ࡱ> lnk)`2Sbjbj.h{{s%+++8$,Dh,L6.,(,,,,,,,5555555$7h/:5],,,,,5,,S6808080,p,,580,58080:4,|5,, @l+n- 5 5,i606*5R:j/v:|5:|5(,,80,,,,,55/X,,,6,,,,D ZAACZNIK NUMER 3 DO SIWZ FORMULARZ OFERTY.  .........................................., dnia ............ / miejscowo[/ OFERTA na sukcesywne dostawy fabrycznie nowych filtrw CNG oraz [wiec zapBonowych do autobusw zasilanych CNG do Przedsibiorstwa Komunikacji Miejskiej sp. z o.o.  postpowanie o udzielenie zamwienia prowadzone w trybie przetargu nieograniczonego- znak: PKM/ZRS/N/13/22 Po zapoznaniu si ze Specyfikacj Istotnych Warunkw Zamwienia (w tym wzorem umowy), my ni|ej podpisani, reprezentujcy: ....................................................................................................................................................... [ firma/imi i nazwisko Wykonawcy]* ....................................................................................................................................................... [ siedziba i adres/miejsce zamieszkania i adres Wykonawcy]* numer telefonu........................................................................................................................... adres e-mail do korespondencji z Zamawiajcym w niniejszym postpowaniu & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . REGON*:....................................................NIP*....................................................................... * w przypadku Wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o udzielenie zamwienia nale|y poda w odniesieniu do wszystkich Wykonawcw I. OZWIADCZENIA: O[wiadczamy, |e: 1/ uzyskali[my konieczne informacje do przygotowania oferty, 2/ wy|ej wymieniony dokument (SIWZ) przyjmujemy bez zastrze|eD , 3/ jeste[my zwizani zBo|on ofert do dnia 10 sierpnia 2022 roku, 4/ zobowizujemy si do zawarcia umowy zgodnej ze wzorem umowy stanowicym zaBcznik numer 2 do SIWZ, 5/ zobowizujemy si, w przypadku uznania naszej oferty za najkorzystniejsz , do podpisania umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiajcego, 6/ wypeBnili[my obowizki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO1) wobec osb fizycznych, od ktrych dane osobowe bezpo[rednio lub po[rednio pozyskali[my w celu ubiegania si o udzielenie zamwienia w niniejszym postpowaniu.* 1) rozporzdzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osb fizycznych w zwizku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepBywu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (oglne rozporzdzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1). * W przypadku gdy Wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych ni| bezpo[rednio jego dotyczcych lub zachodzi wyBczenie stosowania obowizku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO tre[ci o[wiadczenia Wykonawca nie skBada (usunicie tre[ci o[wiadczenia np. przez jego wykre[lenie). II. CENA: Zobowizujemy si do wykonania przedmiotu zamwienia za: GRUPA 1: CENA ( brutto) *- .......................................... (sBownie: ............................................................ .....................................................................................................................................................) GRUPA 2: CENA ( brutto) *- .......................................... (sBownie: ............................................................ .....................................................................................................................................................) *Cena musi obejmowa: a) warto[ przedmiotu zamwienia [w tym koszty: sukcesywnych dostaw przedmiotu zamwienia do miejsca dostawy wskazanego w 4 pkt246XZ^`b : < N h 02vbƿ̋̋̋̋{tttkhgSh jtH hK2h jhgSh j6hgSh j5 hgSh jh3h j5CJOJQJaJh1h j5hGh j5h8h j5 h j5 h j6CJ h jCJh jh j5CJaJhch j5CJaJhch jCJaJ h`h jh`h j5'468\^ $$Ifa$gdMikd$$IfF    ##    t0    44 FaytM $IfgdMR0S^`b < }}}xpp$a$gd jgd j$a$gd j $ a$gd jgd jikd$$IfF    ##    t0    44 FaytM 02b0,gd jgd j$a$gd jgd jgd jgd j$a$gd j\,~PTRVxlxxxx`R`hp"h j6CJH*aJhp"h j6CJaJhNh jCJH*aJhNh jCJaJh jCJaJhhgh jCJh j56>*CJhY xh jCJh jOJQJ h jCJhK2h j5>*CJh jh j56>*CJaJhih j56>*CJaJh j56>*CJH*aJ h jH*hgSh j5CJaJ8:< N P X!""""#$$%`6667dgd j $h^ha$gd jgd j$a$gd j dgd j$a$gd jV: < N t """"$$$$%%B%D%`%&6 6N6^6`66䲨xoofdff[Ph&ouh jCJaJhCh jCJUht\Bh jCJhJZh jCJhkh j5CJ h j5CJ h j5>*h j h j5 hi%h jhi%h j5hi%h j5>*h%Gh j5>*CJaJhh j5>*CJaJh j5>*CJaJh j56CJaJ h jCJhp"h j6CJaJh j6CJaJ.4.2 wzoru umowy (zaBcznik numer 2 do SIWZ)], b) podatek VAT. UWAGA: cena musi by zaokrglona do dwch miejsc po przecinku, czyli z dokBadno[ci do jednego grosza ( zgodnie z zasadami matematyki). III.NUMER RACHUNKU BANKOWEGO WYKONAWCY: Numer rachunku bankowego Wykonawcy, na ktry Zamawiajcy dokonywa bdzie ewentualnych pBatno[ci..................................................................................................................................................... IV. DANE OSOBY/OSB ODPOWIEDZIALNYCH ZA REALIZACJ PRZEDMIOTU EWENTUALNEJ UMOWY: imi i nazwisko / imiona lub nazwiska / - .................................................................................. stanowisko sBu|bowe /stanowiska sBu|bowe/- ............................................................................ dni pracy - ............................................................................................................................... godziny pracy - ........................................................................................................................ numer telefonu /numery telefonw/- ......................................................................................... adres poczty elektronicznej - & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & V. ADRES POCZTY ELEKTRONICZNEJ POD KTRY ZAMAWIAJCY