Załącznik nr 6 do SWZ
Zamawiający
Nazwa: 	Instytut Łączności – Państwowy Instytut Badawczy 
ul. Szachowa 1
04-894 Warszawa	
Tytuł lub krótki opis udzielanego zamówienia:	Dostawa sprzętu komputerowego dla Instytutu Łączności – PIB.

Numer referencyjny nadany sprawie przez instytucję zamawiającą lub podmiot zamawiający:	DZ/31/22	

Wykonawca
Nazwa:	………………………………………………	
Adres pocztowy: 	………………………………………………	
Osoba lub osoby wyznaczone do kontaktów:
Telefon:
Adres e-mail:	………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………	

WYKAZ DOSTAW
na potwierdzenie spełnienia warunków udziału w postępowaniu

Ubiegając się o udzielenie zamówienia publicznego oświadczamy, że zrealizowaliśmy następujące dostawy:
Lp.	Przedmiot zamówienia (dostawy)	Wartość wykonanego zamówienia 	Nazwa i adres podmiotów, na rzecz których Wykonawca zrealizował zamówienie	Data wykonania zamówienia
(dd/mm/rr)	Nazwa Wykonawcy / podmiotu udostępniającego zasoby*	

*) niepotrzebne skreślić