ࡱ> npm\bjbj.lee)66+ + ++++++8+|y,<+`EN,,,,,---DDDDDDD$G`J>DQ+-----D++,,4E///-+,+,D/-D//@\MC,s.BD0E0`EB6J.J,MCMC&J+sC/---DD/---`E----J---------6+ a*: Dodatek nr 3 do SWZ Zamawiajcy: Niepubliczny ZakBad Opieki Zdrowotnej Szpital im. prof. Z. Religi w SBubicach Sp. z o.o. ul. NadodrzaDska 6 69-100 SBubice Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..............................& (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) O[wiadczenia wykonawcy/wykonawcy wsplnie ubiegajcego si o udzielenie zamwienia UWZGLDNIAJCE PRZESAANKI WYKLUCZENIA Z ART. 7 UST. 1 USTAWY o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy Pzp Uprawniony do reprezentowania wykonawcy. w postpowaniu o udzielenie zamwienia publicznego na dostaw obBo|enia pola operacyjnego i bielizny operacyjnej jednorazowego u|ytku przez okres 12 miesicy dla Niepublicznego ZakBadu Opieki Zdrowotnej Szpital im. Profesora Zbigniewa Religi w SBubicach Sp. z o. o; nr sprawy: ZP/TP/11/23), o[wiadczam, co nastpuje: OZWIADCZENIA DOTYCZCE PODSTAW WYKLUCZENIA: O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ust 1 pkt 1-6 oraz art. 109 ust. 1 pkt 4 ustawy Pzp, O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania napodstawie art.& & & & & & ustawy Pzp (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionychwart.108 ust. 1 pkt 1-6 oraz art. 109 ust. 1 pkt 4). Jednocze[nie o[wiadczam, |ewzwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze (procedura sanacyjna  samooczyszczenie): & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Na potwierdzenie powy|szego przedkBadam nastpujce [rodki dowodowe: 1) & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. 2) & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. O[wiadczam, |e nie zachodz w stosunku do mnie przesBanki wykluczenia z postpowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (t.j. Dz. U. z 2023 poz. 1497 z pzn.zm.). OZWIADCZENIE DOTYCZCE WARUNKW UDZIAAU W POSTPOWANIU: [UWAGA: stosuje tylko wykonawca/ wykonawca wsplnie ubiegajcy si o zamwienie] O[wiadczam, |e speBniam warunki udziaBu w postpowaniu okre[lone przez Zamawiajcego wogBoszeniu o zamwieniu oraz w rozdziale XII Specyfikacji Warunkw Zamwienia. [UWAGA: stosuje tylko wykonawca/ wykonawca wsplnie ubiegajcy si o zamwienie, ktry polega na zdolno[ciach lub sytuacji podmiotw udostepniajcych zasoby, a jednocze[nie samodzielnie w pewnym zakresie wykazuje speBnianie warunkw] O[wiadczam, |e speBniam warunki udziaBu w postpowaniu okre[lone przez Zamawiajcego wogBoszeniu o zamwieniu oraz w rozdziale XII Specyfikacji Warunkw Zamwienia, w nastpujcym zakresie: .............................................................................................................................................................................. INFORMACJA W ZWIZKU Z POLEGANIEM NA ZDOLNOZCIACH LUB SYTUACJI PODMIOTW UDOSTEPNIAJCYCH ZASOBY: O[wiadczam, |e w celu wykazania speBniania warunkw udziaBu w postpowaniu, okre[lonych przez Zamawiajcego w ogBoszeniu o zamwieniu oraz w rozdziale XII Specyfikacji Warunkw Zamwienia polegam na zasobach innego/ych podmiotu/w* nie polegam na zasobach innego/ych podmiotu/w* *zaznaczy wBa[ciwe (WypeBni je[li dotyczy) Nazwa i adres"*,FB Z n 2 4 6 8 : l ̬̬̽̌{]?:hpBhpB5>*CJKHOJPJQJ^J_HaJnHtH:h,h?+5>*CJKHOJPJQJ^J_HaJnHtH h,hksCJOJQJ^JaJh xCJOJQJ^JaJ#h,h x5CJOJQJ^JaJ h,h xCJOJQJ^JaJhJ06CJOJQJ^JaJ#h,h x6CJOJQJ^JaJ#h,hBC6CJOJQJ^JaJh,6CJOJQJ^JaJ*,FH" @ B D Z @ B n 2 4 6 8 gd x $(^(a$gdBC8 : l mdh*$-D1$M gd$dh*$1$a$gdm$ $dha$gdrgd x/$dh$d%d&d'd*$1$NOPQa$gdpB/$dh$d%d&d'd*$1$NOPQa$gdBC l Tf>`bdhǵq]qK<-Khn%5CJOJQJ^JaJh5CJOJQJ^JaJ#hehe5CJOJQJ^JaJ&hn%hn%5CJOJQJ\^JaJ&hehe5CJOJQJ\^JaJheCJOJQJ^JaJ h,hWgyCJOJQJ^JaJ h,h xCJOJQJ^JaJ#h,h x5CJOJQJ^JaJ7h,hBC5CJKHOJPJQJ^J_HaJnHtH7hpBhpB5CJKHOJPJQJ^J_HaJnHtH hjlR͵fJ.7h,h5CJKHOJPJQJ^J_HaJnHtH7h,hBC5CJKHOJPJQJ^J_HaJnHtH4h,hCJKHOJPJQJ^J_HaJnHtH7hh5CJKHOJPJQJ^J_HaJnH tH .hCJKHOJPJQJ^J_HaJnHtH.hCJKHOJPJQJ^J_HaJnHtH h,h xCJOJQJ^JaJ#hehe5CJOJQJ^JaJh;~5CJOJQJ^JaJ  Rrhj$hdh*$1$^ha$gdIIS$ & Fdha$gdII$dh*$1$^a$gdWgy$dh*$1$]`a$gd$dh*$1$a$gdrm$$ & Fdh*$1$a$gdWgym$$dh*$1$a$gdm$ RɭvYH1H,h-ihIICJOJPJQJ^JaJnHtH h-ihIICJOJQJ^JaJ8h,hWgyCJKHOJPJQJ^J_HaJnHsHtH7h,h6CJKHOJPJQJ^J_HaJnHtH4h,hCJKHOJPJQJ^J_HaJnHtH7h,h5CJKHOJPJQJ^J_HaJnHtH7h,hBC5CJKHOJPJQJ^J_HaJnHtH4h,hCJKHOJPJQJ^J_HaJnHtH  @^`bdfhԽ|]H7 h-ihIICJOJQJ^JaJ)h-ihIIB*CJOJQJ^JaJph"""<jh-ihII0JR6B*CJOJQJU]^JaJph""")hV6B*CJOJQJ]^JaJph"""/hPhP6B*CJOJQJ]^JaJph"""&hVB*CJOJQJ]^JaJph""",h-ihIIB*CJOJQJ]^JaJph"""/h-ihII6B*CJOJQJ]^JaJph"""&h-ihII6CJOJQJ]^JaJ hjz|~j譌mO28h,hCJKHOJPJQJ^J_HaJnHsHtH;h,h5CJKHOJPJQJ^J_HaJnHsHtH=hIIhIIB* CJKHOJPJQJ^J_HaJnH phptH @hIIhII6B* CJKHOJPJQJ^J_HaJnH phptH =hIIhIIB* CJKHOJPJQJ^J_HaJnH phptH 7hIIhII5CJKHOJPJQJ^J_HaJnH tH .hIICJKHOJPJQJ^J_HaJnHtH j~" H!J!L!$dhx*$-D1$M a$gdpB$hdh*$1$^ha$gdpB $dh*$1$a$gd$ & F dh*$1$a$gd $dh*$1$a$gdII$hdh*$1$^ha$gdII$dh*$-D1$M a$gdII j㫓tSt4=hIIhIIB* CJKHOJPJQJ^J_HaJnH phptH @hIIhII6B* CJKHOJPJQJ^J_HaJnH phptH =hIIhIIB* CJKHOJPJQJ^J_HaJnH phptH .hCJKHOJPJQJ^J_HaJnHtH8h,hCJKHOJPJQJ^J_HaJnHsHtH4hp~hCJKHOJPJQJ^J_HaJnHtH8hp~hCJKHOJPJQJ^J_HaJnHsHtH  "~ B!Ǫ媒uZ=!7hpBhpB5CJKHOJPJQJ^J_HaJnH tH 8hpBhpBCJKHOJPJQJ^J_HaJnHsHtH4hpBhpBCJKHOJPJQJ^J_HaJnHtH8hpBhIICJKHOJPJQJ^J_HaJnHsHtH.hpBCJKHOJPJQJ^J_HaJnHtH8hIIhIICJKHOJPJQJ^J_HaJnHsHtH;hIIhII5CJKHOJPJQJ^J_HaJnHsHtH4hIIhIICJKHOJPJQJ^J_HaJnHtH B!H!J!L!!b"~"""""ͲwZ?Zw$4h,hCJKHOJPJQJ^J_HaJnHtH4hp~hCJKHOJPJQJ^J_HaJnHtH8hp~hCJKHOJPJQJ^J_HaJnHsHtH8h,hCJKHOJPJQJ^J_HaJnHsHtH;h,h5CJKHOJPJQJ^J_HaJnHsHtH4hpBhpBCJKHOJPJQJ^J_HaJnHtH.hpBCJKHOJPJQJ^J_HaJnHtH4hpBhpBCJKHOJPJQJ^J_HaJnH tH  L!""