ࡱ> uwt[)bjbjA6iiii W.rr  %%%9998q<,97"/>m 7777777$V: =`;7-%//;7%%4h7a"a"a"L%%7a"7a"a")45\p47~7074l=I *l=(5l=%5Ha";7;7s!7l=rc :ZaBcznik nr 5 do SWZ ____________________, dnia _____________ r. OZWIADCZENIE WYKONAWCY O AKTUALNOZCI INFORMACJI ZAWARTYCH W OZWIADCZENIU, O KTRYM MOWA W ART. 125 UST. 1 PZP ZAO{ONYM W ZAKRESIE PODSTAW WYKLUCZENIA Z POSTPOWANIA W zwizku ze zBo|eniem oferty w postpowaniu o udzielenie zamwienia publicznego pn:  Dostawa produktw farmaceutycznych i dietetycznych Nr postpowania: SPZOZ.DZP.241.04.24 prowadzonego przez SPZOZ w Nowym Tomy[lu, o[wiadczam, co nastpuje: Ja ni|ej podpisany _________________________________________________________________ dziaBajc w imieniu i na rzecz (nazwa i adres wykonawcy/-w ): ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 1. O[wiadczam, |e informacje zawarte w o[wiadczeniu, o ktrym mowa w art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. (Dz. U. z 2023 r. poz. 1605 ze zm. -  PZP ) przedBo|onym wraz z ofert przez Wykonawc, ktrego reprezentuj s aktualne w zakresie podstaw wykluczenia z postpowania okre[lonych w: art. 108 ust. 1 pkt 3 PZP, art. 108 ust. 1 pkt 4 PZP odno[nie do orzeczenia zakazu ubiegania si o zamwienie publiczne tytuBem [rodka zapobiegawczego, art. 108 ust. 1 pkt 5) PZP odno[nie do zawarcia z innymi wykonawcami porozumienia majcego na celu zakBcenie konkurencji, art. 108 ust. 1 pkt 6) PZP, 2. O[wiadczam, |e zachodz podstawy do wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & & , . | ~ * , 2 4 ɺv\E\.-htBF5B*CJOJPJQJ\^JaJph-hF5B*CJOJPJQJ\^JaJph3htBFhtBF5B*CJOJPJQJ\^JaJphBhFhF56B*CJKH OJPJQJ\^JaJnHphtHBhtBFhtBF56B*CJKH OJPJQJ\^JaJnHphtHh[ehECJOJQJaJ#h[ehECJOJQJ\^JaJ h5CJOJQJ\^JaJ&h[ehE5CJOJQJ\^JaJ, ~ 4 h (i$ & F hx^`a$gdF$ & Fdha$gd B# $xa$gdM` $xa$gd/ $ha$gd[ed&d9DPgdtBF $x9Da$gdd $da$gdF $ha$gd !! $xa$gdF "xgd 4 @ B P b h &(0*μ}n_L$hxhx0J"CJOJQJ^JaJh B#CJOJQJ\^JaJhECJOJQJ\^JaJh/CJOJQJ\^JaJ#h[eh[eCJOJQJ\^JaJhFCJOJQJ\^JaJh[eCJOJQJ\^JaJ#h[ehECJOJQJ\^JaJ%hcshB*CJOJQJaJphhcsh6CJOJQJaJhcshCJOJQJaJ*,68LR`b  IJrrdS hHh B#CJOJQJ^JaJhECJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJ h[ehECJOJQJ^JaJhOZCJOJQJ\^JaJ#hhE5CJOJQJ^JaJ#h[ehECJOJQJ\^JaJhx0J"^Jhld0J"CJOJQJ^JaJ$hxhx0J"CJOJQJ^JaJ hxhxCJOJQJ^JaJ"x#%%$dhx$Ifa$gdhD $^a$gdF $x^a$gdF$ & Fex*$^e`a$gdF$ & F h^`a$gdF !!" """"""#x##p$j%n%%%%%ܺܘ܆yoyeyOyAh B#h B#5OJQJ^J* j*hHh B#0J!CJOJQJ^JaJhM`OJQJ^Jh B#OJQJ^Jh B#h B#OJQJ^J#hHh B#5CJOJQJ^JaJhFCJOJQJ^JaJ&hHhH6CJOJQJ]^JaJ&hHh B#6CJOJQJ]^JaJhHCJOJQJ^JaJ hHh B#CJOJQJ^JaJU hHhCJOJQJ^JaJ ust. 1 pkt & & ustawy Prawo zamwieD publicznych wobec podmiotu: & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. (wykonawca/ podwykonawca/ podmiot udostpniajcy zasoby/konsorcjant/wsplnik)  wpisa nazw, adres, nr NIP oraz rol podmiotu w postpowaniu), wobec czego informacje zawarte wo[wiadczeniu o braku podstaw wykluczenia z postpowania s nieaktualne. Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z art. 110 ust. 2 Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze: & & & & & & & & .........................................................................................................................................................................................................................& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & ..& )( OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJIO[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia Zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. dokument nale|y podpisa : podpisem kwalifikowanym elektronicznym przez osob/y uprawnione do reprezentacji ( zaznaczy odpowiednio punkt 1 lub 2. (w przypadku punktu 2 uzupeBni odpowiednio)     PAGE  PAGE 2 %%''''''(((*(2(4(ȬȔv[@[v4h3$6B*CJOJQJ\]^JaJnH phtH 4hvr6B*CJOJQJ\]^JaJnH phtH :hhE6B*CJOJQJ\]^JaJnH phtH /hhE6B*CJOJQJ]^JaJph7hh[e6B*CJOJQJ]^JaJnHphtH7hhE6B*CJOJQJ]^JaJnHphtH hHh B#CJOJQJ^JaJh B#h B#OJQJ %%''((6)8)<)>)B)D)H)zqojojojgdsc $*$a$gdvr$G^`Ga$gd[e$a$gdFjkd$$Ifl      "d# t06_ 6_ 6_ 6_ 6_ 6_ 6YYYYYYYYYYYY44 laytF 4(6(F(H(((((((((4)ĩċtbP;;);#hvr6CJOJQJ\]^JaJ)hhvr6CJOJQJ\]^JaJ"hhvr6CJOJQJ]aJ"hHhvr6CJOJQJ]aJ, j*hHhvr0J!6CJOJQJ]aJ:hhE6B*CJOJQJ\]^JaJnH phtH 4hD6B*CJOJQJ\]^JaJnH phtH :hh26B*CJOJQJ\]^JaJnH phtH :hh[e6B*CJOJQJ\]^JaJnH phtH  4)6)8):)<)>)@)B)D)F)H)J)L)N)P)R)T)V)X)Z)f)h)j)l)n)p)|)~)))))))))))))ֿz:hhE6B*CJOJQJ\]^JaJnH phtH hvrOJQJh_y&0JmHnHu hvr0Jjhvr0JUhvr,hHhvrCJOJPJQJ^JaJsHtHhF/"h@7jhSn%UhSn%)hFhvr6CJOJQJ\]^JaJ'H)J)N)P)R)T)V)X)j)l)n))))))))))$h$dN]ha$gd[eh]hgd[e &`#$gd !!gdtBF$ &&d*$Pa$gdHgdsc)) $*$a$gdvr?0P1h:pSn%. A!"#$% Dp$$If!vh#vd#:V l t06_ 6_ 6_ 6_ 6_ 6_ 65d#/ YYYytF"&x666666666vvvvvvvvv66666686666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666$OJPJQJ^J_HmHnHsHtHL`L Normalny*$OJQJ^J_HmHsHtH`` CR NagBwek 1$<@&"5CJ KH OJQJ\^JaJ tHJA`J #+Domy[lna czcionka akapituPi@P  Standardowy4 l4a ,k , Bez listy j/j #+0NagBwek Znak, Znak Znak1 OJPJQJ^J_HmHsHtHX/X NagBwek Znak1$CJOJQJ^J_HaJmHsHtHr/r Stopka Znak, Znak Znak Znak$CJOJQJ^J_HaJmHsHtHn/!n Tekst tre[ci (2)_ Znak)CJOJPJQJ^JaJfHq p/1p Body Text Indent Char Znak$CJOJQJ^J_HaJmHsHtHZ@RZ 0NagBwek, Znak $ o#OJQJ^JmHsHFBRF scTekst podstawowy d*/Qb* scLista^JH"rH scLegenda  $xx6CJ]^JaJ00 scIndeks $^J:: scGBwka i stopkaJ @J Stopka, Znak Znak  p# Tekst tre[ci (2)_1$d *$-D1$M `a$CJOJPJQJ^JaJtH RR Body Text Indent Charx^jOj xl38%$&d9DPa$"5CJOJPJQJ\^JaJtH0)@0 [e Numer strony^P^ B#Tekst podstawowy 2dx*$CJPJaJtHH@H  B#Tekst przypisu dolnego P&`P  B#OdwoBanie przypisu dolnegoH*6o!6 #+ markedcontent^J2 #+Tekst tre[ci (2)1#$d *$-D1$M `a$CJOJPJQJ^JaJtH HBH #+Body Text Indent$x^FRF #+ Tekst dymka%CJOJQJ^JaJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK]  VY V6 )+-04 *%4(4)) %H))) "$0!!