ࡱ> RTQi^;bjbj22:JPjPj-CCCCCWWW8T<W/(GGG{  1/3/3/3/3/3/3/t2*53/9C { { 3/CCGG4l/$$$ CGCG1/$ 1/$$V+@+,G :m)c!4+//0/+05!r5+,+,&5CQ,$ 3/3/ #~ / 5 c :SZPZLO/Z-30/2024 ZaBcznik Nr 5 do SWZ Zamawiajcy Samodzielny ZespB Publicznych ZakBadw Lecznictwa Otwartego Warszawa-Wawer ul. J. Strusia 4/8 04-564 Warszawa Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & ........................... (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) O[wiadczenie Wykonawcy skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. Prawo zamwieD publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), DOTYCZCE PRZESAANEK WYKLUCZENIA Z POSTPOWANIA Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.: Sukcesywny zakup i dostawa gazw medycznych z dzier|aw zbiornikw i legalizacj butli do Samodzielnego ZespoBu Publicznych ZakBadw Lecznictwa Otwartego Warszawa - Wawer, o[wiadczam(y), co nastpuje: OZWIADCZENIA DOTYCZCE WYKONAWCY: O[wiadczam(y), |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ust. 1 ustawy Pzp. O[wiadczam(y), |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 109 ust. 1 pkt. 4 ustawy Pzp. & & & & & .& & . dnia & & & & .& & . r. (miejscowo[) & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis Wykonawcy) O[wiadczam(y), |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & & & & . ustawy Pzp (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 108 ust. 1 lub art. 109 ust. 1 pkt 4 ustawy Pzp). Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis Wykonawcy) OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODMIOTU, NA KTREGO ZASOBY POWOAUJE SI WYKONAWCA: O[wiadczam(y), |e nastpujcy/e podmiot/y, na ktrego/ych zasoby powoBuj si w niniejszym postpowaniu, tj.: & & & & & & & & & &  02HLNPX\^`z 鵪ugYOE333#h|hj5CJOJQJ^JaJh|hj5^Jh|hL|5^Jhh 5CJ^JaJhhL|CJ\^JaJhh>vCJ\^JaJhwCJ\^JaJhhICJ\^JaJhh!CJ\^JaJh5CJ^JaJhh^e5CJ^JaJ%hko5CJKHPJ^JaJnHtH%h>5CJKHPJ^JaJnHtH+hh5CJKHPJ^JaJnHtH^`z : Z \ r 4 ` b Bd]BgdJIA]A Bd]B$dh^a$gd|$Fb^F`ba$gd$Fb^F`ba$gd ^`gd ^`gdj Adh]Agd^e    8 : @ F Z \ p r 2 4 ` b v    : L N ú{nbVLLh|hf5^Jh|hFr5>*^Jh|h:R5>*^Jh|hJICJ^JaJh|hOCJ^JaJh|hO^Jh|hFr>*CJ^JaJh|hFr6CJ^JaJh|hFrCJ^JaJh|hFr^Jh|hFr5^Jh|h|5CJ^JaJ#h|hj5CJOJQJ^JaJ#h|h5CJOJQJ^JaJ   N L   ~"$ & Fdha$gdY; "$ & Fdha$ "$dha$$dh-DM a$gdo : $dha$gdW $dha$ $dhxa$ $dha$ $dhxa$ Bd]BgdJI J L & ( . 0 2    &ع}pcp}U}h|ho5CJ^JaJh|ho :CJ^JaJh|hFrCJ^JaJh|hFr5CJ^JaJh|hoj5^Jh|hoj^J#h>h>5KHPJ^JnHtHh|h$_^Jh|hj^Jh|ho :^J *h|hFr5>*^Jh|hFr^Jh|h&5^Jh|hf5^Jh|hFr5^J!