&#####BBBDDD*E,EF$dh*$-D1$M a$gd$dh*$1$]a$gd$ Pdh*$1$^ `Pa$gd$ & Fdh*$1$^a$gd $dh*$1$a$gd$ & F dh*$1$a$gd"""#$#&#<###########ȨrV7V7=hpBhpBB*CJKHOJPJQJ^J_HaJnHphtH7hpBB*CJKHOJPJQJ^J_HaJnHphtH.hCJKHOJPJQJ^J_HaJnHtH;h,h6CJKHOJPJQJ^J_HaJnHsHtH>h,h56CJKHOJPJQJ^J_HaJnHsHtH4h,hCJKHOJPJQJ^J_HaJnHtH7h,h5CJKHOJPJQJ^J_HaJnHtH podmiotu: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Udostpniane zasoby: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (wskaza podmiot i okre[li odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu, w przypadku zaznaczenia, i|Wykonawca polega nazasobach innego podmiotu w celu wykazania speBniania warunkw udziaBu wpostpowaniu). OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia Zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. INFORMACJA DOTYCZCA DOSTPU DO PODMIOTOWYCH ZRODKW DOWODOWYCH: Wskazuj nastpujce podmiotowe [rodki dowodowe, ktre mo|na uzyska za pomoc bezpBatnych i oglnodostpnych baz danych, oraz dane umo|liwiajce dostp do tych [rodkw: 1) ...................................................................................................................................................... (wskaza podmiotowy [rodek dowodowy, adres internetowy, wydajcy urzd lub organ, dokBadne dane referencyjne dokumentacji) 2) ....................................................................................................................................................... (wskaza podmiotowy [rodek dowodowy, adres internetowy, wydajcy urzd lub organ, dokBadne dane referencyjne dokumentacji) & & & & & & & & & & & & & & & . Data; kwalifikowany podpis elektroniczny lub podpis zaufany lub podpis osobisty  Zgodnie z tre[ci art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego, zwanej dalej  ustaw , z postpowania o udzielenie zamwienia publicznego lub konkursu prowadzonego na podstawie ustawy Pzp wyklucza si: 1) wykonawc oraz uczestnika konkursu wymienionego w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisanego na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy; 2) wykonawc oraz uczestnika konkursu, ktrego beneficjentem rzeczywistym w rozumieniu ustawy z dnia 1 marca 2018 r. o przeciwdziaBaniu praniu pienidzy oraz finansowaniu terroryzmu (Dz. U. z 2022 r. poz. 593 i 655, 835, 2180, 2185, z 2023 r. poz. 180, 326.) jest osoba wymieniona w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisana na list lub bdca takim beneficjentem rzeczywistym od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaBa wpisana na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy; 