ࡱ> _b^9Dbjbj@@4R*h*hl #####7778oDD71    0000000$3g6Z 1i#&&& 1##  18!8!8!&# # 08!&08!8!@- . @D|L. 0101l.~66$..86#"/&&8!&&&&& 1 1r&&&1&&&&6&&&&&&&&& c : ZaBcznik nr 2 do SWZ (dokument skBadany przez wykonawc/cw wraz z ofert) Nazwa wykonawcy (lub podmiotu udostpniajcego zasoby lub jednego z wykonawcw ubiegajcych si wsplnie oudzielenie zamwienia): & & & & & ..& & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & ................................................................... Adres: & & & & & & & & ..& & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & . NIP/PESEL/KRS*: & & & & & & & ..& & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & OZWIADCZENIE WYKONAWCY skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. Prawo zamwieD publicznych (dalej jako: ustawa Pzp),  DOTYCZCE SPEANIANIA WARUNKW UDZIAAU W POSTPOWANIU ORAZ BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA Z POSTPOWANIA Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego na dostawy pn.:  Dostawa energii elektrycznej , prowadzonego przez Gmin Grboszw, Grboszw 144, 33-260 Grboszw, o[wiadczam, co nastpuje: OZWIADCZENIE DOTYCZCE SPEANIANIA WARUNKW UDZIAAU W POSTPOWANIU: O[wiadczam, |e speBniam warunki udziaBu w postpowaniu okre[lone przez zamawiajcego w SWZ dotyczce: kompetencji lub uprawnieD do prowadzenia okre[lonej dziaBalno[ci zawodowej, okre[lone przez Zamawiajcego w Rozdziale VIIIpkt. 2 ppkt 2 SWZ sytuacji ekonomicznej lub finansowej; zdolno[ci technicznej lub zawodowej, okre[lone przez Zamawiajcego w Rozdziale VIIIpkt. 2 ppkt 4 SWZ OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODSTAW WYKLUCZENIA: O[wiadczam, |e: % nie podlegam wykluczeniu na podstawie art. 108 ust. 1 ustawy Pzp.* % nie podlegam wykluczeniu na podstawie art. 109 ust. 1 pkt 1, 4, 5, 6, 7, 8 i 10 ustawy Pzp.* % zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. 108 ust. 1 pkt ustawy Pzp* (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 108 ust.1 pkt 1 lit a  h lub pkt 2 i 5 ustawy Pzp lub art.109 ust.1 pkt 4, 5, 7, 8, 10) i zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & *zaznaczy wBa[ciwe OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODMIOTU, NA KTREGO ZASOBY POWOAUJE SI WYKONAWCA: (wypeBni je[li dotyczy) O[wiadczam, |e w stosunku do nastpujcego/ych podmiotu/tw, na ktrego/ych zasoby powoBuj si w niniejszym postpowaniu, tj. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & . (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie zachodz podstawy wykluczenia z postpowania o udzielenie zamwienia. OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODWYKONAWCY NIEBDCEGO PODMIOTEM NA KTREGO ZASOBY POWOAUJE SI WYKONAWCA: (wypeBni je[li dotyczy) O[wiadczam, |e w stosunku do nastpujcego/ych podmiotu/tw,  .024Fr v  , j n  J L N P ~ ɸק蝓~~~pdhh4T5>*CJhh4T5>*CJaJh4Th%:#CJ hQCJ hMcCJh4Th%:#5CJh4Th!>"5CJ hXh!>"B*CJ\aJph hXh<B*CJ\aJphhXB*CJ\aJph hXhXB*CJ\aJphh4Th!