Załącznik nr 6 do postepowania znak ROŚ.271.9-1.2022.U
Nazwa i dane adresowe Wykonawcy

……………………………………………….
……………………………………………….
(Nazwa Wykonawcy / pieczęć)
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….	
(dane adresowe i kontaktowe – nr tel. e-mail)	
NIP ………………………………………….	
REGON ……………………………………..	

Jeśli niniejsza oferta składana jest wspólnie przez dwóch lub więcej Wykonawców, należy podać nazwy i adresy wszystkich tych Wykonawców

Wykaz wykonanych w ciągu ostatnich 3 lat 
diagnoz cyberbezpieczeństwa 

Oświadczam/y, że:
w okresie ostatnich trzech (3) lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy, w tym okresie, wykonałem/wykonaliśmy następujące usługi potwierdzające spełnienia warunku w zakresie wiedzy i doświadczenia. Do oferty należy dołączyć dokumenty potwierdzające, że wykazane usługi zostały wykonane należycie.

Lp.	Przedmiot zamówienia
Rodzaj wykonywanej usługi
(zakres rzeczowy)*	Całkowita wartość brutto 	Termin realizacji, (od-do)	Podmiot, 
na rzecz, którego
usługa została wykonana lub jest wykonywana	
1	2	3	4	5	

				

	

* zaznaczyć właściwe

Podpisy 
Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Miejscowość
i data)