ࡱ> VYU,bjbj86yyI cccccwww8T$w 0'''''f/h/h/h/h/h/h/$1o4t/9c/cc''/DDDjc'c'f/Df/DDN*>,'P=e,*R//0 0+644,>,4c>,D//D 04 + ):Zamawiajcy: Szpital Powiatowy w Chrzanowie ul. Topolowa 16, 32-500 Chrzanw Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) O[wiadczenie wykonawcy skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019r. Prawo zamwieD publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), DOTYCZCE SPEANIANIA WARUNKW UDZIAAU W POSTPOWANIU Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.  Dostawa ambulansu DLA Szpitala PowiatoweGo w chrzanowie  sprawa 130/2023 prowadzonego przez Szpital Powiatowy w Chrzanowie, o[wiadczam, co nastpuje: INFORMACJA DOTYCZCA WYKONAWCY: O[wiadczam, |e speBniam warunki udziaBu w postpowaniu okre[lone przez zamawiajcego w SWZ pkt. V pkt. 2 Tj. posiadam co najmniej jeden punkt serwisowy (dotyczy auta i wyposa|enia)  poda adres punktu serwisowego w Formularzu Oferta INFORMACJA W ZWIZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTW: O[wiadczam, |e w celu wykazania speBniania warunkw udziaBu w postpowaniu, okre[lonych przez zamawiajcego w SWZ pkt. V pkt 2  Opis warunkw udziaBu w postpowaniu , polegam na za>p P ɸɈvdPv>#h[h6y>*CJOJQJ^JaJ&hhq56CJOJQJ^JaJ#h[h< 6CJOJQJ^JaJ#h[hq6CJOJQJ^JaJ h[hqCJOJQJ^JaJ h[h.GCJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJ h[hCJOJQJ^JaJ#h[h?5CJOJQJ^JaJ#h[h6y5CJOJQJ^JaJ#h[hq5CJOJQJ^JaJ  N $dha$gd,v $dhxa$gda-&gd? A]Agd6yA]Agd6y Bd]BgdB dgdB Bd^Bgd~d^~`gdB   *  ˹ueWE1&h[h415>*CJOJQJ^JaJ#h[hO5CJOJQJ^JaJh[h,v5OJQJ^Jh[ha-&5>*OJQJ^Jh[h?5>*OJQJ^J h[hy@CJOJQJ^JaJ h[hOHCJOJQJ^JaJ#h[h Z6CJOJQJ^JaJ#h[h6y6CJOJQJ^JaJ h[h?CJOJQJ^JaJ h[h6yCJOJQJ^JaJ#h[hq>*CJOJQJ^JaJ , " "$ $dha$gd,v $da$gd.G $dha$gd$dh-DM a$gdC$dh`a$gd W $dha$gd2w$a$gd[$dhxa$gdrP $dha$gda-&  ( * , N x  " 4 ijs^M6*h[hE5OJQJ,h[h2w5B*CJOJQJ^JaJph h9u5;CJOJQJ^JaJ) *h1H]h[5;CJOJQJ^JaJh[hEOJQJ^J h[hh!CJOJQJ^JaJ h[h6yCJOJQJ^JaJ h[hCJOJQJ^JaJ h[h~CJOJQJ^JaJ&hrPhTHL5>*CJOJQJ^JaJ&h[h{5>*CJOJQJ^JaJ&h[hV5>*CJOJQJ^JaJ 4 D F l  "ȶكr`N<#h[hBQ%5CJOJQJ^JaJ#h[h5CJOJQJ^JaJ#h[h-L5CJOJQJ^JaJ h[h@: CJOJQJ^JaJ h[hCJOJQJ^JaJ h[h ZCJOJQJ^JaJ h[hVCJOJQJ^JaJ#h[hV6CJOJQJ^JaJ h[hCJOJQJ^JaJ h[hCJOJQJ^JaJh[hE5OJQJho5OJQJ"$:ȻtfVD5h[6CJOJQJ^JaJ#h%>hH~M6CJOJQJ^JaJ *h%>h%>6OJQJ^J *h%>h%>OJQJ^Jh%>6CJOJQJ^JaJ hrPh[CJOJQJ^JaJhrPh\OJQJ^JhrPhrPOJQJ^JhrPhOJQJ^JhrPh,vOJQJ^JhrPhdOJQJ^JhrPh41OJQJ^JhrPh#OOJQJ^J h[hCJOJQJ^JaJ&^`fzֿ~iQ9!/h# hd5>*B*CJOJQJ^JaJph/h# hEK5>*B*CJOJQJ^JaJph/h# h,v5>*B*CJOJQJ^JaJph)h# h"B*CJOJQJ^JaJph)h# h-LB*CJOJQJ^JaJph)h# h_B*CJOJQJ^JaJph,h# h"5B*CJOJQJ^JaJph,h# h-L5B*CJOJQJ^JaJph,h[hay6B*CJOJQJ^JaJph#h[h[6CJOJQJ^JaJ '(((x*z***,,,}r $dha$gdo $dha$gd+N $dha$gd=?