>"CJh4ThH&CJ hp CJ#.0 j n J N P  $$If^`a$gd[K$x$If^`a$gd[K$x$If`a$gd[K ^`gd!>"$^`a$gd!>"gd!>"$a$gd!>"~     z | ~ N P $&*BŹ|sibbiYPh['h!>"CJh['hSCMCJ hz5CJh['hh5CJh['h $!CJ hzCJh:_h $!CJh:_h!>"CJh $!h!>"CJh4Th%:#5CJ\aJh4Th!>"5CJ\aJh4Th%:#5CJ\h4Thh4TCJPJaJhh4T5>*CJhh4T5CJPJ h4T5CJhh4T5CJ | ~ N P eUUC$^`a$gd $!$^`a$gd!>"ykd$$Ifl%2&  t 0644 lap ytol $$Ifa$gdol$$If^`a$gd[KBP 4<pt(>@*,4@XZb.0BDLXfhprNXZrtvxĸЛВЇh:_hZLCJPJh:_hCJh:_h!>"CJPJh'3h'3CJh'35CJ\h'3h'35CJ\ h!>"CJ h'3CJh:_h!>"CJh:_h!>"5CJh=h!>"5CJh=h:_5CJh=h!>"CJ4P t@Zr~g$d^`a$gdq$dxq-DM P^`a$gd'3 & FVd^`Vgd'3d^`gd'3-DM P^`gd`F ^`gd!>" & F _d*$^`gdh v4:lZ$^`a$gdDU $$$d-DM P^`a$gdDU$^`a$gd!>"]^`gd!>"]^`gdA]^`gd!>"}d o]}^`gdZL}d o]}^`gd!>" x~0248@JTl|@LZb8:HRdlzż~h4Th!>"5>*CJwh hxCJ haZ6CJ hA6CJh4Th!>"6CJ hx5CJh4Thx5CJh4Th!>"CJh4Th!>"CJ(PJaJ(h:_hZL5CJ h=CJ hACJ htCJh:_haZCJh:_hZLCJ/2NP<FHn2b02<FZn2vxz(@Brt2$2:2B2|2~22:3T333*4,4B444:5Ξ hE~CJUhDUhDUH* hDUhDU#hAhDUCJH*OJQJ^JaJhDUhDUhDUCJ hDUCJh4ThDUCJh4ThDU5CJ hDU5CJ h!>"5CJh4Th!>"5CJ<2xzt~223,44r5t5^`gdA $$$d-DM P^`a$gdDU$^`a$gdDU$^`a$gd!>"^`gdA ^gdDU & F^`gdDUbdcego/ych podwykonawc/ami w niniejszym postpowaniu, tj. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & . (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie zachodz podstawy wykluczenia z postpowania o udzielenie zamwienia. OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne zprawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia Zamawiajcego wbBd przy przedstawianiu informacji. ------------------------------------------------------ UWAGA: W przypadku polegania na zdolno[ciach lub sytuacji podmiotw udostpniajcych zasoby, Wykonawca przedstawia, wraz z niniejszym o[wiadczeniem, tak|e o[wiadczenie podmiotu udostpniajcego zasoby, potwierdzajce brak podstaw wykluczenia tego podmiotu oraz odpowiednio speBniania warunkw udziaBu w postpowaniu, w zakresie, w jakim Wykonawca powoBuje si na jego zasoby. W przypadku polegania na zdolno[ciach lub sytuacji innych podmiotw, Wykonawca skBada wraz z ofert, zobowizanie podmiotu udostpniajcego zasoby do oddania mu do dyspozycji niezbdnych zasobw napotrzeby realizacji danego zamwienia lub inny podmiotowy [rodek dowodowy potwierdzajcy, |e Wykonawca, realizujc zamwienie, bdzie dysponowaB niezbdnymi zasobami tych podmiotw. Wodniesieniu do warunkw dotyczcych wyksztaBcenia, kwalifikacji zawodowych lub do[wiadczenia Wykonawcy mog polega na zdolno[ciach podmiotw udostpniajcych zasoby, je[li podmioty tewykonaj roboty budowlane lub usBugi, do realizacji ktrych te zdolno[ci s wymagane. W przypadku Wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o udzielenie zamwienia wymg zBo|enia niniejszego o[wiadczenia dotyczy ka|dego z wykonawcw. Zamawiajcy zaleca przed podpisaniem, zapisanie dokumentu w formacie PDF. O[wiadczenie skBada si pod rygorem niewa|no[ci w formie elektronicznej lub w postaci elektronicznej opatrzonej kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym lub podpisem osobistym przez osob lub osoby uprawnione do reprezentowania Wykonawcy.     