ࡱ> svr_z&bjbjzXzX7.2@\2@\R~%~%~%~%~%%%%8%,%$%9{&(B&L&&&'''zzzzzzz$~zE~%'''''z~%~%&&(zn*n*n*'~%&~%&zn*'zn*n*eVo&0}L\8(lttz {09{fm48(xooJ~%o ''n*'''''zz('''9{'''''''''''''R D$: ZaBcznik nr 3 do SWZ ZAMAWIAJCY: Przedsibiorstwo Gospodarki Mieszkaniowej Sp. z o.o. ul. Tuwima 4 76-200 SBupsk DziaBajce w imieniu i rzecz: Miasta SBupsk  HYPERLINK "http://platformazakupowa.pl/pn/pgm_slupsk" http://platformazakupowa.pl/pn/pgm_slupsk e-mail:  HYPERLINK "mailto:przetargi@pgm.slupsk.pl" zamowienia.publiczne@pgm.slupsk.pl O[wiadczenie Wykonawcy skBadane na podstawie art.125 ust.1 ustawy Prawo zamwieD publicznych dotyczce przesBanek wykluczenia z postpowania. WYKONAWCA: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) Na potrzeby postpowania o udzielanie zamwienia pn.  Remont lokalu komunalnego przy ul. KrasiDskiego 7/2 bdcego wBasno[ci Miasta SBupsk o[wiadczam, co nastpuje:OZWIADCZENIA DOTYCZCE WYKONAWCY (niewBa[ciwe skre[li) : O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ust. 1 ustawy Pzp. O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postepowania na podstawie art. & & & & ustawy Pzp 2JP  F H  N P R ¾xixiXMxjhT6hV9U!hT6hV90J=B*mH phsH jhT6hV9UmH sH hT6hV9mH sH  hz1hijhihiUmH sH hihi0J=>*B*ph hihijhihiUh;;hh(>hV(h 5 hV9hV9hV9hV95\hV9hV95 hgr?5 hD\hnwh4*mHnHtHu028 R T  p r $ J$Ifa$gdV9 J$IfgdV9 JO$If`OgdV9 J$Ifgd J$Ifgd 5 JgdV9 $ Ja$gdV9 $d (a$gdV9$ p#a$gd4*R T  " T j l p r  ~ ,4TfĹĹIJzrmf\UNG\ hdq5\ h 5\ h/:5\hz1hz15\ hG5\ hz15hV9hV95hV9hV96hV9hV9>*hL"hV9CJaJhL"hV96CJaJ hV9hV9hV9hV95\ hhV9hSf5>*CJaJhL"hV95>*CJaJhV(CJaJhL"hV9CJaJhV9hV95>*CJ aJ hhV95mH sH   u[kd$$If0$,%$r%44 Fapytsl$ J$Ifa$gdG J$IfgdV9 JO$If`OgdL" HJLN*nt Ÿ̰xm *h# hD56 hhDh hV(hV( hV(6hDhD6UhO]hV(h&h# h# hDh8hD5 *hh6\] *h5 *h# hD5hV9hV95hhV95\ hV9hV9hO]hO]5h;;h;;5'N6 "p_S $ Ja$gd ^`gd & F ^`gd & F J^`gd(> JgdD]kdh$$IfX0$,%$r%44 Fapytsl (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 108 ust. 1 ustawy Pzp). Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ... & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .............. OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. & & & & & & & & & & & & & & & & ( kwalifikowany podpis elektroniczny lub podpis zaufany lub podpis osobisty)     Strona PAGE2 z NUMPAGES1 Strona PAGE1 z NUMPAGES1 !!""""