ࡱ> UWT)`Cbjbj.J{{y%8J$n,%$$$$$$$$F'h)$]$V%p$$V#@$ 8C^$ $,l%0%+$TF*jF*$F*$($$PX%D  ZAACZNIK NUMER 4 DO SIWZ OZWIADCZENIE O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA WYKONAWCY Z POSTPOWANIA O UDZIELENIE ZAMWIENIA.  ..............................................., dnia ................................. / miejscowo[/ znak: PKM/ZRS/N/24/21 OZWIADCZENIE O[wiadczam, |e Wykonawca, ktrego reprezentuj nie podlega wykluczeniu z postpowania o udzielenie zamwienia prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na sukcesywne dostawy fabrycznie nowych cz[ci zamiennych (uszczelek) do autobusw Przedsibiorstwa Komunikacji Miejskiej sp. z o.o. - znak: PKM/ZRS/N/24/21- na podstawie 16 oraz 17 ust.1 pkt.4)  Regulaminu udzielania zamwieD, ktrych warto[ jest rwna lub przekracza kwot 130000 zBotych i jest ni|sza od kwot okre[lonych w przepisach wydanych na podstawie art.3 ustawy Prawo zamwieD publicznych przez Przedsibiorstwo Komunikacji Miejskiej sp. z o.o. z siedzib w Gdyni ze zmianami.* kwalifikowany podpis elektroniczny, podpis osobisty lub podpis zaufany osoby/ osb upowa|nionej/upowa|nionych do reprezentowania Wykonawcy *16 Z postpowania o udzielenie zamwienia wyklucza si wykonawc: bdcego osob fizyczn, ktrego prawomocnie skazano za przestpstwo: udziaBu w zorganizowanej grupie przestpczej albo zwizku majcym na celu popeBnienie przestpstwa lub przestpstwa skarbowego, o ktrym mowa w  HYPERLINK "https://sip.lex.pl/" \l "/document/16798683?unitId=art%28258%29&cm=DOCUMENT" art. 258 Kodeksu karnego, handlu ludzmi, o ktrym mowa w  HYPERLINK "https://sip.lex.pl/" \l "/document/16798683?unitId=art%28189%28a%29%29&cm=DOCUMENT" art. 189a Kodeksu karnego, o ktrym mowa w  HYPERLINK "https://sip.lex.pl/" \l "/document/16798683?unitId=art%28228%29&cm=DOCUMENT" art. 228-230a,  HYPERLINK "https://sip.lex.pl/" \l "/document/16798683?unitId=art%28250%28a%29%29&cm=DOCUMENT" art. 250a Kodeksu karnego lub w art. 46 lub art. 48 ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie, finansowania przestpstwa o charakterze terrorystycznym, o ktrym mowa w  HYPERLINK "https://sip.lex.pl/" \l "/document/16798683?unitId=art%28165%28a%29%29&cm=DOCUMENT" art. 165a Kodeksu karnego, lub przestpstwo udaremniania lub utrudniania stwierdzenia przestpnego pochodzenia pienidzy lub ukrywania ich pochodzenia, o ktrym mowa w  HYPERLINK "https://sip.lex.pl/" \l "/document/16798683?unitId=art%28299%29&cm=DOCUMENT" art. 299 Kodeksu karnego, o charakterze terrorystycznym, o ktrym mowa w  HYPERLINK "https://sip.lex.pl/" \l "/document/16798683?unitId=art%28115%29par%2820%29&cm=DOCUMENT" art. 115 20 Kodeksu karnego, lub majce na celu popeBnienie tego przestpstwa, powierzenia wykonywania pracy maBoletniemu cudzoziemcowi, o ktrym mowa w  HYPERLINK "https://sip.lex.pl/" \l "/document/17896506?unitId=art%289%29ust%282%29&cm=DOCUMENT" art. 9 ust. 2 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywajcym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. poz. 769 ze zm.), przeciwko obrotowi gospodarczemu, o ktrych mowa w  HYPERLINK "https://sip.lex.pl/" \l "/document/16798683?unitId=art%28296%29&cm=DOCUMENT" art. 296-307 Kodeksu karnego, przestpstwo oszustwa, o ktrym mowa w  HYPERL(6:<Z      4 6 8 >  L }rg\T\TgThx=CJaJh hx=CJaJhd^hx=CJaJhRhx=CJaJ h0}hx=hx=5CJOJQJ\aJhx=OJQJ\hx=OJQJaJ hx=6CJ hx=6CJ hx=CJhx=hFhx=CJhx=5CJ\aJhV3hx=5CJ\aJhV3hx=5CJaJh">.