@ @ 0(  B S  ?H0(   _Hlk156219215 _Hlk156402739?? t  h j k m n p q s t mq  h j k m n p q s t 333?!(4sD_Yuu]]   9 f f h j k m n p q s t v w w ?!(uu]]   f f h j k m n p q s t v w w  EPp\?DLc<:?Qg/?\`DhDtBFpH5qH`I{S9[~]?`M`IaEgaoCcscld[e<h]h3iWqlqvrxwy3yN}M3Eho2D"@7EF`/d{-HOZy6MLxCRR,;%  @( ``` Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ CalibriI. ??Arial Unicode MS5. .[`)Tahoma7$BCambriaC.,.{$ Calibri Light?= .Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"9g5"ć  /  /!20  3qP?sc2! xxp5  Zal. nr 6Danuta Danuta Orwat(       Oh+'0P   @ L Xdlt| Zal. nr 6Danuta Normal.dotmDanuta Orwat6Microsoft Office Word@V@n"]I@.f\  G(O RtQ  '  b."System- "SystemY[l\I<-"System--@"Arial---  2 2c  c- @ !R6d- ''@Cambria---  2 !c  c- @ !:d- ''  2 0fc  c''!@Times New Roman---  2 !1  2 !  !'''@"Calibri--- 2 Mf cZacznik nr   2 Mc5  2 Mc  2 Mcdo SWZ  2 Mc  c''@"Calibri--- L2 g|+c____________________, dnia _____________ r.  2 gc  --- .2 /cOWIADCZENIE WYKONAWCY      2 c   2 jMcO AKTUALNOCI INFORMACJI ZAWARTYCH W OWIADCZENIU, O KTRYM MOWA W ART. 125                      m2 AcUST. 1 PZP ZOONYM W ZAKRESIE PODSTAW WYKLUCZENIA Z POSTPOWANIA                2 c  --- 2 fUcW zwizku ze zoeniem oferty w postpowaniu o udzielenie zamwienia publicznego pn:         2 c  @"Calibri---  2 c X2 3cDostawa produktw farmaceutycznych i dietetycznych      2 Ec  2 Lc  --- ;2  cNr postpowania: SPZOZ.DZP.241.0      2 c4 2 c.24  2 c  ---@"Calibri- - - ---- - - --- G2 (cprowadzonego przez SPZOZ w Nowym Tomylu       - - -  2 c, --- 12 cowiadczam, co nastpuje:    2 tc  --- n2 HfBcJa niej podpisany _______________________________________________  2 H/c_ 2 H6c_______ 2 Hj c_________ 2 Hc_   2 Hc   82 bfcdziaajc w imieniu i na rzecz    2 bc   2 bc(  2 bcn ,2 b"cazwa i adres wykonawcy     2 bc/  2 bc- 2 bcw   2 bc  2 bc):  2 bc   2 |fPc________________________________________________________________________________  @2 f#c___________________________________ O2 i-c_____________________________________________  2 c  @Symbol- - - @"Arial- - - ---- - -   2 fc - - -   2 qc --- 2 ~c1. O  2 Scwiadczam, e informacje zawarte w owiadczeniu, o ktrym mowa w art. 125 ust. 1            c''------------ A2 ~$custawy z dnia 11 wrzenia 2019 r. (   2 ]cDz. U.    2 c  2 cz 202  2 c3  2 c  2  cr. poz. 1 2 c605  2 c  2 cze zm. ---  2 #c ---  2 'c-  2 ,c  )2 0cPZP) przedoonym   c''--------- Y2 ~4cwraz z ofert przez Wykonawc, ktrego reprezentuj   --- 2  cs aktualne---  2 0c  (2 6cw zakresie podstaw   c'' I2 ~)cwykluczenia z postpowania okrelonych w:     2 c  c''@Symbol- - - @"Arial- - - ---- - -   2 ~c-- - -   2 c ---  2 ca 12 crt. 108 ust. 1 pkt 3 PZP,  2 (c  c''- - - - - -   2 ~c-- - -   2 c --- 2 Scart. 