ࡱ> Y[XqbjbjzLzL.$&\&\?:!:!:!:!:!N!N!N!8!$!N!90!!!!!"S#4#8888888$J;>v8-:!#""##8:!:!!!8%%%#H:!!:!!8%#8%%y718!b!X$ 8m88098v>$Rv>(18v>:!18<##%#####88=%R###9####v>#########R :ZaBcznik nr 5 do SWZ Zamawiajcy: GMINA MOSKORZEW Moskorzew 42 29-130 Moskorzew Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) O[wiadczenie Wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o udzielenie zamwienia skBadane na podstawie art. 117 ust. 4 ustawy z dnia 11.09.2019 r. Prawo zamwieD publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), DOTYCZCE REALIZACJI ZAKRESU PRZEDMIOTU ZAMWIENIA PRZEZ POSZCZEGLNYCH WYKONAWCW Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.  Remonty i przebudowy drg gminnych na terenie Gminy Moskorzew , prowadzonego przez Gmin Moskorzew o[wiadczam, co nastpuje: " Wykonawca& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & (nazwa i adres Wykonawcy) zrealizuje nastpujcy kluczowy zakres przedmiotu zamwienia:& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & . *,.FHXvx    p r t   \ ^ ~ " $ ̽uuhuhuh}5>*OJQJ^Jh&5>*OJQJ^Jht96CJOJQJ^JaJh&>*CJOJQJ^JaJh&6CJOJQJ^JaJh&CJOJQJ^JaJh&5CJOJQJ_HaJ h&5CJOJQJ\^JaJht95CJOJQJ^JaJht9h&5CJOJQJ^JaJ',.Hx  r t  $dhxa$ $dha$ $dhxa$A]AA]A Bd]Bd $ ^ a$ ^$~^~`a$$  "$|~ʻvj[jNjBjv@Uht9CJOJQJaJh&5CJOJQJaJh&6CJOJQJ]aJh&CJOJQJaJht9CJOJQJ^JaJht9h&CJOJQJ^JaJ%h&6CJOJQJ^JaJmHsH"h&CJOJQJ^JaJmHsHh&6CJOJQJ^JaJ h&5CJOJQJ\^JaJ hf5CJOJQJ\^JaJ&hPhP5CJOJQJ\^JaJ  ~Z\^68   $&dh^&a$ $dha$$a$$a$ $d`a$" Wykonawca& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & (nazwa i adres Wykonawcy) zrealizuje nastpujcy zakres przedmiotu zamwienia:& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & . " Wykonawca& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & (nazwa i adres Wykonawcy) zrealizuje nastpujcy zakres przedmiotu zamwienia:& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & . & & & & & .& & .(miejscowo[), dnia & & & & .& & .r. Dokument musi by podpisany kwalifikowanym podpisem elektronicznym lub podpisem zaufanym lub elektronicznym podpisem osobistym     Numer referencyjny: GKZ.271.1.1.2024  PAGE 1 XZ\\^468   H\hǹժ𝙑yf%hP5OJQJ_HmHnHsHtHh&5OJQJ_HnHtHh&5OJQJjhxUhxjhxB*Uphh&6CJOJQJ^JaJh&CJOJQJ^JaJht9CJOJQJ^JaJht9CJOJQJaJh&6CJOJQJ]aJht9h&CJOJQJaJ'  jl $&dh^&a$ hlnz|~ht9hxhxmHnHujh&Uh& ,BP. A!"#$%  xs666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ OJPJQJ_HmHnHsHtHN`N Normalny*$1$8$9DKH_HmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy \o\ Standardd*$8$9DCJKH_HaJmHsHtH PP Heading$x*$CJOJPJQJ^JaJ66 Text body x*$./". Lista*$^JJ"2J Legenda $xx*$6CJ]^JaJ0B0 Index $*$^J@R@ Akapit z list *$^j+bj Tekst przypisu koDcowegod*$CJaJmH sH frf Tekst przypisu dolnegod*$CJaJmH sH X@X NagBwek $dp#*$CJaJmH sH T @T Stopka $dp#*$CJaJmH sH VV Tekst komentarza d*$CJaJmH sH FjF Temat komentarza*$5\XX Tekst dymkad*$CJOJQJaJmH sH `` Table Contents $d*$CJOJPJQJaJtHfP@f Tekst podstawowy 2dx*$CJOJQJaJmH sH ^o^ Default *$8$9D)B*CJKH^J_HaJmHphsHtHb`b Bez odstpw *$8$9D$CJKHOJQJ_HaJmHsHtH^/^ Tekst przypisu koDcowego Znak CJ^JaJ\* !