3) wykonawc oraz uczestnika konkursu, ktrego jednostk dominujc w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 37 ustawy z dnia 29 wrze[nia 1994 r. o rachunkowo[ci (Dz. U. z 2023 r. poz. 120 z pzn.zm), jest podmiot wymieniony w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisany na list lub bdcy tak jednostk dominujc od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaB wpisany na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy.     PAGE \* MERGEFORMAT2 #$BBBB0CDDD*E,EFFFƪsXD0&hpBCJKHPJ^J_HaJnHtH&hCJKHPJ^J_HaJnHtH4h,hR!CJKHOJPJQJ^J_HaJnHtH7h,h5CJKHOJPJQJ^J_HaJnHtH4h,hrCJKHOJPJQJ^J_HaJnHtH7h,h6CJKHOJPJQJ^J_HaJnHtH4h,hCJKHOJPJQJ^J_HaJnHtHU7h,h>*CJKHOJPJQJ^J_HaJnHtHFFF|G~GHHJJK6L,M.M0M2M`M N NPR$a$gdII$dh*$1$a$gdpB $dh*$1$a$gdpB $dh*$1$a$gd$dhx*$-D1$M a$gdpB $dh*$1$a$gdF|G~GzH|HHHJJJJK6L,M.M0M˰˰z^zFz^.F.hpBCJKHOJPJQJ^J_HaJnH tH .hCJKHOJPJQJ^J_HaJnH tH 7hpBhpB6CJKHOJPJQJ^J_HaJnH tH 4hpBhpBCJKHOJPJQJ^J_HaJnH tH 4hpBhpBCJKHOJPJQJ^J_HaJnH tH 4hpBhpBCJKHOJPJQJ^J_HaJnH tH .hCJKHOJPJQJ^J_HaJnH tH 7hpBhpB5CJKHOJPJQJ^J_HaJnH tH 0M2MfMhM N NNNNOOʮ{dS>&>/h>hII6B*CJOJQJ]^JaJph""")h>hIIB*CJOJQJ^JaJph""" h>hIICJOJQJ^JaJ-jh>hII0JRCJOJQJU^JaJ,hhpBCJKHPJ^J_HaJnHtH7hpBhpB6CJKHOJPJQJ^J_HaJnH tH 7hpBhpB6CJKHOJPJQJ^J_HaJnH tH 4hpBhpBCJKHOJPJQJ^J_HaJnH tH 4hpBhCJKHOJPJQJ^J_HaJnH tH  OPPRRTTWWXY[[[[[[[[[[[[[[[[[\\~zrzrzrzrzjfj]jfYzhO#>hVmHnHuh,jh,Ujh(*Uh(*5hvhIIB*CJOJPJQJ^JaJnHph"""tH5h>hFB*CJOJPJQJ^JaJnHph"""tH5h>h}B*CJOJPJQJ^JaJnHph"""tH)h>hIIB*CJOJQJ^JaJph"""5h>hIIB*CJOJPJQJ^JaJnHph"""tHRW[[[[[[[[[[[\\\\ $dh*$1$a$gdF$a$$a$gdII\\,hhpBCJKHPJ^J_HaJnHtH,1h. A!"#n$% ^T 666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~_HmHnHsHtHV`V Normalny*$1$$CJKHPJ^J_H9aJmHsHtH9JA`J Domy[lna czcionka akapituTiT 0 Standardowy :V 44 la ,k , 0 Bez listy J/J Absatz-StandardschriftartP/P WW-Absatz-StandardschriftartR/R WW-Absatz-Standardschriftart1T/!T WW-Absatz-Standardschriftart11V/1V WW-Absatz-Standardschriftart111X/AX WW-Absatz-Standardschriftart1111Z/QZ !WW-Absatz-Standardschriftart11111\/a\ "WW-Absatz-Standardschriftart111111^/q^ #WW-Absatz-Standardschriftart1111111L/L Domy[lna czcionka akapitu1`/` $WW-Absatz-Standardschriftart11111111>o> WW8Num1z0CJOJQJ^JaJb/b %WW-Absatz-Standardschriftart111111111d/d &WW-Absatz-Standardschriftart1111111111f/f 'WW-Absatz-Standardschriftart11111111111h/h (WW-Absatz-Standardschriftart111111111111j/j )WW-Absatz-Standardschriftart1111111111111l/l *WW-Absatz-Standardschriftart11111111111111n/n +WW-Absatz-Standardschriftart111111111111111p/!p ,WW-Absatz-Standardschriftart1111111111111111r/1r -WW-Absatz-Standardschriftart11111111111111111t/At .WW-Absatz-Standardschriftart111111111111111111v/Qv /WW-Absatz-Standardschriftart1111111111111111111x/ax 0WW-Absatz-Standardschriftart11111111111111111111z/qz 1WW-Absatz-Standardschriftart111111111111111111111|/| 2WW-Absatz-Standardschriftart11111111111111111111116o6 WW8Num2z0 OJQJ^J>o> WW8Num3z0CJOJQJ^JaJ6o6 WW8Num4z0 OJQJ^J6o6 WW8Num5z0 OJQJ^J~/~ 3WW-Absatz-Standardschriftart11111111111111111111111/ 4WW-Absatz-Standardschriftart111111111111111111111111/ 5WW-Absatz-Standardschriftart1111111111111111111111111/ 6WW-Absatz-Standardschriftart11111111111111111111111111/ 7WW-Absatz-Standardschriftart111111111111111111111111111/! 8WW-Absatz-Standardschriftart1111111111111111111111111111/1 9WW-Absatz-Standardschriftart11111111111111111111111111111/A :WW-Absatz-Standardschriftart1111111111111111111111111111118U`Q8 HiperBcze >*B* ph6/a6 Znaki numeracjiRoqR Symbole wypunktowaniaOJPJQJ^J.o. WW8Num9z054o4 WW8Num24z1OJQJ4o4 WW8Num25z1OJQJROR NagBwek2 ;x$OJQJCJPJ^JaJDB@D Tekst podstawowy <x*/@* Lista=^JHOH Podpis2 >xx $CJ6^JaJ]0O0 Indeks? $^JROR NagBwek1 @x$OJQJCJPJ^JaJHOH Podpis1 Axx $CJ6^JaJ]LO"L Tekst podstawowy 21B$a$>*D2D Akapit z listC^]`jBj Tekst podstawowy wcity 22Dd^]`xzORz Tekst podstawowy wcity 21E$a$ KXM^]` CJ^JaJ6 @b6 Q0StopkaF % $:r: NagBwekG % $P@P Tekst przypisu dolnegoHCJaJROR Tekst podstawowy 31 IxCJaJPOP WW-Tekst podstawowy 3J CJ5\jOj msolistparagraphKd^]`OJQJCJPJaJ@O@ Zawarto[ tabeliL $JOJ NagBwek tabeli M$a$ $5\bob DefaultN*$7$1B*CJOJPJQJ^J_HaJmHphsHtHT`T  Bez odstpwO*$CJPJ_HaJmHsHtHjj Tekst podstawowy wcity 23Pd^]`xJoJ F,0 Stopka ZnakCJKHPJ^J_H9aJtH9P&`!P II0OdwoBanie przypisu dolnegoH*\^@2\ II0Normalny (Web)Sd*$1$KHPJ^J_HtH PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VFMG.|H" rxx5aKFXKS1,G-TNz b1UB8;^e9nNӨZ=dwqŷ7͠iލ.éIB'º;z~ݡOCQJ ˦96M .*!ޞovngUVo UYC<7^S*C0ױDzRA#8ꍉU47U6K|Ptu̹'Yv@~ !E1 ۰Nh4Of**byp/36Ĵ^NhwQV5nhϿ~Tڲ7ac$bL.Xܢ5w97[ Cֳ6|O(c5c4-h܇EMnUD !~`ϘJ0A?My71e1ۭ.Ѣ-4RUn{uSLɟ)nL \BuB7Ji\Cbw@m/k_֜aΒjFHP؏T,مdf|,Yd̬#r@PU(T7$ow<缂Frz:Y'[`߇@ST滪7_ǬFQ Zyٿ ڎ`rPh1,QWIDANT~AoE)C3`]dm2iVֵ褽Vl Kl (((+l hRhjB!"#F0MO\\ /12358 jL!FR\04 "$+!@ @H 0(  0(  B S 05vyUX LOT/ 0 @ kij Er;A]4XtXK3G䈶!q$i%/n%n%4S8O#>BCDpEVJdNTz`r,]rks xWgy};~ zJ0U1]?,2eII@ 0R!<kt|+pB-iRv{=|1jFEqE]?+j(*@L XXXXX XBUnknown G*Ax Times New Roman5Symbol3. *Cx Arial7.@CalibriI. ??Arial Unicode MS5Mangal_ StarSymbolArial Unicode MS=OpenSymbolA$BCambria Math"A hDGr' * $ 1! 0 Kq P |1!xx iwonaiwona,        Oh+'0l   ( 4 @LT\diwona Normal.dotmiwona13Microsoft Office Word@ա@X`@_v@n*՜.+,0 hp|  $   Tytu  !"#$%&'()*+,-./012345689:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\^_`abcdfghijkloRoot Entry F q1Table7JWordDocument.lSummaryInformation(]DocumentSummaryInformation8eCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q