Załącznik nr 4 do zaproszenia
Zamawiający
Nazwa: 	Instytut Łączności – Państwowy Instytut Badawczy	
Tytuł lub krótki opis udzielanego zamówienia:	Utrzymanie kontenerowego centrum przetwarzania danych na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej.	
Numer referencyjny nadany sprawie przez instytucję zamawiającą lub podmiot zamawiający:	DZ.22.63.2023.PP	

Wykonawca
Nazwa:	………………………………………………	
Adres pocztowy: 	………………………………………………	
Osoba lub osoby wyznaczone do kontaktów:
Telefon:
Adres e-mail:	………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………	

WYKAZ USŁUG
na potwierdzenie spełnienia warunków udziału w postępowaniu

Oświadczamy, że zrealizowaliśmy następujące usługi (zadania):
Lp.	Przedmiot zamówienia	Nazwa i adres podmiotów, na rzecz których Wykonawca zrealizował zamówienie	Okres świadczenia
od (dd/mm/rr)
do (dd/mm/rr)	
1	2	3	4	

				

Uwaga: Dokument musi być podpisany przez osobę umocowaną / upoważnioną do reprezentacji Wykonawcy/Wykonawców.