonawca, ktrego reprezentuj nie podlega wykluczeniu z postpowania o udzielenie zamwienia prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na sukcesywne dostawy fabrycznie nowych cz[ci osprztu silnika CNG do autobusw Przedsibiorstwa Komunikacji Miejskiej sp. z o.o. - znak: PKM/ZRS/N/25/23- na podstawie 16 oraz 17 ust.1 pkt.4)  Regulaminu udzielania zamwieD, ktrych warto[ jest rwna lub przekracza kwot 130000 zBotych i jest ni|sza od kwot okre[lonych w przepisach wydanych na podstawie art.3 ustawy Prawo zamwieD publicznych przez Przedsibiorstwo Komunikacji Miejskiej sp. z o.o. z siedzib w Gdyni ze zmianami .* kwalifikowany podpis elektroniczny, podpis osobisty lub podpis zaufany osoby/ osb upowa|nionej/upowa|nionych do reprezentowania Wykonawcy** *16 Z postpowania o udzielenie zamwienia wyklucza si wykonawc: 1) bdcego osob fizyczn, ktrego prawomocnie skazano za przestpstwo: a) udziaBu w zorganizowanej grupie przestpczej albo zwizku majcym na celu popeBnienie przestpstwa lub przestpstwa skarbowego, o ktrym mowa w art.258 Kodeksu karnego, b) handlu ludzmi, o ktrym mowa w art.189a Kodeksu karnego, c) o ktrym mowa wart.228 230 a, art.250 a Kodeksu karnego, w art.46 48 ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie (Dz.U. z 2020 r. poz.1133 oraz z 2021 r. poz.2054 i 2142) lub wart.54 ust.1 4 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji lekw, [rodkw spo|ywczych specjalnego przeznaczenia |ywieniowego oraz wyrobw medycznych (Dz.U. z 2022 r. poz. 463, 583 i 974), d) finansowania przestpstwa o charakterze terrorystycznym, o ktrym mowa w art.165a Kodeksu karnego, lub przestpstwo udaremniania lub utrudniania stwierdzenia przestpnego pochodzenia pienidzy lub ukrywania ich pochodzenia, o ktrym mowa wart.299 Kodeksu karnego, e) o charakterze terrorystycznym, o ktrym mowa w art.115 20 Kodeksu karnego, lub majce na celu popeBnienie tego przestpstwa, f) powierzenia wykonywania pracy maBoletniemu cudzoziemcowi, o ktrym mowa w art.9 ust.2 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywajcym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz.U. z 2021 r. poz. 1745), g) przeciwko obrotowi gospodarczemu, o ktrych mowa wart.296 307 Kodeksu karnego, przestpstwo oszustwa, o ktrym mowa w art.286 Kodeksu karnego, przestpstwo przeciwko wiarygodno[ci dokumentw, o ktrych mowa wart.270 277d Kodeksu karnego, lub przestpstwo skarbowe,  lub za odpowiedni czyn zabroniony okre[lony w przepisach prawa obcego; (6:<Z      z    ý~wwÉiZh@<h=CJaJsHtHh@<h=CJ\aJtH h5Yh=hSh=CJaJh@<h=CJaJh=CJaJh=OJQJ\h=OJQJaJ h=6CJ h=6CJ h=CJh=h=5CJ\aJhV3h=5CJ\aJhV3h=5CJaJh\^`@Bz~FVH^b,--.../02N233p778*888 :$:<4<l<n<Uh=6CJaJhGZh=6CJaJhGZh=56CJ\aJhJ>h=6CJ\aJh=h=5CJ aJ h h=5CJ aJ h=CJh=CJaJh@<h=CJaJh@<h=CJaJsHtHh=CJaJsHtH.^`bBrbxzb.2<36v:l<gd=)$$d%d&d'dNOPQa$gd=$a$gd=2) je|eli urzdujcego czBonka jego organu zarzdzajcego lub nadzorczego, wsplnika spBki w spBce jawnej lub partnerskiej albo komplementariusza w spBce komandytowej lub komandytowo-akcyjnej lub prokurenta prawomocnie skazano za przestpstwo, o ktrym mowa w pkt 1; 3) wobec ktrego wydano prawomocny wyrok sdu lub ostateczn decyzj administracyjn o zaleganiu z uiszczeniem podatkw, opBat lub skBadek na ubezpieczenie spoBeczne lub zdrowotne, chyba |e