ࡱ> fhemQbjbj˖˖<^bb  """""6668nT<6k1r0t0t0t0t0t0t0$Y470"0""%1qqqN""r0qr0qq,|$.@NUY'`-"^0;10k1-8'8$$.$.&8"J.q00k18 V :ZaBcznik nr 3 do SWZ Nr postpowania: ZP.270.22.2024 & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (miejscowo[, data) Dane Wykonawcy/Wykonawcw*: Nazwa i adres: & & & & & & & & ................................................................................................................................................ & & & & & & & & & & & & & ........................................................................................................................................................... (peBna nazwa/firma, adres, NIP/PESEL, REGON, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & ......................... (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa reprezentacji) Regon: & & & ...& & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & .& .. NIP: & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & Numer faksu: & & & & & & & & & & & & & & & & .& & .. Adres poczty elektronicznej: & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & .& & & & & . OZWIADCZENIE O NIEPODLEGANIU WYKLUCZENIU I SPEANIANIU WARUNKW UDZIAAU W POSTPOWANIU skBadane na podstawie art.125 ust.1 ustawy Prawo zamwieD publicznych (Dz.U. z 2023 r. poz. 1605 , z pzn. zm. ustawa Pzp ) w postpowaniu prowadzonym w trybie podstawowym - bez negocjacji, o ktrym mowa w art.275 pkt1 ustawy Pzp, na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.  Budowa wiaty rekreacyjno  wypoczynkowej w miejscowo[ci Smerek prowadzonego przez Skarb PaDstwa PaDstwowe Gospodarstwo Le[ne Lasy PaDstwowe Nadle[nictwo Cisna, stanowice dowd potwierdzajcy brak podstaw wykluczenia i speBnianie warunkw udziaBu w postpowaniu, tymczasowo zastpujce wymagane przez Zamawiajcego podmiotowe [rodki dowodowe. O[wiadczam, |e uczestnicz w postpowaniu jako: " Wykonawca samodzielnie ubiegajcy si o udzielenie zamwienia.* " Wykonawca ubiegajcy si o udzielenie zamwienia wsplnie z innymi Wykonawcami.* " podmiot udostpniajcy zasoby.* O[wiadczam, |e jestem mikro, maBym lub [rednim przedsibiorstwem, zgodnie z definicjami zawartymi w zaleceniu Komisji 2003/361/WE (DzUUE L 124 z 20.5.2003, s.36).* OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODSTAW WYKLUCZENIA O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania, na podstawie okre[lonych w rozdziale 6 ust. 1 , ust. 2 i ust. 9 SWZ przesBanek wykluczenia, o ktrych mowa w: art.108 ust.1 pkt1) i 2) ustawy Pzp*, art.108 ust.1 pkt3 ustawy Pzp*, art.108 ust.1 pkt4) ustawy Pzp* dotyczcych orzeczenia zakazu ubiegania si o zamwienie publiczne tytuBem [rodka zapobiegawczego oraz tytuBem [rodka karnego, art.108 ust.1 pkt5) ustawy Pzp* dotyczcych zawarcia z innymi wykonawcami porozumienia majcego na celu zakBcenie konkurencji, art.108 ust.1 pkt6) ustawy Pzp*, art.109 ust.1 pkt 1) ustawy Pzp* odno[nie do naruszenia obowizkw dotyczcych pBatno[ci podatkw i opBat lokalnych, o ktrych mowa w ustawie z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opBatach lokalnych (Dz.U. z 2023 r. poz. 70 z pzn. zm), art.109 ust.1 pkt 4) ustawy Pzp*, art.109 ust.1 pkt 5) ustawy Pzp*, art.109 ust.1 pkt 7) ustawy Pzp*, art.109 ust.1 pkt 8) ustawy Pzp*, art.109 ust.1 pkt 9) ustawy Pzp*, art.109 ust.1 pkt 10) ustawy Pzp*. art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (t. j. Dz. U. 2024 r., poz. 507). O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mni,LNZj H XsfYOEY;h_LOJQJ^Jh|OJQJ^JhgRJOJQJ^JhhvhhvOJQJ^Jhh 1'OJQJ^Jhh 1'5OJQJ^Jhh 1'5OJQJnH tH #hh 1'6CJOJQJ^JaJhh 1'CJOJQJhh 1'6CJOJQJaJhh 1'OJQJhD5OJQJh)@Gh)@G5OJQJhBt(OJQJhBt(h 1'OJQJh)@Gh 1'5OJQJ,l ^ H $-D1$7$8$H$M a$gd 1' dx1$gd 1'$a$gd 1'l%f  & Fdxgd 1' & F dxgd 1'dgd 1' dxgd 1' $dxa$gd 1'XVX8:jlnRdxgd5?l%f-D1$7$8$H$M gd 1' $da$gd 1' $da$gd 1' $1$a$gd?$d1$7$8$H$a$gd 1'$da$gd 1'l%f PRVX8v468:ϷϨ~lR@l1hhBt(OJQJnH tH #hDhD5CJOJQJ^JaJ2hDhq5CJOJPJQJ\^JaJnHtH#hDh?5CJOJQJ^JaJhi&5CJOJQJ^JaJh#OJQJnH tH hh*kOJQJnH tH hh~OJQJnH tH hh 1'5OJQJ^Jhi&OJQJ^Jhh 1'OJQJ^JhhvOJQJ^JhhvhhvOJQJ^Jhhvh_LOJQJ^J:`hjlnLPRTVǸtfYH;Y;YH;Y;YhhkhOJQJ^J hhkhOJQJ^JnH tH hhzOJQJ^Jhhz5OJQJ^Jhh~5OJQJnH tH -hho!B*CJOJQJaJnH phtH hh~OJQJnH tH hhB5OJQJ^JhhBOJQJnHtHhBt(OJQJnHtHhhzOJQJnHtHhhOJQJnHtHhhOJQJnH tH 6:<X\h@HJƶzjZJ;/hOJQJnH tH hh~OJQJnH tH hh~5OJQJnH tH hh+5OJQJnH tH hhT5OJQJnH tH hh5?OJQJnH tH hhzOJQJnH tH hh+OJQJnH tH hhkhOJQJnH tH hhkh5OJQJnH tH hh 1'OJQJnH tH hhzOJQJ^JhhkhOJQJ^J hhkhOJQJ^JnH tH <(| \@f$ & Fdh1$7$8$H$a$gdet$ & Fdh1$7$8$H$a$gd$dhx1$7$8$H$a$gd-D1$7$8$H$M gd+$dx1$7$8$H$a$gd5?Jd$(02BDHTVZ`tz| NP񬝬vvg[vTg hhhOJQJnH tH hhOJQJnH tH hhOJQJnH tH hBt(OJQJnH tH hOJQJnH tH hh+OJQJnH tH hhTOJQJnH tH hhOJQJnH tH h >OJQJnH tH hBt(hOJQJnH tH hOJQJnH tH hh~OJQJnH tH VZ\b>@df!!Źѹ}n_PhhP4>OJQJnH tH hP4>hP4>OJQJnH tH hP4>hOJQJnH tH hh;OJQJ\hhetOJQJ\hhBt(OJQJnH tH hhOJQJ\hOJQJ\hhOJQJ\hetOJQJnH tH hhetOJQJnH tH hhOJQJnH tH  hhOJQJ^JnH tH !28~89;<l= >>?r$dx1$7$8$H$a$gd. -D1$7$8$H$M gd$dh1$7$8$H$a$gd5?$dh1$7$8$H$^a$gd,*$ & Fdh1$7$8$H$a$gd,*$7dh1$7$8$H$^7`a$gd5?