$dh-DM a$gdC$ dh^ `a$gd^ $dha$gd8r; $dha$gd$dh-DM a$gdC$ dh^ `a$gdH~M &*&2&J&T&`&d&&ϻydbMdyd8dy)h# hEKB*CJOJQJ^JaJph)h# h%uB*CJOJQJ^JaJphU)h# h1B*CJOJQJ^JaJph)h# h"B*CJOJQJ^JaJph)h# h[B*CJOJQJ^JaJph/h# h[5>*B*CJOJQJ^JaJph'h# hEK5>*B*OJQJ^Jph/h# hEK5>*B*CJOJQJ^JaJph/h# hH/5>*B*CJOJQJ^JaJphsobach nastpujcego/ych podmiotu/w: & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..w nastpujcym zakresie: & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (wskaza podmiot i okre[li odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). Wykonawca, w przypadku polegania na zdolno[ciach lub sytuacji podmiotw udostpniajcych zasoby, przedstawia, wraz z niniejszym o[wiadczeniem, tak|e o[wiadczenie podmiotu udostpniajcego zasoby, potwierdzajce speBnianie warunkw udziaBu w postpowaniu w zakresie, w jakim wykonawca powoBuje si na jego zasoby. OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji.     &&&&&&'''':'f'n'p'''((ՙmVm?,h# h Vr6B*CJOJQJ^JaJph,h# h Z6B*CJOJQJ^JaJph,h# h"6B*CJOJQJ^JaJph)h# hp ;B*CJOJQJ^JaJph#h2wB*CJOJQJ^JaJph)h# h{,B*CJOJQJ^JaJph)h# h"B*CJOJQJ^JaJph)h# hB*CJOJQJ^JaJph)h# hVwB*CJOJQJ^JaJph(((t*v*x*z***z+|+,,,,,,,,,,ܺtctRA9595959hzjhzU h[hOHCJOJQJ^JaJ h[h+NCJOJQJ^JaJ h[h+NCJOJQJ^JaJ h[h=?CJOJQJ^JaJ h[hCJOJQJ^JaJ#h[hCc5CJOJQJ^JaJ#h[hv6CJOJQJ^JaJ hZhCJOJQJ^JaJ hZhZCJOJQJ^JaJhZCJOJQJ^JaJ)h[hN;B*CJOJQJ^JaJph,,,,,,,,,,,,, $dha$gdo dgd#8 ,,,,,, h[hOHCJOJQJ^JaJh hEihz61h:p[BP. A!"#$% j! 666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ OJPJQJ_HmHnHsHtHN`N Normalny dCJ_HaJmHsHtH JA J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy @@  Akapit z list ^m$^+@^ #80Tekst przypisu koDcowego dCJaJZoZ #80Tekst przypisu koDcowego ZnakCJaJT*`!T #80OdwoBanie przypisu koDcowegoH*Z@2Z #80Tekst przypisu dolnego dCJaJVoAV #80Tekst przypisu dolnego ZnakCJaJP&`QP #80OdwoBanie przypisu dolnegoH*BbB Ei0NagBwekdp#2q2 Ei0 NagBwek Znak> @> Ei0Stopkadp#.. Ei0 Stopka ZnakN'`N tR0OdwoBanie do komentarzaCJaJJ@J tR0Tekst komentarzadCJaJJoJ tR0Tekst komentarza ZnakCJaJBj@B tR0Temat komentarza5\PoP tR0Temat komentarza Znak5CJ\aJP@P tR0 Tekst dymka dCJOJQJ^JaJLoL tR0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VFMG.|H" rxx5aKFXKS1,G-TNz b1UB8;^e9nNӨZ=dwqŷ7͠iލ.éIB'º;z~ݡOCQJ ˦96M .*!ޞovngUVo UYC<7^S*C0ױDzRA#8ꍉU47U6K|Ptu̹'Yv@~ !E1 ۰Nh4Of**byp/36Ĵ^NhwQV5nhϿ~Tڲ7ac$bL.Xܢ5w97[ Cֳ6|O(c5c4-h܇EMnUD !~`ϘJ0A?My71e1ۭ.Ѣ-4RUn{uSLɟ)nL \BuB7Ji\Cbw@m/k_֜aΒjFHP؏T,مdf|,Yd̬#r@PU(T7$ow<缂Frz:Y'[`߇@ST滪7_ǬFQ Zyٿ ڎ`rPh1,QWIDANT~AoE)C3`]dm2iVֵ褽Vl Y<6   4 "&(,,  ,, L# @0(  B S  ? IKLNOQRTUWZ8_Xkkm{||}3HZx Er;A!~Ez|yA1c:Bf?fSS  Sl,ejl^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`5o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`)^`. L^ `L.\ ^\ `.,^,`.L^`L.^`.^`.lL^l`L.^`)^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`5o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.fSSxc:B,e Sz|yA E!~fT0\T-=<  %  T   o s 7M&Ql,d!yEEi~@: h!~r!BQ%l%a-& )$^+{,HI,q-d.H/w14191 23sp3 555B6#8p ;L!;+;8r;d;<%>L?/ALCE FQFaG}nGn/HOH|HEKTHLH~M#O@OtRAV@Y9\j^Ccd"BrP kbD,GVz1<# 6|tB.Ge%9[+NoIK@4Y &UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x ArialK,Bookman Old Style7..