ࡱ> ac`M@bjbj!!qPKGiKGiDD$LQ,J7}(Tu6w6w6w6w6w6w6$9<`6i67u6u62 4dN(38a670J73><>R<4 4 4<4664J7<Dc : Numer postpowania : ZP.271.1.12.2023 ZaBcznik nr 2 do SWZ ZAMAWIAJACY: Powiatowy Zarzd Drg w JarosBawiu ul. Jana PawBa II 17 37-500 JarosBaw Wykonawca/y: (w przypadku Wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o udzielenie zamwienia, nale|y poda dane dotyczce wszystkich Wykonawcw): & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& (peBna nazwa/firma, adres) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ... (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) OZWIADCZENIE WYKONAWCY O NIEPODLEGANIU WYKLUCZENIU ORAZ O SPEANIANIU WARUNKW UDZIAAU W POSTPOWANIU skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r.  Prawo zamwieD publicznych (Dz. U. z 2022 r. poz. 1710 z pzn. zm.) w postpowaniu o udzielenie zamwienia publicznego pn. " Wykonanie dokumentacji technicznej na przebudow drogi powiatowej Nr 1726R Wierzbna- O|aDsk " prowadzonym przez Powiatowy Zarzd Drg w JarosBawiu, ul. Jana PawBa II 17, 37-500 JarosBaw 1. O[wiadczenie o niepodleganiu wykluczeniu; 1) O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art.108 ust. 1 ustawy Pzp. 2) O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie oraz art. 109 ust. 1 pkt , 4 ,5 i 7 ustawy Pzp 3) O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (Dz. U. z 2022 poz. 835). 4) O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & & & & . ustawy Pzp (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 108 ust.1 lub art.109 ust 1 pkt 4,5 i 7 ). Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 110 ust. 2 pkt 1 ustawy Pzp podjBem nastpujce [rodki : (wypeBni je|eli dotyczy) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Wyja[niam .2@DLNPR  v 0 n  ,  ۺ鰥rrrrrrrrrrhR5CJOJQJaJhfwhR5CJOJQJaJhfwhRCJaJhR5OJQJ^Jh$?T5OJQJ^JhROJQJ^Jh5OJQJ^Jh.n{5OJQJ^Jht"i5OJQJ^Jhb?hR5OJQJ^Jhb?hROJQJ^JhTOJQJ^J' v ,  L|R$V^V`a$gdR $F]Fa$gdR $F]Fa$gdR$a$gdRgdRgdRgd&HJJLJvz|ojo]II&hhR5>*CJOJQJ^JaJhR5>*OJQJ^J hR6#h&hR6CJOJQJ^JaJhRCJOJQJ^JaJ h&hRCJOJQJ^JaJ h&hRCJOJQJ^JaJhR6CJOJQJ^JaJ#h&hR6CJOJQJ^JaJh&hR56OJQJ^Jh&hR5OJQJ^JhR5CJOJQJ^JaJR\^BDFHl $ʼʚʈwl[[[[[[[[[[FF(hhhRCJOJQJ^JaJnHtH h.n{h.n{CJOJQJ^JaJh.n{hWCJaJ h.n{hWCJOJQJ^JaJ#h&hR5CJOJQJ^JaJ&h&hR5>*CJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJhRCJOJQJ^JaJ h&hRCJOJQJ^JaJ hR5>*CJOJQJ^JaJ&hhR5>*CJOJQJ^JaJRDHl,,--Z.`/0T456 dgdRgdR]gd.n{$a$gdR$LV($Lnt$L2FH~~l[[[[[[ hlhRCJOJQJ^JaJ#hRB*CJOJQJ^JaJph hHhRCJOJQJ^JaJ hhRCJOJQJ^JaJhRCJOJQJ^JaJ#hhR5CJOJQJ^JaJhr hR>* hhhRCJOJQJ^JaJ"hRCJOJQJ^JaJnHtH(hhhRCJOJQJ^JaJnHtH#HR$Lt8`jl,,,,R----.Z.//R/`/00ǹǦǕnn`nnhRCJOJQJ^JaJ#hHfhR5CJOJQJ^JaJhR5CJOJQJ^JaJhRU hHfhRCJOJQJ^JaJ%hR6B*CJOJQJ]aJphh[CJOJQJ^JaJ hhRCJOJQJ^JaJ)hhRB*CJOJQJ^JaJph#hRB*CJOJQJ^JaJphfakty i okoliczno[ci o ktrym mowa w art. 110 ust. 2 pkt. 2 ustawy Pzp.: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & PodjBem nastpujce kroki o ktrych mowa w art. 110 ust. 2 pkt. 3 ustawy Pzp.: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & 2. O[wiadczenie o speBnianiu warunkw udziaBu w postpowaniu; O[wiadczam, |e speBniam warunki udziaBu w postpowaniu okre[lone przez Zamawiajcego w Cz[ci 8 Specyfikacji Warunkw Zamwienia. 