$ & Fdh1$7$8$H$a$gdP4> !!!"88F8\8`8|8~89;;;;;;<4<b<d<<<<<<<=j= >>ѴѨvѴѴgWhh5OJQJnH tH hhkhOJQJnH tH hh,*OJQJnH tH h,*h,*OJQJnH tH 'h,*h,*6CJOJQJaJnH tH hOJQJnH tH hhcD1OJQJnH tH h,*OJQJnH tH UhhOJQJnH tH hhTOJQJnH tH hhT5OJQJnH tH e podstawy wykluczenia: okre[lone w art. & & & & & .. ustawy Pzp.* (nale|y poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 108 ust. 1 pkt 1, 2 i 5 lub art.109 ust. 1 pkt 4,5 i 7-10 ustawy Pzp) okre[lone w art. 7 ust. 1 pkt & & .. ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (Dz. U. 2024 r., poz. 507)* Jednocze[nie o[wiadczam, na podstawie art.110 ust.2 ustawy Pzp, |e w zwizku z powy|sz podstaw wykluczenia, zostaBy przeze mnie podjte nastpujce [rodki naprawcze: * & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...& & & & & & & ...........& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & OZWIADCZENIE DOTYCZCE SPEANIANIA WARUNKW UDZIAAU W POSTPOWANIU O[wiadczam, |e speBniam okre[lone w rozdziale 5 ust.2 SWZ warunki udziaBu w postpowaniu dotyczce ZDOLNOZCI TECHNICZNEJ LUB ZAWODOWEJ, w nastpujcym zakresie: DOZWIADCZENIE  warunek okre[lony w rozdziale 5 ust. 2 pkt 1) SWZ. OSOBY SKIEROWANE DO REALIZACJI ZAMWIENIA  warunek okre[lony w rozdziale 5 ust. 2 pkt 2) SWZ. DOSTP DO BEZPAATNYCH I OGLNDOSTPNYCH BAZ DANYCH Podaj niniejszym niezbdne dane umo|liwiajce Zamawiajcemu dostp do podmiotowych [rodkw dowodowych za pomoc bezpBatnych i oglnodostpnych baz danych, w szczeglno[ci rejestrw publicznych w rozumieniu ustawy zdnia 17 lutego 2005 r. oinformatyzacji dziaBalno[ci podmiotw realizujcych zadania publiczne. & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...& & & & & & & ...........& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...& & & & & & & ...........& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia Zamawiajcego w bBd przy przedstawieniu informacji. Miejscowo[ & & & & & & & & & & & data & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . ( kwalifikowanym podpisem elektronicznym lub podpisem zaufanym lub podpisem osobistym) -------------------------------------------- Prosz wypeBni ka|d cz[ o[wiadczenia  poprzez zaznaczenie wBa[ciwej odpowiedzi lub jej udzielenie - je[li jaka[ cz[ o[wiadczenia nie dotyczy podmiotu skBadajcego o[wiadczenie: prosz wpisa, |e  nie dotyczy W cz[ci dotyczcej podmiotu skBadajcego o[wiadczenie prosz odpowiednio dostosowa w zale|no[ci od tego czy o[wiadczenie skBada Wykonawca, Wykonawca wsplnie ubiegajcy si o udzielenie