BDZIE PRZESYAA ZAMWIENIA DOTYCZCE DOSTAW PRZEDMIOTU UMOWY (w przypadku wyboru oferty Wykonawcy): adres poczty elektronicznej.......................................................................................................... VI. ADRES POCZTY ELEKTRONICZNEJ POD KTRY ZAMAWIAJCY BDZIE PRZESYAA ZGAOSZENIA REKLAMACJI DOTYCZCE PRZEDMIOTU UMOWY (w przypadku wyboru oferty Wykonawcy): adres poczty elektronicznej.......................................................................................................... VII. DANE DOTYCZCE PODWYKONAWCW: Wykonawca, ktrego reprezentuj: GRUPA 1 [zaznaczy jedno wBa[ciwe z listy poni|ej] % nie zamierza powierzy wykonania zamwienia podwykonawcy/podwykonawcom % zamierza powierzy wykonanie podwykonawcy/podwykonawcom nastpujc/nastpujce cz[/cz[ci zamwienia: & & & & & & & & & & & & & & & & & & .......................................................................... (opisa) Firmy podwykonawcw (je|eli s znane): & & & & & & & & & & & & & & & & & & .......................................................................... GRUPA 2 [zaznaczy jedno wBa[ciwe z listy poni|ej] % nie zamierza powierzy wykonania zamwienia podwykonawcy/podwykonawcom % zamierza powierzy wykonanie podwykonawcy/podwykonawcom nastpujc/nastpujce cz[/cz[ci zamwienia: & & & & & & & & & & & & & & & & & & .......................................................................... (opisa) Firmy podwykonawcw (je|eli s znane): & & & & & & & & & & & & & & & & & & .......................................................................... VIII. INFORMACJE DOTYCZCE BEZPAATNYCH I OGLNODOSTPNYCH BAZ DANYCH: Informujemy, |e bezpBatna i oglnodostpna baza danych to : [zaznaczy jedno wBa[ciwe z listy poni|ej] % baza Krajowego Rejestru Sdowego dostpna na stronie internetowej  HYPERLINK "https://ems.ms.goc.pl/krs/" https://ems.ms.goc.pl/krs/; % baza Centralnej Ewidencji i Informacji o DziaBalno[ci Gospodarczej dostpna na stronie internetowej  HYPERLINK "https://prod.ceidg.gov.pl/CEIDG/" https://prod.ceidg.gov.pl/CEIDG/; % & & & & & & . / je|eli dotyczy wpisa nazw oraz adres internetowy innej bazy danych/ kwalifikowany podpis elektroniczny, podpis osobisty lub podpis zaufany osoby/ osb upowa|nionej/upowa|nionych do reprezentowania Wykonawcy      PAGE 4/4 66778:::;;<<====>>>>??>@D@H@@@(A*AtAvAzA|ABBBBBBB~CCCCCûʁwΨr h j5hMh j>*CJ hMh j h(h jh(h jCJaJh(h j5>*CJaJh j5>*CJaJh jCJaJhi%h j5 hi%h jh jh j5>*CJ h jCJhMh j5>*CJ h j>*CJ h j6>*h&ouh jCJ,778: :::;;<<==>>?