ࡱ> IKHm2bjbj˖˖0*bbll,,5.XXXXX333x-z-z-z-z-z-z-$/2N-Q33333-XX-3.XXx-3x-+,Xಅa+d-.05.+2a2,,2,3333333--3335.33332333333333lV : Druk Nr 4 /piecz wykonawcy/ OZWIADCZENIE o do[wiadczeniu projektanta Nazwa Wykonawcy .................................................................................................................. Adres Wykonawcy ................................................................................................................... Numer telefonu ..............................................; NIP:................................................................ Adres e-mail ........................................................................................................................... O[wiadczam, i| funkcj projektanta przy opracowaniu dokumentacji projektowej dla zadania inwestycyjnego pn:  Rozbudowa drogi gminnej Nr 120373E w miejscowo[ci Rozalinw iMaciejw peBni bdzie: ...................................................................................................................................................... & & .............................................................................................................................................. Powy|sza osoba: posiada uprawnienia budowlane do wykonywania samodzielnych funkcji technicznych w budownictwie, tj. do projektowania bez ograniczeD w specjalno[ci in|ynieryjnej drogowej, w zakresie & & & & & & & & & & & & & & & & & wydane dnia & & & & & & & & ., oraz ,.>@Bjn B X Z \   , @ t B エttti^h )h>CJaJh."~h[tCJaJhT]hpR+CJaJmH sH hpR+CJaJmH sH hpR+CJaJhT]hpR+CJaJh[t5CJaJhMA5CJaJh>5CJaJh."~h>5CJaJh."~h>56CJaJh."~h->6CJaJh."~h>6CJaJh."~h>CJaJ h>CJ$Bj g t u $ dha$gd[>$ dha$gdpR+ $dha$gdpR+$ fdha$gd )dhgd[t & FPdh*$^`PgdpR+$a$gd[t$a$B D f h ~ ,\R~@ߓ}{ph )h}FCJaJUh )hCJaJh )hN`CJaJh )CJaJh )h`CJaJh )hXqCJaJh )h->CJaJh )h[tCJaJh )h )5CJaJh )h>5CJaJh )h[>CJaJh )h>CJaJh )hpR+CJaJ*wpisana jest na list czBonkw izby samorzdu zawodowego pod nr .............................................................. . posiada do[wiadczenie zawodowe w projektowaniu & .& lat liczc od daty uzyskania uprawnieD projektowych, przy opracowaniu & & & .. dokumentacji projektowych, tj. projektw budowlanych na budow, rozbudow drg o dBugo[ci nie mniejszej ni| 500 m wraz zuzyskaniem ostatecznej decyzji o zezwoleniu na realizacj inwestycji drogowej, na stanowisku projektanta drogowego lub sprawdzajcego dokumentacj bran|y drogowej. L.p. Nazwa i zakres usBug zwizanych z przedmiotem zamwienia (krtka charakterystyka)  DBugo[ odcinka drogi objtego dokumentacj projektow  Termin wykonywania zadania Nazwa i adres Zamawiajcego dla ktrego realizowana byBa usBuga  (UzupeBniony dokument nale|y podpisa kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym lub podpisem osobistym.) <>@JLfh  $$G$Ifa$gd $$G$Ifa$gdG $G$IfgdG$a$gd )$ & F 7dh^7`a$gd^X;:<>"2>@02ҽh[thpR+B*CJaJphhpR+ h )CJh hfh )h )h )5CJaJh )h}FCJaJh )h`CJaJh )h )CJaJ "$&(*,.0[PGGGGGG $IfgdG $G$IfgdGkd$$Ifr(& N8'44 Fap2ytG02468:<>Gkd%$$Ifr(& N8'44 Fap2ytG $G$IfgdG $IfgdG>@2 $ a$gd ) gdpR+.:p`. A!"