zamwienia, czy podmiot udostpniajcy zasoby. *niepotrzebne skre[li O[wiadczenie winna podpisa osoba (osoby) uprawniona do reprezentacji Wykonawcy, Wykonawcy wsplnie ubiegajcego si oudzielenie zamwienia, podmiotu udostpniajcego zasoby - Wymogi odnoszce si do formy niniejszego o[wiadczenia, wszczeglno[ci wymogi co do jej podpisania i zBo|enia, zostaBy szczegBowo opisane w SWZ. Dokument musi by zBo|ony pod rygorem niewa|no[ci w formie elektronicznej lub w postaci elektronicznej opatrzonej podpisem zaufanym lub podpisem osobistym.     >>>>>>@?V?d?j?|????????X@@AA稜xhYI:IhqhOJQJnH tH hqh5OJQJnH tH hhOJQJnH tH hh5OJQJnH tH hhqOJQJnH tH hhOJQJnH tH hBt(hkhOJQJnH tH hBt(hkh5OJQJnH tH hBt(h5?5OJQJnH tH hCTOJQJnH tH hBt(h5?OJQJnH tH hBt(hcD1OJQJnH tH hBt(hcD15OJQJnH tH ??Z@AAACDEELFu\u\$7dh1$7$8$H$^7`a$gd. $dh1$7$8$H$a$gd. $dx1$7$8$H$a$gd. -D1$7$8$H$M gd?w$d1$7$8$H$a$gd5?$ & Fd1$7$8$H$a$gd$ & Fd1$7$8$H$a$gdq$7d1$7$8$H$^7`a$gd5?m$ AAALFNFFFHHHIIIvLlMMM´|o`P@P.#hh. 6CJOJQJ^JaJhh [6CJOJQJaJhh. 6CJOJQJaJhh. CJOJQJaJhhFOJQJ^J&hFhF6OJPJQJ\nH tH hFhFOJQJ^Jh. OJQJ^Jhh. OJQJ^Jhh. 5OJQJ^Jhh. 5OJQJnH tH hhOJQJnH tH hh?w5OJQJnH tH hh. OJQJnH tH LFNFFlHnHHHH.I\IIIIKpM~~ $xa$gd.  $1$a$gdF$dx^`a$gdF$dx^`a$gd. $d^`a$gd.  $dxa$gd. -D1$7$8$H$M gd. $d1$7$8$H$a$gd?wpMM&P(PdQhQjQnQpQtQvQzQ|Q~QQgd $xa$gd. $x^`a$gd. MMMMMN@N~NNN$P&P(PbQdQfQjQlQpQrQvQxQ~QQ˻˫˗zjb^b^b^b^jh#jh#Uhhhv6CJOJQJaJhhvhhv6CJOJQJaJhhv6CJOJQJaJh. 6CJOJQJaJ hh [hh [6CJOJQJaJhh.6CJOJQJaJhh. 6CJOJQJaJ#hh. 6CJOJQJ^JaJ#hhqv6CJOJQJ^JaJ:P&P 1h:p 1'. A!n"n#$%  s666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ OJPJQJ_HmHnHsHtHT`T ~Normalny1$7$8$H$OJPJQJ_HmHsHtHj@j  1' NagBwek 1#$ & F *$7$8$@&H$5CJOJPJQJtHtt  1' NagBwek 3$$ *$7$8$@&H$^ `"5CJOJPJQJ\^JaJtHJA J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy 88 0NagBwek  p#>/> 0 NagBwek Znak OJPJQJ4 4 0Stopka  p#:/!: 0 Stopka Znak OJPJQJbo2b Z!Default 7$8$H$-B*CJOJPJQJ_HaJmHphsHtH~/B~ #ZALACZNIK_TEKST"$ p# d1$7$8$H$a$$OJPJQJ^J_HaJmHsHtHN/QN  1'NagBwek 1 Znak5CJOJPJQJtHX/aX  1'NagBwek 3 Znak"5CJOJPJQJ\^JaJtHbOrb 1' Standartowy%$ & Fdh1$7$8$H$a$ CJOJQJ@B@@  1'0Tekst podstawowyxN/N  1'0Tekst podstawowy Znak OJPJQJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>@ }YЦ?GX [%kXw>s;#x$~:\x(q]`hK8| PVG05616aI|MqoDRV]'FebqbܝLIzf# 8S6,|8\v̎pZnIEQqfW]f0>9~>^W*6qz֫F4;]?j[V^_+PD+P7WW_KW7 RlK~,WC&޲›ׯW2+TC^dr %G,N)$vb'h Ji7C10\*O]-4kI!IᣄD͛g~_+ݻ߿ŷx?|{X*'߽z_ vuD;wsE@ \b"[)G1XDh,E\q|؀7 ƒ0 bx; .ckn˹0>y2q:ro>%6A {Mq#c[V#d0&yH"֐ ɾQM+[$,l!Flv8FmC CL0Ds"!