3. O[wiadczenie o dostpno[ci podmiotowych [rodkw dowodowych lub dokumentw potwierdzajcych umocowanie do dziaBania w imieniu wykonawcy z bezpBatnych i oglnodostpnych baz danych: Jednocze[nie wskazuje, |e wymagane przez zamawiajcego podmiotowe [rodki dowodowe lub dokumenty potwierdzajce, |e osoba dziaBajca w imieniu wykonawcy jest umocowana do jego reprezentowana, s dostpne za pomoc bezpBatnych i oglnodostpnych baz danych, w szczeglno[ci rejestrw publicznych w rozumieniu ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji dziaBalno[ci podmiotw realizujcych zadania publiczne, pod poni|szymi adresami internetowymi: 1) .............................................................................................................................................................................. (np.  HYPERLINK "https://prod.ceidg.gov.pl" https://prod.ceidg.gov.pl ,  HYPERLINK "https://ems.ms.gov.pl" https://ems.ms.gov.pl ) 4. O[wiadczenie dotyczce podanych informacji O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia Zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. miejscowo[, data podpis Wykonawcy Informacja dla wykonawcy: O[wiadczenie musi by opatrzone przez osob lub osoby uprawnione do reprezentowania Wykonawcy kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym lub podpisem osobistym.  OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI O[wiadczam/my*, |e wszystkie informacje podane w powy|szym o[wiadczeniu s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia Zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. *niewBa[ciwe skre[li miejscowo[, data podpis Wykonawcy Informacja dla wykonawcy: O[wiadczenie musi by opatrzone przez osob lub osoby uprawnione do reprezentowania Wykonawcy kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym lub podpisem osobistym. -2- 0R1z12H2d2R34T405R55555666F6H6N6P666666&7R78899R9v9x9ٺ}lll^hRCJOJQJ^JaJ h~hRCJOJQJ^JaJ#hHfhR5CJOJQJ^JaJ*hHfhR0J6CJOJQJ]^JaJ)jhHfhRCJOJQJU^JaJ hHfhRCJOJQJ^JaJhRCJOJQJ^JaJ hHfhRCJOJQJ^JaJ)hHfhRB*CJOJQJ^JaJph#6&789v9x99;;;;;;;;t;v;@=B=n===gdT$-DM a$gdT$a$gdTgd -DM ^ gdRgdR$a$gdRgdRx99:h: ;;;;;;;;;;R;t;v;<@=B=R=l=ܻttgggWCC&hThT6CJOJQJ]^JaJhThT6OJQJ]^JhThTOJQJ^JhThT5OJQJ^JhT6CJaJ hhTCJOJQJ^JaJ!jhhTOJQJU^JhRhROJQJ^JhR5CJOJQJ^JaJ#h~hRCJOJQJ\^JaJ h~hRCJOJQJ^JaJ#h~hR5CJOJQJ^JaJl=n=======>B>D>F>H>J>L>N>P>R>T>V>X>Z>\>^>`>b>d>f>h>j>l>n>p>r>ᾭqqqih:56]h:CJOJQJ^JaJhTCJOJQJ^JaJh:6CJaJhT6CJaJhTCJOJQJ^JaJ h~hTCJOJQJ^JaJhTOJQJ^JhTh:6OJQJ^JhT6OJQJ^JhThT6OJQJ^J hThTCJOJQJ^JaJ!====B>D>F>H>J>L>N>P>R>T>V>X>Z>\>^>`>b>d>f>h>j>l>n> $dha$gdT$a$gdTgdTn>p>r>>@ @ @@@@@@$a$gd^gd&gdT $dha$gdT r>>R?b?