>0>@>B>@@hXWhx=56CJaJUhx=6CJaJ jhXWhx=6CJUaJhXWhx=6CJaJJINK "https://sip.lex.pl/" \l "/document/16798683?unitId=art%28286%29&cm=DOCUMENT" art. 286 Kodeksu karnego, przestpstwo przeciwko wiarygodno[ci dokumentw, o ktrych mowa w  HYPERLINK "https://sip.lex.pl/" \l "/document/16798683?unitId=art%28270%29&cm=DOCUMENT" art. 270-277d Kodeksu karnego, lub przestpstwo skarbowe, - lub za odpowiedni czyn zabroniony okre[lony w przepisach prawa obcego; je|eli urzdujcego czBonka jego organu zarzdzajcego lub nadzorczego, wsplnika spBki w spBce jawnej lub partnerskiej albo komplementariusza w spBce komandytowej lub komandytowo-akcyjnej lub prokurenta prawomocnie skazano za przestpstwo, o ktrym mowa w pkt 1; wobec ktrego wydano prawomocny wyrok sdu lub ostateczn decyzj administracyjn o zaleganiu z uiszczeniem podatkw, opBat lub skBadek na ubezpieczenie spoBeczne lub zdrowotne, chyba |e wykonawca odpowiednio przed upBywem terminu do skBadania wnioskw o dopuszczenie do udziaBu w postpowaniu albo przed upBywem terminu skBadania ofert dokonaB pBatno[ci nale|nych podatkw, opBat lub skBadek na ubezpieczenie spoBeczne lub zdrowotne wraz z odsetkami lub grzywnami lub zawarB wi|ce porozumienie w sprawie spBaty tych nale|no[ci; wobec ktrego prawomocnie orzeczono zakaz ubiegania si o zamwienia publiczne; je|eli zamawiajcy mo|e stwierdzi, na podstawie wiarygodnych przesBanek, |e wykonawca zawarB z innymi wykonawcami porozumienie majce na celu zakBcenie konkurencji, w szczeglno[ci je|eli nale|c do tej samej grupy kapitaBowej w rozumieniu  HYPERLINK "https://sip.lex.pl/" \l "/document/17337528?cm=DOCUMENT" ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentw, zBo|yli odrbne oferty, oferty cz[ciowe, chyba |e wyka|, |e przygotowali te oferty niezale|nie od siebie; je|eli, w przypadkach, o ktrych mowa w 8 ust.6, doszBo do zakBcenia konkurencji wynikajcego z wcze[niejszego zaanga|owania tego wykonawcy lub podmiotu, ktry nale|y z wykonawc do tej samej grupy kapitaBowej w rozumieniu  HYPERLINK "https://sip.lex.pl/" \l "/document/17337528?cm=DOCUMENT" ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentw, chyba |e spowodowane tym zakBcenie konkurencji mo|e by wyeliminowane w inny sposb ni| przez wykluczenie wykonawcy z udziaBu w postpowaniu o udzielenie zamwienia. 17 ust.1 pkt.4) Z postpowania o udzielenie zamwienia zamawiajcy mo|e wykluczy wykonawc w stosunku do ktrego otwarto likwidacj, ogBoszono upadBo[, ktrego aktywami zarzdza likwidator lub sd, zawarB ukBad z wierzycielami, ktrego dziaBalno[ gospodarcza jest zawieszona albo znajduje si on w innej tego rodzaju sytuacji wynikajcej z podobnej procedury przewidzianej w przepisach miejsca wszczcia tej procedury.      