$B")16 WKm{w"2 6;1eA ; qc?Pce"CP|j^@l5 [ D2O,Q 5y;y=eEW#vF>.(X[k~n]ɇ]40*lm/ۧW/+}t׮Y[ t pМ}Ov. i0 D3]d3S'5l-tq[.ˇTC8񒟏SHѵ,wN3 m2DBARO4 +aѴhHTmjyV`<\!2OiUɼLL`+U˓KK6HhfPQhꔣq\7W)5PV4ln]h+[P2#4kx j]/Sx6Iz_FYf ]4JtR5CIr4XiV | +9Hd<ӮH_AS/l#gΓ{J̯eDŽËr1o1eaT5#: QQt1OJs:[[fOeՃjtӼkNgiꙆȮiW1ceX嚼jb4çҽ.֭ͥ.ghd5xSfgfX. jiזnt0xvU CREZglGϩ*p  Ԟ$ Eր+g䷽RW*4vjKN)4Fe?=(ȎfL|vmĢ"S.EE\ϔ+Lz 幋'JYmvjf/xN jBԻn7s^x^P+A$FP*Wo7z^i«xm PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!6theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] ^ :J!>AMQ)+.?LFpMQ*,-8@0(  B S  ? %(,-  ' * L O     > A c f &5)+,w|TV]f  - . P D E i j    # > }~_-5 +,TV]f  - . P D E i j    # > _""yy Er;Ac~aWL?+_  [u|XkCJOJQJ^JaJ7CJOJQJ^JaJRCJOJQJ^JaJnCJOJQJ^JaJCJOJQJ^JaJCJOJQJ^JaJCJOJQJ^JaJCJOJQJ^JaJ CJOJQJ^JaJ ^`5^Jo(.^`^J.pL^p`L^J.@ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PL^P`L^J.h^`OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHohp^p`OJ QJ o(hHh@ ^@ `OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHoh^`OJ QJ o(hHh^`OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHohP^P`OJ QJ o(hHh^`OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHohp^p`OJ QJ o(hHh@ ^@ `OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHoh^`OJ QJ o(hHh^`OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHohP^P`OJ QJ o(hHh^`OJQJo(hH-h^`OJ QJ ^J o(hHohp^p`OJ QJ o(hHh@ ^@ `OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHoh^`OJ QJ o(hHh^`OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHohP^P`OJ QJ o(hH E"yc~aWL?+_ [u|WW8Num34-H%$,V} ~#Hv;#!s E7 . !;p+< Z!,"%=%i&' 1'Bt(v. 0cD1LY1%3[3:45X5`7C9P4><@/DhNE)@G~GgRJoKQMP7\PYRTCThHV [9[ d-Zfkh%ivprRretqvhv?wwxA~mC&tFr;o!B"G. {P(*kzND#_L -N3_,*##+zV@5?q?xx >#+I,_| ;S1O-xL-N7v?@,,,,   8Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ Calibri7$BCambria7ArialMT;ACalibri7. [ @Verdana] StarSymbolSegoe UI Symbol?= .Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"1ձȇȇ . .!nx0 JqHP  $P~2! xx_B ZaBcznik nr 3 do SWZ(El|bieta Zwiniarska - Nadle[nictwo Cisna(El|bieta Zwiniarska - Nadle[nictwo Cisna$      Oh+'0  T`   Zacznik nr 3 do SWZ,Elbieta winiarska - Nadlenictwo CisnaNormal,Elbieta winiarska - Nadlenictwo Cisna3Microsoft Office Word@@S@$Y ՜.+,0  hp  Nadlenictwo Cisna.  Zacznik nr 3 do SWZ Tytu  !"#$%&'()*+,-./12345679:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTVWXYZ[\^_`abcdgRoot Entry F`UYiData 01Table8'8WordDocument<^SummaryInformation(UDocumentSummaryInformation8]CompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q