\ OdwoBanie przypisu koDcowego EHH*^JZ/1Z Tekst przypisu dolnego Znak CJ^JaJX& AX OdwoBanie przypisu dolnego EHH*^J6/Q6 NagBwek Znak^J2/a2 Stopka Znak^JR' qR OdwoBanie do komentarza CJ^JaJN/N Tekst komentarza Znak CJ^JaJT/T Temat komentarza Znak5CJ\^JaJL/L Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJZ/Z Tekst podstawowy 2 ZnakCJOJQJ^JaJ</< Font Style18 CJOJQJ</< NagBwek Znak1CJaJ2/2 ListLabel 1^J6/6 ListLabel 25^J6/6 ListLabel 35^J4/4 Endnote Symbol**WWNum1q F*!*WWNum2r F*1*WWNum3s F*A*WWNum4t F*Q*WWNum5u F*a*WWNum6v F*q*WWNum7w FPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>mSz%[M5,cܫ{]r/N8aq-_*GlLi˽5Lj?D#}̷P m|È_b3oDHdZ'FX)jub=& ,΍ɄGaXp90@N3}eN3J/-nl5 m_~  |@ xyJxJ |zu@!%תr9d~9_"SLX,(eIpO #3/@X*/~/[!0wc&`a*&s|0DDhSb$g@__ ,6#x;a2Z=h%(\sia}dn"td;@|JKl.4) G1!F\(aMs8D!VF;$,l!Fln;Fm# wCL0^Es"!]$B")16 WK5{"2 61eA ; qc?Pgc"CP|jo@l5ʪ[ D2O,Q geUU Q;k2~n].n^Kw/+[tǮY t rР}Ou. i0  D3]d3Sݿx:8}x-j!xCZ}@WlyI@ھ m2DBARO4 w¢iaѐ`ʁ}W=0#xBeT/.3}Z0 IJVnJ.O.-7ȴAB+7jeZ2ApEt /F"Io(,ᢋx\N8q(Z\~+ Q K rA$vmDF: jWe~~dsH ;tDPb~,8&^h ̅lUk)]tYy WRQh߲5C@d`*T]#pj=HFNU4TEvM3,Z,5V>um.nmw x?K}Q[MfP7eXjv6jϠ&MBSZanjah^HC»9\!ړ=prTPjWJ߮ھ_-r۩<"¨2}x#Eٱ8/.XTd갥r8IcX@xPK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!.Etheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] $ 22>>>A$ h   29;A!8@0(  B S  ?Bookmark _Hlk530999941 _Hlk530999928 _Hlk530999927 _Hlk530999824 Bookmark1<m5CS[\hkuv ./?@./?@Ei^"T04 T<)?r0< r2 g4BiMX(2 "cprowadzonego przez Gmin Moskorzew    - - -   2 `c --- 2 d cowiadczam, c   2 co  --- 2 ^ cnastpuje:---  2 c  ---  2 2c  @"Calibri- - - ---  2 D^c j2 Dd?cWykonawca..    - - -   2 Dc  - - - - - -  12 S?c(nazwa i adres Wykonawcy)   - - -   2 Sc  ------ .2 c^czrealizuje nastpujcy --- #2 cckluczowy zakres  --- M2 cF,cprzedmiotu zamwienia:    - - -   2 cc  ---  2 s^c  --- h2 ^>c...  - - -   2 c  ---  2 ^c  ---  2 ^c  2 dcW  h2 p>cykonawca..   - - -   2 c  - - -  12 ?c(nazwa i adres Wykonawcy)   - - -   2 c  --- 2 ^Qczrealizuje nastpujcy zakres przedmiotu zamwienia:    - - -   2 c  ---  2 ^c  --- h2 ^>c...  - - -   2 c  ---  2 ^c  ---  2 ^c (2 dcWykonawca    M2  ,c..  - - -   2 c  - - -  12 ?c(nazwa i adres Wykonawcy)   - - -   2 c  --- 2 ^Qczrealizuje nastpujcy zakres przedmiotu zamwienia:    - - -   2 c  ---  2 .^c  --- h2 >^>c...  - - -   2 >c  ---  2 N^c  - - - --- 2 e^ c..  - - -  "2 ec(miejscowo),   ---  2 ecdnia ..r    2 e_c.---  2 ebc  ---  2 |^c  --- L2 +cDokument musi by podpisany kwalifikowanym      P2 .cpodpisem elektronicznym lub podpisem zaufanym      --- C2 %club elektronicznym podpisem osobistym   ---  2 c  "Systemcc- - ccbbaa ՜.+,D՜.+,, hp|     TytuD P"*2: AppVersionCompany DocSecurityHyperlinksChangedLinksUpToDate ScaleCrop ShareDoc16.0000Hewlett-Packard Company   !"#$%&'()*+,-./012456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOQRSTUVWZRoot Entry Fp!X\1Table>WordDocument.$SummaryInformation(3`9DocumentSummaryInformation8PCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q