108 ust. 1 pkt 4 PZP odnonie do orzeczenia zakazu ubiegania si o zamwienie    c'' J2 %*cpubliczne tytuem rodka zapobiegawczego,     2 %c  c''- - - ---- - -   2 8~c-- - -   2 8c --- +2 8cart. 108 ust. 1 pkt 5  2 8c)  2 8c  d2 8";cPZP odnonie do zawarcia z innymi wykonawcami porozumienia        c'' I2 I)cmajcego na celu zakcenie konkurencji,   2 Ic  c''- - - ---- - -   2 \~c-- - -   2 \c --- +2 \cart. 108 ust. 1 pkt 6  2 \ c)  2 \c  2 \cPZP,  2 \-c  c''- - - ---- - -   2 {fc - - -   2 {qc --- 2 {~Tc2. Owiadczam, e zachodz podstawy do wykluczenia z postpowania na podstawie art.         2 {c   2 {c  c'' 2 ~Mcust. 1 pkt ustawy Prawo zamwie publicznych wobec podmiotu: .           2 c  c''@"Calibri--------- #2 ~c.. --- 2  Nc(wykonawca/ podwykonawca/ podmiot udostpniajcy zasoby/konsorcjant/wsplnik)        c''@"Calibri---------------  2 ~c  2 c  h2 >cwpisa nazw, adres, nr NIP oraz rol podmiotu w postpowaniu)     ---  2 c,---  2 c  :2 cwobec czego informacje zawarte    c''---------  2 ~cw   2 c  _2 8cowiadczeniu o braku podstaw wykluczenia z postpowania     ---  2 cs nieaktualne--- 2 Tc.   2 [c  c'' _2 y8cJednoczenie owiadczam, e w zwizku z art. 110 ust. 2      ;2  cPzp podjem nastpujce rodki    2 y cnaprawcze:   2 c  @"Calibri--- m2 yAc.........................................................  d2 l;c........................................................... :2 c............................... @Symbol---@Symbol------------ 2 y^c......................................................................  2 =c.. 2 D c.. )  ---  2 c*---  2 c  J)`@"Calibri--- J2 >f*`)JOWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI           2 >`)J  'YYY- @ !&]-- @ !&]-YYY- @ !Y&`- YYY- @ !&-- @ !&- YYY- @ !!)]- YYY- @ !J]-- @ !J]-YYY- @ !YJ`- YYY- @ !!)- YYY- @ !J-- @ !J- --- 2 [fScOwiadczam, e wszystkie informacje podane w powyszych owiadczeniach s aktualne              2 [c   2 lf\ci zgodne z prawd oraz zostay przedstawione z pen wiadomoci konsekwencji wprowadzenia          Y2 ~f4cZamawiajcego w bd przy przedstawianiu informacji.       2 ~c  --- /2 fcdokument naley podpisa   2 c   2 c:  2 c   2 c   .2 fcpodpisem kwalifikowanym      2 c  2  celektroni  2 cc 2 cznym   2 6c   2 9c  2 <cprzez os  2 dco ;2 j cb/y uprawnione do reprezentacji   2 c   ---c'---  2 &c @Times New Roman---- @ !f- @Symbol---@Symbol---------------------  2 fc*---  2 kc --- ,2 nczaznaczy odpowiednio   #2 cpunkt 1 lub 2.   2 +c    2 fc( L2 j+cw przypadku punktu 2 uzupeni odpowiednio)    2 Lc  "Arial--ccbbaaPES[## ՜.+,D՜.+,8 hp  SPZOZ/   Zal. nr 6 TytuH AppVersion DocSecurityHyperlinksChangedLinksUpToDate ScaleCrop ShareDoc12.0000   !"#%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijkmnopqrsvRoot Entry FА\xData 1Table$=WordDocumentA6SummaryInformation(CPDocumentSummaryInformation8lCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q