wykonawca odpowiednio przed upBywem terminu do skBadania wnioskw o dopuszczenie do udziaBu w postpowaniu albo przed upBywem terminu skBadania ofert dokonaB pBatno[ci nale|nych podatkw, opBat lub skBadek na ubezpieczenie spoBeczne lub zdrowotne wraz z odsetkami lub grzywnami lub zawarB wi|ce porozumienie w sprawie spBaty tych nale|no[ci; 4) wobec ktrego prawomocnie orzeczono zakaz ubiegania si o zamwienia publiczne; 5) je|eli zamawiajcy mo|e stwierdzi, na podstawie wiarygodnych przesBanek, |e wykonawca zawarB z innymi wykonawcami porozumienie majce na celu zakBcenie konkurencji, w szczeglno[ci je|eli nale|c do tej samej grupy kapitaBowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentw, zBo|yli odrbne oferty, oferty cz[ciowe, chyba |e wyka|, |e przygotowali te oferty lub wnioski niezale|nie od siebie; 6) je|eli, w przypadkach, o ktrych mowa w art.85 ust.1, doszBo do zakBcenia konkurencji wynikajcego z wcze[niejszego zaanga|owania tego wykonawcy lub podmiotu, ktry nale|y z wykonawc do tej samej grupy kapitaBowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentw, chyba |e spowodowane tym zakBcenie konkurencji mo|e by wyeliminowane winny sposb ni| przez wykluczenie wykonawcy z udziaBu w postpowaniu o udzielenie zamwienia; 7) na podstawie art. 7 ust.1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 roku o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (Dz.U. z 2022 r. poz. 835 ze zm.). 17 ust.1 pkt.4) Z postpowania o udzielenie zamwienia zamawiajcy mo|e wykluczy wykonawc w stosunku do ktrego otwarto likwidacj, ogBoszono upadBo[, ktrego aktywami zarzdza likwidator lub sd, zawarB ukBad z wierzycielami, ktrego dziaBalno[ gospodarcza jest zawieszona albo znajduje si on w innej tego rodzaju sytuacji wynikajcej z podobnej procedury przewidzianej w przepisach miejsca wszczcia tej procedury. **- forma elektroniczna (tj. opatrzona kwalifikowanym podpisem elektronicznym) lub posta elektroniczna (tj. opatrzona podpisem zaufanym lub podpisem osobistym)      PAGE 2/2 l<n<<???PARATAVAZA\A`AbAfAhAlAnApArAtAvAxAzAAA$a$gd= $d8a$gd=$a$gd=n<<>N>???@@PATAVAXA\A^AbAdAhAjAnApArAtAvAxAzA|AAAAAAAAAAAAAĿ~sh=h=CJaJh=0JCJaJmHnHuh=h=0JCJaJ!jh=h=0JCJUaJh=h"jh"Uh- h=5h.3h=6CJaJhGZh=56CJaJh=6CJaJhGZh=6CJaJhJ>h=6CJaJ&AAAAAAA,1h. A!"#$% $$If!vh5##v#:V F t0    #5#/  / 4 Fyt"$$If!vh5##v#:V F t0    #5#/ /  4 Fyt"D`D =NormalnyCJ_HaJmHsHtHJA@J Domy[lna czcionka akapituPi@P  Standardowy4 l4a ,k@, Bez listy@ `@ = Stopka,stand  p#NoN =stand Znak ZnakCJ_HaJmHsHtH<o< =umowa$a$CJOJQJaJ8@"8 =NagBwek  p#0)@10 = Numer stronyHV  !@ABC}1< 1 ? zlghz*+,0 0 0000 0 00000000000000000000000000000000000000000000ȑ0000ȑ0000ȑ0000ȑ000000@0000000@00000000000ȑ00<  "$'n<A" ^l<AA!#A'!7;  8 ; 9=>TUu>?!#CJ}~=>12<= 9  1 : l{KL9Z{"= -@TML 1 PP P PPP,UnknownGz Times New Roman5Symbol3& z ArialA& Arial Narrow"1蒹'蒹' ' '!42qHX ?=2ZAACZNIK NUMER 4 DO SIWZMarietta BadzioMarietta BadzioOh+'0 , L X dpxZACZNIK NUMER 4 DO SIWZMarietta BadzioNormalMarietta Badzio1Microsoft Office Word@@@՜.+,0 hp|  PKM' ' ZACZNIK NUMER 4 DO SIWZ Tytu  !"#$&'()*+,./012345678:;<=>?@BCDEFGHKRoot Entry FPN,MData %1Table-WordDocument.HSummaryInformation(9DocumentSummaryInformation8ACompObjz  F(Dokument programu Microsoft Office Word MSWordDocWord.Document.89q