{$ Calibri5. .[`)TahomaA$BCambria Math"qr{gX*H4//!0EE KqHP  $P?2!xx Remigiusz StpieDJolanta J.C. Cyganek,        Oh+'0*   @ L X dpxRemigiusz Stpie Normal.dotmJolanta J.C. Cyganek25Microsoft Office Word@8C@Е@,1dn@B/G ) Rt"( uy  b.@"Calibri------  2 .^c  c'X@Bookman Old Style------ 2 b cZamawiajcy      2 bGc:  2 bLc  ,@Bookman Old Style------ &2 cSzpital Powiatowy    12 dc   2  cw Chrzanowie      2 Hc    2 cu   2 cl. Topolowa 16    2 Rc,  2 Vc    2 c  2 c32  2 c- 2  c500 Chrzanw     2 cc  --- 2 ^ cWykonawca     2 c:  2 c  ,@Bookman Old Style------  2 ^c   2 ^c  2 "c  ,@Bookman Old Style------ 12 ^c(pena nazwa/firma, adres   2 c, w   X@Bookman Old Style--------- @2 -^#czalenoci od podmiotu: NIP/PESEL,   ------ 2 :^ cKRS/CEiDG ---  2 :c)  2 :c  --- +2 V^creprezentowany przez:     2 Vc ,@Bookman Old Style------- @ !X^- ---  2 w^c  2 ^c 2 z c  2 "c  --- 2 ^c(imi, n  72 cazwisko, stanowisko/podstawa      %2 ^cdo reprezentacji  2 c)  2 c  ---  2 ^c    2 ^c  X@Bookman Old Style------ .2 'cOwiadczenie wykonawcy        2 c X@Bookman Old Style- - - - - - - @ !'-  --- v2 /sGcskadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 wrzenia 2019r.                       2 /c    2 Hc  [2 H5cPrawo zamwie publicznych (dalej jako: ustawa Pzp),                 2 Hgc  ---  2 cc   =2 !cDOTYCZCE SPENIANIA WARUNKW UDZ       2 cIAU W   2   cPOSTPOWANIU     2 c X@Bookman Old Style- - - - - - - @ !-  ---  2 c  --- %2 cNa potrzeby post  +2 'cpowania o udzielenie      ,2 czamwienia publicznego       2 lc  ,@Bookman Old Style- - - - - - X@Bookman Old Style- - - - - - - @ !;- --- 2 ^cpn.  - - -   2 yc- - -  &2 cDOSTAWA AMBULANSU      )2 kcDLA SZPITALA POWIATO     2 bcWEGO W  @"Arial- - - - - - - @ !E-- - -  2 E cCHRZANOWIE   2 c - - -   2 c  ------  2 c  2 c  2 csprawa    2 c130/2023   2 c --- (2 !cprowadzonego przez     82 cSzpital Powiatowy w Chrzanowie        --- 2 c,  --- 2 0cowia  2 Wcdczam    2 c,  2 c  2  cco nastpuje    2 c:  2 c    2 =c   - @ !aJ\- --- 82 W^cINFORMACJA DOTYCZCA WYKONAWCY       2 Wc:  2 Wc  c- - '---  2 n^c  - - -  2 ^ cOwiadczam,      2 c  d2 ;ce speniam warunki udziau w postpowaniu okrelone przez                   "2 ^czamawiajcego w        2 c   2 c   2 cS  2 cWZ   2  c  2  cpkt. V pkt. 2      2 kc  ---  2 ^c  ,@Bookman Old Style------- @ !Ol---- 2 ^cTj.- - -   2 lc --- y2 vIcposiadam co najmniej jeden punkt serwisowy (dotyczy auta i wyposaenia)                  2 c - @ !^---- .2 ^cpoda adres punktu serw       52 cisowego w Formularzu Oferta      ---  2 c    2 ^c   "SystemR%@W} @ --ccbbaa՜.+,0 hp   Szpital Powiatowy w ChrzanowieE  Tytu  !"#$%&'()*+,-./012345689:;<=>?@ABCDEFGHIJKLNOPQRSTWX[Root Entry FNf,Z1Table5WordDocument 86SummaryInformation(7*DocumentSummaryInformation8MMsoDataStorePb,P=e,BHIU4LJPHNWQ==2Pb,P=e,Item PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q