ࡱ> UXT"4bjbj@D}}LL""""""""8",#L",^#^#^#^#^#$$ $N,P,P,P,P,P,P,$.31\t,9"$$$$$t,""^#^#H,%%%$R"^#"^#N,%$N,%%:),v*^#""%* :,,0,$*R1"%d1v*1"v*$$%$$$$$t,t,%F$$$,$$$$1$$$$$$$$$L `!:Znak sprawy: IR.271.6.2023 ZaBcznik nr 3 do SWZ ZOBOWIZANIE INNEGO PODMIOTU DO UDOSTPNIENIA NIEZBDNYCH ZASOBW WYKONAWCY na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego dla zadania pn.:  Bie|ca konserwacja altany przy Dworku w Krzykawce Ja ni|ej podpisany & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & .& & & (imi i nazwisko upowa|niony do reprezentowania) dziaBajc w imieniu i na rzecz: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & .& & & .& & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (nazwa i dokBadny adres podmiotu) Zobowizuj si do oddania do dyspozycji Wykonawcy/om & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & .& & .. (nazwa i adres) nastpujcych ni|ej wymienionych zasobw na potrzeby realizacji zadania pn.:  Bie|ca konserwacja altany przy Dworku w Krzykawce & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . Zobowizujc si do udostpnienia zasobw w zakresie zdolno[ci technicznych lub zawodowych, w odniesieniu do warunkw dotyczcych wyksztaBcenia, kwalifikacji zawodowych lub do[wiadczenia, zgodnie z art. 118 ust. 2 ustawy Pzp, o[wiadczam, |e bd realizowaB roboty budowlane lub usBugi, do realizacji ktrych te zdolno[ci s wymagane lub ktrych wskazane zdolno[ci dotycz. OZWIADCZENIE O NIEPODLEGANIU WYKLUCZENIU I SPEANIENIU WARUNKW UDZIAAU W POSTPOWANIU: X*Nale|y zaznaczy wBa[ciwe, np.  Na podstawie art.125 ust.5 ustawy Pzp*: O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ust. 1ustawy Pzp. O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 109 ust. 1 pkt 1, 4 i 7 ustawy Pzp. O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w z(*,24prv    ŸzpcYOF=7 h4%CJh|hdHCJh|h(qCJh|CJ^JaJh|CJ^JaJhxh(qCJ^JaJhqCJ^JaJh}Rh}R5PJ^JaJhxh(q5CJPJ^JaJhxhx5CJPJ^JaJhxhq5CJPJ^JaJhq5CJPJ^JaJhqhx5CJaJh}RhG5CJaJhkcCJaJh}RhGCJaJh,KnCJaJh<8CJaJrtv    B 2 4 t  $1$a$gdnM $1$a$gdnM $1$a$gdnM$d1$a$gdnM $1$a$gd" $xx1$a$gd| $da$gdG dgdq    4 d ` 8hxʾʯʾʾʠʾʾʠ}k}VFhdHhdH5CJOJQJ^J)hdHhnMB*CJOJPJQJ^Jph"h|CJOJPJQJ^JmHsH hdHhnMCJOJPJQJ^J#hdHhnM5CJOJPJQJ^JhsRhnMCJPJ^JaJh3TyhnMCJPJ^JaJhnMCJPJ^JaJh3TyhnMCJPJ^JaJhxh"5CJaJhdHh"5hdHhdH5h| hdHhdH < r|d$&#$/Ifb$ xx1$gd\ $dxa$gdnM$dx1$a$gdnM x^gddH$dx1$a$gdnM $1$a$gdnM $1$a$gdnM z&&&''((((n*|*~***X+z+++++ĺxjXjXjXjX"h\CJOJQJ^JaJmHsHh\CJOJQJ^JaJ&h\0J%CJOJQJ^JaJmHsHh\>*CJPJaJh\CJH*PJaJUh\CJPJaJsHh\CJPJaJh\CJPJaJh\5CJPJaJhsRhnMCJPJ^JaJhnMCJaJh9hnMCJaJhdHhnMCJOJQJ^J"pcLdx$& #$/1$Ifb$ dx1$gd\$7dx^7`a$gd\m$xkd$$IfF, t 60,644 lae4p <&&{``H7$1$^a$gd\m$$ & FV1$^`Va$gd\m$$ & FVd1$^`Va$gd\m$ dx1$gd\vkd$$IfF t 6 0644 lae4p akresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego. O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & & & & & & & & & & ...1 ustawy Pzp. Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze2: * & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Uwaga: 1 Nale|y poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w 108 ust. 1 lub art. 109 ust. 1 pkt 1, 4 i 7 ustawy Pzp lub art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego. W przypadku gdy nie dotyczy, nale|y dan tre[ o[wiadczenia wykre[li. O[wiadczam, |e speBniam warunki udziaBu w postpowaniu okre[lone przez Zamawiajcego w rozdziale XI Specyfikacji Warunkw Zamwienia, w zakresie w jakim Wykonawca powoBuje si na moje zasoby .* O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia Zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji.* Miejscowo[ & & & & & & & .& & .& .& & ., dnia & & & & & & & & & ..& & . r. Uwaga: niniejszy formularz stanowi jedynie wzr zobowizania, Wykonawca mo|e zBo|y stosowne zobowizanie w innej formie. Dokument nale|y wypeBni i podpisa kwalifikowanym podpisem elektronicznym lub podpisem zaufanym lub podpisem osobistym Zamawiajcy zaleca zapisanie dokumentu w formacie PDF.     &&&(n))n*|*q]IIII$dx1$^a$gd\$dx1$^a$gd\vkd8$$IfF t 6 0644 lae4p dx$& #$/1$Ifb$+"-&-----@/D/1222333333ùjQjF80jhU~Uhqhq56CJaJh\56CJaJ1h\56B*CJOJQJ^JaJmHphsH)h\56B*CJOJQJ^JaJph)h\56B*CJOJQJ^JaJphh\B*CJPJaJphh\6>*CJPJaJh\CJPJaJh\CJPJaJh\5>*CJPJaJh\CJaJ*h\CJOJQJ^JaJmHnHsHtH"h\CJOJQJ^JaJnHtH|*&-----8vkd$$IfF t 6 0644 lae4p dx$& #$/1$Ifb$$1$^a$gd\$ & Frd1$^`ra$gd\"$r^`ra$gd\->/@/B/D/,111bSCC$dhh1$a$gd\$1$^a$gd\vkdl$$IfF t 6 0644 lae4p dx$& #$/1$Ifb$$h1$^ha$gd\122233333333444 4d xx1$gd\ $1$a$gd\ d^gd\ $da$gd\ $xa$gd\3333444 4 4444444444 4"4hqhq56CJaJhf B*CJaJphh(qB*phh"vhf B*phjhU~UhU~ 4 4444444444 4"4 xx1$gd\4 #x$d%d&d'd(dNOPQR6 p#d$d%d&d'd(dNOPQR > 00P:pq. A!"#7$8% Dp$$If!vh5,#v,:V F t 60,65,e4p $$If!vh5#v:V F t 6 065e4p $$If!vh5#v:V F t 6 065e4p $$If!vh5#v:V F t 6 065e4p $$If!vh5#v:V F t 6 065e4p n& 666666666vvvvvvvvv66666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p28 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~$OJPJQJ^J_HmHnHsHtHN`N ?iNormalny dCJ_HaJmHsHtHNN 2 NagBwek 1$$x@& 5CJ0aJ0NN 2 NagBwek 2$$hP@& 5CJ$aJ$NN 2 NagBwek 3$$P@& 5CJaJNN 2 NagBwek 4$$(@& 5CJaJFF 2 NagBwek 5$$(@&5NN 2 NagBwek 6$$(@& 5CJaJJA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy f/f 2 Table Normal :V4 dCJ_HaJmHsHtH@>@ 2TytuB$$x 5CJHaJHBB ?i0NagBwekdp#2!2 ?i0 NagBwek Znak> 2> ?i0Stopkadp#.A. ?i0 Stopka Znak\ R\ '4*0 Tekst dymka d CJOJQJ^JaJmHsHtHL/aL '4*0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJ4) q4 '4*0 Numer strony^JN' N \0OdwoBanie do komentarzaCJaJZ Z \0Tekst