>@@@B@zA|ABBdgd j dhgd j $ a$gd j $ a$gd j$a$gd j gd jBCCDD&E(EjEzE|EEdFfF>G@GG HH^HIIIdhgd j dgd jdhgd jgd j$a$gd jgd j $ a$gd jdgd j$a$gd jCDDD&E(EhEjExEzE~EEEEbFdFfFhFjFlF:G*CJOJQJaJh~Mh j5CJOJQJaJh jCJ0OJQJ^JaJ0 h3ph jCJ0OJQJ^JaJ0hDh j56 h j56h j5>*CJOJQJaJ"hm<h j5>*CJOJQJaJh j h*CJaJh j5>*CJaJhMh j>*CJ hMh jGG HH4H6HXHIII,I0I2IIIIJJJJJ JJJJKKKKKŶtd[tdNh j5CJOJQJaJh j5CJ\h~Mh j5CJOJQJaJh jCJ0OJQJ^JaJ0 h3ph jCJ0OJQJ^JaJ0hDh j56 h j56"hm<h j5>*CJOJQJaJh j5>*CJOJQJaJh jCJOJQJaJh*)h j6 h h jh~Mh j56h j"h~Mh j5>*CJOJQJaJII.I0IIJJJJKKKLLLMM4NNOOQQ $ a$gd jdhgd j dgd jdhgd j$a$gd j$a$gd jgd jK LLLLLbMvMMMM4NNNNNOOdOfOhOOOOOOO0PrPtPPPPQQQQ±윑z챣rgr^rhNh j0JjAh jUjh jUh h j0JjHh h jUjh h jU h h jh jCJ0OJQJ^JaJ0 h3ph jCJ0OJQJ^JaJ0hDh j56 h9nh jh9nh j5>*CJaJh j5>*CJaJh j h h jh*)h j6$QQ Q0Q2QQQQQRRRRRRRRRRRRRRSSSSS S SSSSS"S$S&S(S*S,S0S2Sǻǻǯ֧֣֣֣vk֣֣h jh jCJaJh j0JCJaJmHnHuh jh j0JCJaJ!jh jh j0JCJUaJhMjhMUhG&h j5CJ aJ h h j5CJ aJ h j5CJ aJ h jCJh j h\ h jh jCJ0OJQJ^JaJ0 h3ph jCJ0OJQJ^JaJ0)Q2QQQQQRRRRRRRRRRRRSSSSSgd j)$$d%d&d'dNOPQa$gd j$a$gd jS S$S&S(S*S,S.S0S2Sgd j$a$gd j ,1h. A!"#$% $$If!vh5##v#:V F t0    5#/  / 4 FytM$$If!vh5##v#:V F t0    5#/ /  4 FytMDyK https://ems.ms.goc.pl/krs/yK Nhttps://ems.ms.goc.pl/krs/yX;H,]ą'cDyK !https://prod.ceidg.gov.pl/CEIDG/yK Zhttps://prod.ceidg.gov.pl/CEIDG/yX;H,]ą'cD`D  jNormalnyCJ_HaJmHsHtHL`L  j NagBwek 4$<@&5CJ\aJ<`<  j NagBwek 7 <@&JA@J Domy[lna czcionka akapituPi@P  Standardowy4 l4a ,k, Bez listy8U`8 j HiperBcze >*B*phJP`J  jTekst podstawowy 2 dxX`X  jNagBwek,NagBwek strony  p#b/!b  jNagBwek strony Znak ZnakCJ_HaJmHsHtH@ `2@  j Stopka,stand  p#N/AN  jstand Znak ZnakCJ_HaJmHsHtH@B`R@  jTekst podstawowyx<ob< jumowa$a$CJOJQJaJJ`rJ  j Tekst dymkaCJOJQJ^JaJtH R/R  j Znak Znak1$CJOJQJ^J_HaJmHsHtH 0)`0  j Numer stronyN/N  j Znak Znak185CJ\_HaJmHsHtHh./01JKR_`at1mnBCkltuZZK L  ' ( C D M N ij0EFWXPQgh !DEno23/  yz fgETqrsuvxy{|~0 0 000 0 00000000000000000000000800l0l0lh0l0u0u0u0u0u0u0u0u0u0u0u0u0u0u0u0u0u0u0u0u0u0u0u0u0u0u0u0u0u0u0u0u0u0u0u0u0u0u0u0u0u0u0u0u0u0u0u0u0u0u0u0u0u0u0u0u0u0u0u0u0u0u0u0u0u0u0u0u0u0u0u0u0u0u0u0u0u0u0u0u0u0u0u0u0u0u0u0u0u0u0u0u0u0u0u0u0u0u0u0u0u0u0u0u00`ȑ00@0ȑ00@0ȑ00@0ȑ0000`@000`@0ȑ00./01JKR_`at1mnBCkltuZZK L  ' ( C D M N ij0EFWXPQgh !DEno23/  yz fgETqr@0Y@0Y@0Y@0Y@0Y@0Y@0Y@0Y@0Y@0Y@0Y@0Y@0Y@0Y@ 0Y@0Y@0Y@0Y@0Y@0Y@0Y@0Y@0Y@0Y@0Y@0Y@0Y@0Y@0Y:@0O @01@01@01j@01@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:  "$'V6C " TVssuuvvxy{|~RTrssuuvvxy{|~ssuuvvxy{|~G6 `uy>YfJh ^`hH)h^`OJPJQJ^JhH)h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.^`o()^`o() pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.y>YG6 BxM j -/0@ssPs?s@{X `` ```"`$`6UnknownGz Times New Roman5Symbol3& z ArialA& Arial Narrow5& zaTahoma"1QQ5>55>5!4dd2qHX ? j2ZAACZNIK NUMER 3 DO SIWZMarietta BadzioMarietta Badzio  Oh+'0 , L X dpxZACZNIK NUMER 3 DO SIWZMarietta BadzioNormalMarietta Badzio1Microsoft Office Word@@l@l5>՜.+,D՜.+,D hp|  PKM5d' ZACZNIK NUMER 3 DO SIWZ Tytu0 8@ _PID_HLINKSA  !https://prod.ceidg.gov.pl/CEIDG/ 'https://ems.ms.goc.pl/krs/  !"#$%&'()*+,-./012346789:;<>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ\]^_`abdefghijmRoot Entry F0loData 51Table=:WordDocument.hSummaryInformation([DocumentSummaryInformation8cCompObjz  F(Dokument programu Microsoft Office Word MSWordDocWord.Document.89q