`jp|~ 4TVێsjaTKh|hFr^Jh|h`;CJ^JaJh|h#a^Jh|hA^Jh|h6CJ^JaJh|hFrCJ^JaJh|h`;^Jh|hFrCJ^JaJh|hJ5CJ^JaJh|ho :5CJ^JaJh|hFr5CJ^JaJh|ho :CJ^JaJh|ho :^Jh|hFrCJ^JaJh|ho5CJ^JaJV"$z|tv$dh-DM a$gdo :$ dh^ `a$gdYER dhgd8P$&dh^&`a$gdYER $dha$ $da$gd1"$ed^ea$gd1V(BVj"@T "$8RVx̿}}㋲pc̋Uh|hFr6CJ^JaJh|hCJ^JaJh|haCJ^JaJh|ha6CJ^JaJh|hFrCJ^JaJh|hdCJ^JaJh|ho :CJ^JaJh|hFrCJ^JaJh|h#aCJ^JaJh|hFr^Jh|hYER6CJ^JaJh|hFr6CJ^JaJh|h`;6CJ^JaJ!xz|".N\prtv $*,",6,´rh[N[LUh|ho :CJ^JaJh|hFrCJ^JaJh|hFr5^Jh|ho :5CJ^JaJh|hFr5CJ^JaJh|hFr6^Jh|hYER6CJ^JaJh|hFr6CJ^JaJh|h6CJ^JaJh|h8P6CJ^JaJh|hCJ^JaJh|h8PCJ^JaJh|hFrCJ^JaJh|hFr^J,--:-V-`-----..X/Z/p1 $dha$gd& $a$gd&$dhxa$gd& $dha$gd& $dhxa$gd&$dh^`a$gd#a $dha$& & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & (poda peBn nazw/firm, adres) nie podlega/j wykluczeniu z postpowania o udzielenie zamwienia. & & & & & .& & . dnia & & & & & & & . r. (miejscowo[) & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis Wykonawcy) O[wiadczenie wykonawcy skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. Prawo zamwieD publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), DOTYCZCE SPEANIANIA WARUNKW UDZIAAU W POSTPOWANIU Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.: Sukcesywny zakup i dostawa gazw medycznych z dzier|aw zbiornikw i legalizacj butli do Samodzielnego ZespoBu Publicznych ZakBadw Lecznictwa Otwartego Warszawa - Wawer, o[wiadczam(y), co nastpuje: INFORMACJA DOTYCZCA WYKONAWCY: O[wiadczam, |e speBniam warunki udziaBu w postpowaniu okre[lone przez zamawiajcego w specyfikacji warunkw zamwienia. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & .& & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis Wykonawcy) INFORMACJA W ZWIZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTW: O[wiadczam, |e w celu wykazania speBniania warunkw udziaBu w postpowaniu, okre[lonych przez zamawiajcego w specyfikacji warunkw zamwienia oraz w ogBoszeniu o zamwieniu, polegam na zasobach nastpujcego/ych podmiotu/w: wymieni podmiot: ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & ...& & & & & & & & & & & .., w nastpujcym zakresie: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. (wskaza podmiot i okre[li odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & .& & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis Wykonawcy) OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam(y), |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. & & & & & .& & . dnia & & & & & & & . r. (miejscowo[) & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis Wykonawcy)     Strona PAGE1 z NUMPAGES3 6,v,x,,,---6-8-:-T-V-^-`-h-n-r--------~..tfZZQCQh|h&5CJ^JaJh|h&^Jh|h&5>*^Jh|h6CJ^JaJh|h#a6CJ^JaJh|h#aCJ^JaJh|ho :CJ^JaJh|h^Jh|h6CJ^JaJh|h R[CJ^JaJh|hFrCJ^JaJh|hFr^Jh|hFrCJ^JaJh|hFr6CJ^JaJh|hFr6CJ^JaJ...V/X/Z//2161p11112222222J3L3333 4"4$4255 666677777777輲Υyiiih|h&56CJ^JaJh|h&56CJ^JaJh|h&6CJ^JaJh|h&6CJ^JaJh|h&CJ^JaJh|h&5^J#h>h>5KHPJ^JnHtHh|h&CJ^JaJ *h|h&5>*^Jh|h&^Jh|h&5CJ^JaJ)p111222L333$4667777 $dha$gd&$dh-DM a$gd&$ dh^ `a$gd&$ dh^ `a$gd& $da$gd& $dha$gd&$dh-DM a$gd&778$8&8(8~8888829P:R:T:h:j::::::::;;ylycU܆Gh|h46CJ^JaJh|hy6CJ^JaJh|h^Jh|hyCJ^JaJh|hyCJ^JaJh|hFrCJ^JaJh|h R[CJ^JaJh|hFrCJ^JaJh|hFr5^Jh|hFr^Jh|hFr5CJ^JaJh|h6CJ^JaJh|h&6CJ^JaJh|h&^Jh|h&CJ^JaJ78&8(888R:T:::;;; ;;;;;;X;Z;&$a$gd'&n $dha$$dh-DM a$gd R[$ dh^ `a$$dh^`a$gd&;;;; ; ;;;;;;;;(;*;2;4;6;8;>;@;P;R;T;V;X;Z;\;^;˹ˤ˹ˤ˓h|hFr^Jh|hFr h'&nhFrCJOJQJ^JaJ(h$_CJOJQJ\^JaJmHnHu#hshsCJOJQJ\^JaJ,jhshsCJOJQJU\^JaJ hshsCJOJQJ^JaJhLpjhLpUZ;\;^;$dh^`a$gd&80p1h:pLyJ. A!"