#n$n% #$$If!vh#v#v #v#vN#v:V 8'55 55N5/ / / / / / / / 4 Fap2ytG$$If!vh#v#v #v#vN#v:V 8'55 55N5/ / / / / / 4 Fap2ytGs2&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@_HmHnHsHtH<`< Normalny_HmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituTi@T  Standardowy :V 44 la ,k , Bez listy FF  Tekst dymkaCJOJQJ^JaJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>@ }YЦ?GX [%kXw>s;#x$~:\x(q]`hK8| PVG05616aI|MqoDRV]'FebqbܝLIzf# 8S6,|8\v̎pZnIEQqfW]f0>9~>^W*6qz֫F4;]?j[V^_+PD+P7WW_KW7 RlK~,WC&޲›ׯW2+TC^dr %G,N)$vb'h Ji7C10\*O]-4kI!IᣄD͛g~_+ݻ߿ŷx?|{X*'߽z_ vuD;wsE@ \b"[)G1XDh,E\q|؀7 ƒ0 bx; .ckn˹0>y2q:ro>%6A {Mq#c[V#d0&yH"֐ ɾQM+[$,l!Flv8FmC CL0Ds"!$B")16 WKm{w"2 6;1eA ; qc?Pce"CP|j^@l5 [ D2O,Q 5y;y=eEW#vF>.(X[k~n]ɇ]40*lm/ۧW/+}t׮Y[ t pМ}Ov. i0 D3]d3S'5l-tq[.ˇTC8񒟏SHѵ,wN3 m2DBARO4 +aѴhHTmjyV`<\!2OiUɼLL`+U˓KK6HhfPQhꔣq\7W)5PV4ln]h+[P2#4kx j]/Sx6Iz_FYf ]4JtR5CIr4XiV | +9Hd<ӮH_AS/l#gΓ{J̯eDŽËr1o1eaT5#: QQt1OJs:[[fOeՃjtӼkNgiꙆȮiW1ceX嚼jb4çҽ.֭ͥ.ghd5xSfgfX. jiזnt0xvU CREZglGϩ*p  Ԟ$ Eր+g䷽RW*4vjKN)4Fe?=(ȎfL|vmĢ"S.EE\ϔ+Lz 幋'JYmvjf/xN jBԻn7s^x^P+A$FP*Wo7z^i«xm PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!6theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] *B 2  0>2 8@0(  B S  ?`f!!`u(;s00uv!!`t(47bbccqr00ttu]zr^>6 3z..>SAM6XVHG_pZ4`BkX5.5}d^`^`^`^`^`^`^`^`^`^`o(. t^t`hH. DL^D`LhH.  ^ `hH.  ^ `hH. L^`LhH. ^`hH. T^T`hH. $L^$`LhH.^`o(. t^t`hH. DL^D`LhH.  ^ `hH.  ^ `hH. L^`LhH. ^`hH. T^T`hH. $L^$`LhH.^`OJPJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(hHop^p`OJQJo(hH@ ^@ `OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHoP^P`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohp^p`OJQJo(hHh@ ^@ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohP^P`OJQJo(hH^`OJPJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(hHop^p`OJQJo(hH@ ^@ `OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHoP^P`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohp^p`OJQJo(hHh@ ^@ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohP^P`OJQJo(hH^`OJPJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(hHop^p`OJQJo(hH@ ^@ `OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHoP^P`OJQJo(hH.5} 3z.G_]zAM6X`Bk2h\z8!_GlyZW' )9)pR+=,^X;>}FN``[t."~kMA#->FJXq[>5*Tt@ ffffLuuuW@ UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial5. .[`)Tahoma?= .Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"qg:gfFF!24 3qHP?k2!xxj5| MADZIA Ewa LewiDska,        Oh+'0t  $ 0 < HT\dlMADZIA Normal.dotmEwa Lewiska4Microsoft Office Word@_@fэ/@F@BtF ՜.+,0 hp   Microsoft  Tytu  !"#$%&'()*+,-./012345679:;<=>?ABCDEFGJRoot Entry F#LData 1Table3WordDocument0*SummaryInformation(8DocumentSummaryInformation8@CompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q