Znak sprawy: BIK.271.1.8.2022 Specyfikacja Warunkw Zamwienia:  PAGE \* MERGEFORMAT 1 :5T5p5r5t55566B6t66666.7:7L7T77777 8 8888 848B899:9T92:¼׭xxxfxxx#hE~B*CJOJQJ^JaJph)hE~h!>"B*CJOJQJ^JaJphhE~hE~B*CJaJph hE~hE~5B*CJaJph h!CJh4ThE~CJ hE~CJ h!>"CJh4ThCJ h $!CJh4Th!>"CJh4Th!>"5CJ hDU5CJhDUhDUCJ hDUCJ"t55777 888 8r\d]^`gd(d]^`gdE~$d]^`a$gd!{]^`gdA$dp^`a$gd!>"d]^`gd!>" $$$d-DM P^`a$gd`F2:4:B:J:x::;;:;T;4<B<R<<=:=N=T==>4>B>~>>4?:?T?t? @"@4@B@:A>A@ATAAAձtt`&hE~B*CJOJQJ\^JaJph,hE~h5&B*CJOJQJ\^JaJphhE~hE~B*CJaJph,hE~hE~B*CJOJQJ\^JaJphhE~h!>"B*CJaJph)hE~hMcB*CJOJQJ^JaJph)hE~h!>"B*CJOJQJ^JaJph)hE~hB*CJOJQJ^JaJph% 8;"@@AACCCCCCCCCCrDtDDDDgd'3$a$$a$gd. dgd!>" ^`$ & F^`a$gdE~$ & Fd]^`a$gdE~AAA2B@B8CRCCCCCCCCCCCCCCCCD D.D@DpDrDtDvDDDDDDDDD{n{h,.%CJaJmHnHuhj!fh!CJaJjhj!fhCJUaJhZ? h.hp hz56CJ OJQJ^JaJ h.56CJ OJQJ^JaJ hunjhunUhE~hu_CJaJ,hE~h5&B*CJOJQJ\^JaJphhE~h5&B*CJaJph%DD ^`21h:pQ. A!n"n#$% $$If!vh#v2&:V l  t 0652&p ytolx666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666 OJPJQJ_HmHnHsHtHz`z !>"Normalny"$d^`a$-B*CJOJPJQJ_HaJmHphsHtH  !>" NagBwek 2'$$$d@&^`a$95>*B*CJOJPJQJ_HaJmHphsHtHwh  !>" NagBwek 3+$$$^d@&^^`a$95>*B*CJOJPJQJ_HaJmHphsHtHwhJA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy p/p !>"NagBwek 2 Znak95>*B*CJOJPJQJ_HaJmHphsHtHwhp/p !>"NagBwek 3 Znak95>*B*CJOJPJQJ_HaJmHphsHtHwhZ/Z !>" TableGrid :V4CJPJ_HaJmHsHtHZ"Z !>"0Tekst przypisu dolnego dCJaJt/1t !>"0Tekst przypisu dolnego Znak%B*CJOJPJQJ^JaJphtHP& AP !>"0OdwoBanie przypisu dolnegoH*B@RB w%0NagBwekdp#T/aT w%0 NagBwek Znak!B*CJOJPJQJ^JphtH> @r> w%0Stopkadp#P/P w%0 Stopka Znak!B*CJOJPJQJ^JphtH~@~  $! Akapit z listd*$^`a$m$)B*CJKHOJPJQJ^JnHphtH^/^ 5&Default*$7$-B*CJOJQJ^J_HaJmHphsHtHrr 5&rozdziaBd^`a$'5>*@B*CJOJQJ^JaJphPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] PR NNkkkn~ Bx:52:AD#%' P t5 8DD$&(Nfhn!L# @0(  B S  ?_GoBackQQ;>7:.2ruloy|S X    _ d NQ899yyzzQ9e Z 6 u NQ899~~&-NN 5 5 6 6 e e f f yyzz1LMMQ3#/j.%lWU2__h^h`CJaJhH.P^`PCJ5aJhH.. ^`hH... x^`xhH.... ^`hH .....  X^ `XhH ......  ^ `hH.......  8^`8hH........  `^``hH.........^`OJQJCJ65^JaJ.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.h^h`CJhH.P^`P5CJaJhH. ^`hH... x^`xhH.... ^`hH .....  X^ `XhH ......  ^ `hH.......  8^`8hH........  `^``hH........./ %lW3U2_ 1!wpTyVV!w!wWW8Num2hH3%:B~k"'9^99 Z? hhq<=naZp $!!>"%:#,.%&['3J*+e-'3eP4ED`F[KSCMeNg&OR{3T4TDUUW_:_u_D`a-a*cj!fUgsXkolunPnZlno pvJ#x WyP ehIp_?W_ !*!X$p j88X* ;W]tq"2!xxe/  Tomasz Wjcik Urzd Gminy$      Oh+'0`   ( 4@HPXTomasz WjcikNormal Urzd Gminy18Microsoft Office Word@r@ƭ9e@P  ՜.+,0 hp  Hewlett-Packard Company$   Tytu  !"#$%&'()+,-./013456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMOPQRSTUWXYZ[\]`adRoot Entry F (c@Data *1Table26WordDocument 4RSummaryInformation(NDocumentSummaryInformation8VMsoDataStoreW@FAOR2VEOIWJGK==2W@Item  !PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q