@@@ @ @@@@@@@ۻw h^h_CJOJQJ^JaJh1vCJOJQJ^JaJh1vOJQJ^Jh:OJQJ^JhTOJQJ^J hUhThThT6OJQJ^J#h~hTCJOJQJ\^JaJ h~hTCJOJQJ^JaJ&h:hT5>*CJOJQJ^JaJ;0P:pR. A!"B#S$S% <Dp21h:pil. A!"n#S$S%  Dd p#0  # A"% _ ש[ é DJ`@= _ ש[ é(WP& x՚l{J ;j?2 h(pGCEV Yh,]$Ms05Lq Q%[6>}y {{y9y~y}o3^^i }|,kf.0;:a˚ ja0^\g}[B\`u5 Ss۔)@{Wd.ړOTVe.}}{W~{xrY>.Զ0YWӗϱlOgJ|Jf:^mt@e#PmT}? Tgg;,$qi;[Yǔ\Kt/1ᇡ擹's}z ʁg4%hN[e+ف|[mHG6"]Voƺj`݆@k}hO`% tⵏnv2xLEUwYR.}{_:Zi8ދ+1KL#}k$_'I뭢YDըuxrVB60>C~E]"]/ ܊Q_ɸ]h!')NM' O\;6+Yd~qP, )ǐy[oV:nOP /Lˬ"k%֊%*.4{6h4@=CQ8О6kZ:Ku3=C3%~* =\eP̤t4XO]W#i>?D2*g:;}RR6a\PI 91sbQcl:.c= _A'Ts+^=6Br]6H"xlpZjB$V߲?B{P90-zVl"G>vkw0@}`Z o Ъ/a<o+c^Tr'/u5F2N n>t7IVSٺj#Hۈ?:ȇx?iCmj@7G )XNG5 鿁z%pZ!QXA >5)el$;/IM'_Ÿ*T{suNQR&Z,кjKAR\S㿲l*_~OI+Pz p3"lC &dn۠Kgх 4 NVq{\[3 VcFYl5?o6vgtW| y\wFTe$ĻQe'^ٞ]&;}>V}_r/ԫA^nr}|j&e[c`NJ-/ֿf=r5bY3/tZ;-qˣ zUiB G8V^bF.Av=R}D\BL3?, ͮ'u*dm^H{&׹z*~)s97{H!ce/r_w5,?S%w>3rW3Rxwi--w}{ĞH02=yM+ъ5_dٿ?,?\&I)+|̦O/y9\mҏ}2 }J̜s> Yw+6D>=-k5Y3tFh|nAD[EP'GNwue=zGO@􎮇<]꛲ `xzöz(Sg`3h 9Wկ콝Y],w|z[:չyOvtmx=~h_>*/i_؞Gt6!3Fn .kQ86S PLG x2&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666_HmHnHsHtH<`< ilNormalny_HmHsHtH\\ b? NagBwek 1$<@&5CJ KH OJQJ\^JaJ HH il NagBwek 2$$@&a$ CJOJQJbb il NagBwek 3$$$ 'vdh@&]va$5CJOJQJJA J Domy[lna czcionka akapituPiP  Standardowy4 l4a ,k , Bez listy HBH ilTekst podstawowy CJOJQJ:J@: ilPodtytuB$a$5CJ il6Tekst przypisu dolnego,PodrozdziaB,Tekst przypisu ZnakP& !P ilOdwoBanie przypisu dolnegoH*@Z2@ il ZwykBy tekst OJQJ^JLQBL ilTekst podstawowy 3xCJaJboRb ilDefault 7$8$H$-B*CJOJQJ^J_HaJmHphsHtHV/aV ilZwykBy tekst ZnakOJQJ^J_HmHsHtH/q ilETekst przypisu dolnego Znak,PodrozdziaB Znak,Tekst przypisu Znak Znak_HmHsHtHdd ilList Paragraph1d^m$CJOJQJaJtH L/L il No Spacing*$CJ_HaJmHsHtHN/N ilNo Spacing CharCJ_HaJmHsHtHR/R ilNagBwek 2 ZnakCJOJQJ_HmHsHtH^/^ ilTekst podstawowy ZnakCJOJQJ_HmHsHtHL^@L ]~Normalny (Web) dw[$CJaJff &Akapit z listd*$^CJOJPJQJaJtH8U`8 & HiperBcze >*B*phcPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] }"P"=P$H0x9l=r>@!#$'R6=n>@"%&>TXX8@0(  B S  ? _Hlk68118692 _Hlk67950868 _Hlk64646338 j j "" "&'$  < l  "&'$ XԞsxnW Er;AR;=k4I/9Hvo5L%VZHҊ3BlRA.AN@nAHDNDRQ }RA S$?Tf~TUW[_e_9a:pdIht"i jil9lp*mp q?qrQswC&x.n{h}]~{~,EBh ~-o:[^W1@#WMdNT*$!Su, (P@m+,mc5v@c5@R/NcF#U@vAG5=f iqmIf@"d         ,Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial1.P!Lato7. [ @Verdana?= .Cx Courier New7..{$ CalibriC.,.{$ Calibri Light=OpenSymbol?Wingdings 2A$BCambria Math"qZ! & &!S03q@P ?il2! xx/; ZaBcznik Nr 1RobertRobert4         Oh+'0`   ( 4@HPXZacznik Nr 1RobertNormalRobert24Microsoft Office Word@`4<@ho]@XE ՜.+,D՜.+,< hp|  .&  Zacznik Nr 1 Tytu 8@ _PID_HLINKSA 8ohttps://ems.ms.gov.pl/s$https://prod.ceidg.gov.pl/  !"#$%&'(*+,-./023456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOQRSTUVWYZ[\]^_bRoot Entry FNdData )1Table10=WordDocumentqPSummaryInformation(PDocumentSummaryInformation8XCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q