PAGE 2/2 0143Z77;@@&@RCTCVCXCZC\C^C`CbCdCfChCjCnCpC $d8a$gdx=$a$gdx=gdx= & Fgdx= $ & Fa$gdx= $h^ha$gdx=@"@&@NCPCRCTC`CbCjClCpCrCvCxC|C~CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC}n}chx=hx=CJaJhx=0JCJaJmHnHuhx=hx=0JCJaJ!jhx=hx=0JCJUaJhx=h\ jh\ U hx=5>* hx=5h&_hx=56h&_hx=56CJaJhx=6CJaJh&_hx=6CJaJh'hx=56CJaJh'hx=56CJaJ$pCtCvCzC|CCCCCCCCCCCCCCCCC $d8a$gdx=$a$gdx=,1h. A!"#$% $$If!vh5##v#:V F t0    #5#/  / 4 Fyt\ $$If!vh5##v#:V F t0    #5#/ /  4 Fyt\ D`D x=NormalnyCJ_HaJmHsHtHL`L x= NagBwek 4$<@&5CJ\aJ<`< x= NagBwek 7 <@&JA@J Domy[lna czcionka akapituPi@P  Standardowy4 l4a ,k@, Bez listy8U`8 x= HiperBcze >*B*phJP`J x=Tekst podstawowy 2 dxX`X x=NagBwek,NagBwek strony  p#bo!b x=NagBwek strony Znak ZnakCJ_HaJmHsHtH@ `2@ x= Stopka,stand  p#NoAN x=stand Znak ZnakCJ_HaJmHsHtH@B`R@ x=Tekst podstawowyx<ob< x=umowa$a$CJOJQJaJJ`rJ x= Tekst dymkaCJOJQJ^JaJtH RoR x= Znak Znak1$CJOJQJ^J_HaJmHsHtH 0)`0 x= Numer stronyt`t x=Tabela - Siatka7:V0JV   8UVWX u S^qmnopqrstuvwxy{|~0 0 @0@0@0@0 @0 0000000000000000000000 0 0 0 0 0 0 0 00 0 0 0 0 000000000000000000ȑ00@0ȑ00@0ȑ00@0ȑ0000@0004@0ȑ00V   8UVWX u S^qmnopqrstuvwx@0 @0@0@0@0@0 @0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@00@ 00A 0: 0A 0: 0A 0: 0A 0: 0A 0: 0A 0: 0A 0: 0@00@ 00@ 00@ 00@ 00@ 00@0@00@00@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0  "$' @C# 6 0pCC"$Csisbl nx r { " 0 ! /  u   t XXXXXXXXXXXXX'!WZyy{{||~>ThUVt8:X_rtkmwy u ) , SYqvj~%8yy{{||~yy{{||~yy{{||~ vG6 `uy>YfJh ^`o(hH) ^`OJQJo(o pp^p`OJQJo( @ @ ^@ `OJQJo( ^`OJQJo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo( ^`OJQJo(o PP^P`OJQJo(h ^`hH)h^`OJPJQJ^JhH)h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.^`o()^`o() pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH. y>YG6 Bx\ x= -@yy1yyX PP P(@PPPP.UnknownGz Times New Roman5Symbol3& z ArialA& Arial Narrow5& zaTahoma?5 z Courier New;Wingdings"1Z *Z *a4nn2qHX ?x=2ZAACZNIK NUMER 4 DO SIWZMarietta BadzioMarietta Badzio   Oh+'0 , L X dpxZACZNIK NUMER 4 DO SIWZMarietta BadzioNormalMarietta Badzio1Microsoft Office Word@@Ʊ^@ u%^Z՜.+,D՜.+,D hp|  PKM* n' ZACZNIK NUMER 4 DO SIWZ Tytu  8@ _PID_HLINKSA NR$https://sip.lex.pl//document/17337528?cm=DOCUMENTR!https://sip.lex.pl//document/17337528?cm=DOCUMENT https://sip.lex.pl/3/document/16798683?unitId=art%28270%29&cm=DOCUMENThttps://sip.lex.pl/3/document/16798683?unitId=art%28286%29&cm=DOCUMENThttps://sip.lex.pl/3/document/16798683?unitId=art%28296%29&cm=DOCUMENTKhttps://sip.lex.pl/;/document/17896506?unitId=art%289%29ust%282%29&cm=DOCUMENTjkhttps://sip.lex.pl/>/document/16798683?unitId=art%28115%29par%2820%29&cm=DOCUMENThttps://sip.lex.pl/3/document/16798683?unitId=art%28299%29&cm=DOCUMENT;= https://sip.lex.pl/:/document/16798683?unitId=art%28165%28a%29%29&cm=DOCUMENT=> https://sip.lex.pl/:/document/16798683?unitId=art%28250%28a%29%29&cm=DOCUMENT https://sip.lex.pl/3/document/16798683?unitId=art%28228%29&cm=DOCUMENT73https://sip.lex.pl/:/document/16798683?unitId=art%28189%28a%29%29&cm=DOCUMENT https://sip.lex.pl/3/document/16798683?unitId=art%28258%29&cm=DOCUMENT  !"#$%'()*+,-/0123456789:;<=>?@ABCEFGHIJKMNOPQRSVRoot Entry F@=C^XData &1Table.^*WordDocument.JSummaryInformation(DDocumentSummaryInformation8LCompObjz  F(Dokument programu Microsoft Office Word MSWordDocWord.Document.89q