#$% .x02 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666_HmHnHsHtHf`f Normalnyd*$,CJKHOJPJQJ^J_HaJmHsHtH n@n +j NagBwek 5$$d*$@&a$#5CJKHOJPJQJ^JaJtHJA J Domy[lna czcionka akapituTiT  Standardowy :V 44 la ,k , Bez listy D/D Default Paragraph FontZ/Z Tekst przypisu koDcowego ZnakCJaJ>/> endnote referenceH*V/!V Tekst przypisu dolnego ZnakCJaJ@/1@ footnote referenceH*2A2 NagBwek Znak.Q. 0 Stopka ZnakH/aH annotation referenceCJaJJ/qJ Tekst komentarza ZnakCJaJP/P Temat komentarza Znak5CJ\aJL/L Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJ2/2 ListLabel 15>/> ListLabel 25CJOJQJJ/J Znaki przypisw koDcowychRR NagBwek1 x$OJQJCJPJ^JaJJBJ Tekst podstawowyd */* Lista^JH"H Legenda xx $CJ6^JaJ]00 Indeks! $^JPO"P List Paragraph"^]`m$J2J endnote text#dCJaJLBL footnote text$dCJaJFRF NagBwek%d p#B @bB 0Stopka&d p#HrH annotation text'dCJaJFqF annotation subject(5\VV Balloon Text)dOJQJCJ^JaJ^^ western*d d*$[$ CJKHOJPJQJ^JaJtHF/F jNagBwek 5 Znak5CJOJQJPP -4 Tekst dymka ,dCJOJQJ^JaJZ/Z ,4Tekst dymka Znak1 CJKHOJPJQJ^JaJtH PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] 4J ,,,/ Vx6,.7;^; !# p17Z;^;  "$')/!@ @ 0(  B S  ?H0(  _GoBack"NQQT25p s  C  &'11C PPQQRRSST]eeffgghhiijjkkllmmnn &'11C PPQQRRSST]eeffgghhiijjkkllmmnnڰBbAXD.{^`5CJOJQJ\^Jo(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.P^`P@@^@`0^`0``^``^`^`^``^``00^0`-L^`L5B*CJOJQJ^JaJo(phhH.)^`5B*OJPJQJ^Jo(phhH)!^`5B*CJaJo(phhH. $ $ ^$ `hH.   ^ `hH. L^`LhH. ^`hH. dd^d`hH. 4L4^4`LhH.bAXWWNum7Tp.65A :^Ce.MHt#fW "pw4o`Lp /=lapv@L@ap X3"FX#z&k)s.e/1k14H346/7o :LD>;@AA)Bu`B3DlEPFJILyJOK\yL/"N"cN8PYERV\WZ R[t[[]$_#ad8%d~f*joj2*lIm'&n!DnVHnFr!rtx%vZ*vwx5|||L|=2Nw"=x)`;lJ JzCX3Yj4ly~W|i?0+VBWp:R[@F1sfG>t2Y;* aO4LmnBKko.,<Ut &n[~5I^e@1HCwF>v X;]>6m_o> eF7Mvm|Sf ,t!bd@4@@ @@,Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ CalibriITimes New Roman5. .[`)TahomaG&  xP!Liberation SansO.  k9Lucida Sans Unicode5MangalC.,.{$ Calibri LightA$BCambria Math"A h*ɇ0G*7J 7J ! 0zzKq P |! xxH Remigiusz StpieD MaBgorzata Dorengowska-Grabowska   Oh+'0   @ L X dpxRemigiusz StpieNormal$Magorzata Dorengowska-Grabowska7Microsoft Office Word@^в@ 1@?u@Wg)7J  ՜.+,D՜.+,8 hp  SPZZOZ Staszowz  TytuH AppVersion DocSecurityHyperlinksChangedLinksUpToDate ScaleCrop ShareDoc15.0000   !"#$%'()*+,-./0123456789:;<=>?@BCDEFGHJKLMNOPSRoot Entry F m)U1Table&5WordDocument:JSummaryInformation(ADocumentSummaryInformation8ICompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q