komentarzadCJ^JaJmHsHtHJ/J \0Tekst komentarza ZnakCJaJBj B \0Temat komentarza5\P/P \0Temat komentarza Znak5CJ\aJ^J^ 2PodtytuB$$hP$6B*CJ0OJPJQJ^JaJ0phfffr/r (qStyl1*d*$1$M P$CJOJPJQJ^JaJmHsHtHV/V (q Styl1 Znak)CJOJPJQJ^JaJq tH` !q0Akapit z list,L1,Numerowanie,2 heading,A_wyliczenie,K-P_odwolanie,Akapit z listb95,maz_wyliczenie,opis dzialania,Akapit z list5,List Paragraph,Akapit z list BS,sw tekst dh^a$m$)B* CJOJQJ^JaJmHph sHtH /  q0Akapit z list Znak,L1 Znak,Numerowanie Znak,2 heading Znak,A_wyliczenie Znak,K-P_odwolanie Znak,Akapit z listb95 Znak,maz_wyliczenie Znak,opis dzialania Znak,Akapit z list5 Znak,List Paragraph Znak,Akapit z list BS Znak,sw tekst Znak!B* CJOJPJQJ^Jph tH `" $\Tekst przypisu dolnego,Tekst przypisu,PodrozdziaB,Footnote,Podrozdzia3,-E Funotentext,Funotentext Ursprung,footnote text,Funotentext Ursprung,-E Funotentext,Funote,Footnote text,Tekst przypisu Znak Znak Znak Znak"d*$$CJOJPJQJ^JaJmHsHtHN1N \0Tekst przypisu dolnego Znak/A "\Tekst przypisu dolnego Znak1,Tekst przypisu Znak,PodrozdziaB Znak,Footnote Znak,Podrozdzia3 Znak,-E Funotentext Znak,Funotentext Ursprung Znak,footnote text Znak,Funotentext Ursprung Znak,-E Funotentext Znak,Funote Znak,Footnote text ZnakOJPJQJ^JmHsHtHv&`Qv \0-OdwoBanie przypisu dolnego,OdwoBanie przypisuH*PK![Content_Types].xmlj0Eжr(΢Iw},-j4 wP-t#bΙ{UTU^hd}㨫)*1P' ^W0)T9<l#$yi};~@(Hu* Dנz/0ǰ $ X3aZ,D0j~3߶b~i>3\`?/[G\!-Rk.sԻ..a濭?PK!֧6 _rels/.relsj0 }Q%v/C/}(h"O = C?hv=Ʌ%[xp{۵_Pѣ<1H0ORBdJE4b$q_6LR7`0̞O,En7Lib/SeеPK!kytheme/theme/themeManager.xml M @}w7c(EbˮCAǠҟ7՛K Y, e.|,H,lxɴIsQ}#Ր ֵ+!,^$j=GW)E+& 8PK!RY7mtheme/theme/theme1.xmlYMoE#F{oc'vGuرHF[x=ޝzvg53NjHH8PTj%.H 3kT\}yg CDHfP\ IC>i n$N4)߻UL>JeKK2e,/nEހbFZ͹ #ζKk_9 adZĈꔔK=.xMfdC6Nb-켱K\X" T30P's~Stу>G%M.O"Mry8E?ԥL#SCߜbGӣE|Eʀ'<{(Z"y'N<.Ev,I A6Nv&t"-=1c8U8")QHcBJK] .H0-uIlm2-fjqVf9P('suXmd)̪eY(G]Y䀰zoP nI xy "=kk|l1Q~6M%7_ǬZQ yٿ jmZx^(Q\gQ>BANT~jCoEA3d]dm2iVֵ褽Vl<s,>gÙ/ΫŋtvavDWCd(, ~{-0%M2&a: _PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 +_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!RY7mtheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] D  +3"4   &|*-1 4"4 !T  # @ 0(  B S  ?H0(  _GoBack  Ms   EDtR"^`5o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`5>*H*PJo( ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH. EDt B`QCk BX\*M$+ I #7 Re tw "k}|t!# %(r-2=[6<8%9E;:>?R?CJCgLSVU`RZ7[e[mi\U_s_.fa*$bkc.evhUk>l,KnWbnLpnFMq`qKr"vxy~t"cn_4%I=6`Hk dH}RY$-:Sk2 sf hb(q1!mP'/^*onM 0qU~|hG`/G"b?@ABCEFGHIJKMNOPQRSVWZRoot Entry FeYData #1Table+1WordDocument @DSummaryInformation(DDocumentSummaryInformation8LMsoDataStoreWGZ4LTCTK3E==2Item  PropertiesUCompObj    F0Dokument programu Microsoft Office Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q