###~$$X%%%%%%%%%%%%%%%%%%&& & &׫}l`lhhCJ\aJ jhhCJU\aJhhCJaJmHsHhrhOhPWjhPWUh>?hPCJaJhV9hV96 hV(6hV(hV(6hV(hV(CJaJ h8hD h6 h86hDhD6 hhDh8 h# hDh8hD56"""#$%%%%%%%%%%%%%0&2&4&r&t&v&x&z&&&gd&$a$' Jgdu JgdV( JgdD &&&&&(&*&,&.&0&2&4&B&D&L&N&P&R&X&Z&j&l&n&p&r&t&v&x&z&ૠ૘h>?hPCJaJhPWhXh>?hVchhVcCJaJhhCJaJhdqCJ\aJmHnHuhhCJ\aJhhCJaJmHsH jhhCJU\aJhlfCJ\aJmHnHu5 01h:p$ . A!5"5#5$S% f$$If!vh#v$#v:V r%5$54 Fpytslj$$If!vh#v$#v:V Xr%5$54 Fpytsl@s0002&6FVfv2&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@_HmHnHsHtHH`H Normalny*$CJ_HaJmHsHtH  NagBwek 1D$$ & Fkd -D@&M ]^k`a$5CJOJQJ\^JaJll  NagBwek 2@& & F & F<$ 56CJOJQJ\]^JaJff  NagBwek 3@& & F & F<$5CJOJQJ\^JaJJA J Domy[lna czcionka akapituTi@T  Standardowy :V 44 la ,k , Bez listy 6/6 WW8Num5z0 CJOJQJ6/6 WW8Num7z0 CJOJQJL/L Domy[lna czcionka akapitu1F/!F Znaki przypisw dolnychR/1R OdwoBanie przypisu dolnego1H*0)A0 Numer stronyP& QP OdwoBanie przypisu dolnegoH*T* aT OdwoBanie przypisu koDcowegoH*J/qJ Znaki przypisw koDcowychRR NagBwek1 x$CJOJPJQJ^JaJJBJ Tekst podstawowy $*$a$CJ*/* Lista^JHH Podpis1 xx $6CJ]^JaJ00 Indeks $^J@@ Normal1$*$B*phPJ^J Tekst blokowy19-dZ-DM ]^-`5CJOJQJ\^JaJpCp Tekst podstawowy wcity#$*$]^`a$CJnn Tekst przypisu dolnego $*$]^`CJaJ^/^ 1Body_Text!$*$^a$CJ_HaJmHsHtHP"P 1Num_List1!" & F]^`X/2X 1body_text#*$^CJ_HaJmHsHtHRBR Title $$1$a$"5>*B*CJPJ\^JaJphJRJ Body Text %$1$a$B*phPJ^J< @b< :0Stopka & p#mHsH8@r8 ,0NagBwek ' p#FF Tekst dymka(CJOJQJ^JaJ Styl1A)$ Fd-D1$@& M ]^`a$(B*CJOJPJQJ\_HaJphtH:: Zawarto[ ramki*J^J \Normalny (Web)+dw*$[$tHJ/J 'O_0 NagBwek ZnakCJ_HaJmHsHtHDD ,; Znak Znak1-*$OJQJ^JtHJJ p* NagBwek 11.1$7$B*PJphtHzz p*Tabela - Siatka7:V/0/*$1$(/( MV8oferta5N' N h:0OdwoBanie do komentarzaCJaJL"L 3h:Tekst komentarza2CJaJmHsHF/1F 2h:Tekst komentarza ZnaktHBj!"B 5h:Temat komentarza45\L/QL 4h:Temat komentarza Znak 5\tHx/bx (4 PRZETARG 16 & F dhx65B*CJOJQJ\]^J_HaJmHphsHtHx/rx (4 PRZETARG 27$ & F dha$3B*CJOJQJ\]^J_HaJmHphsHtHff (4 PRZETARG48$ & F d8<*$a$CJOJQJ\]^JaJtH66 (4 PRZETARG5 9 & F :/: &O0 Stopka Znak CJaJtHhh 8Akapit z list;d*$^m$CJOJPJQJaJtH jj 8Zawarto[ tabeli< $d CJKHOJPJQJ^JaJtH 8U`8 i HiperBcze >*B*ph.. D Znak>*$tHZ/Z i0Nierozpoznana wzmiankaB*ph`^\q PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>mSz%[M5,cܫ{]r/N8aq-_*GlLi˽5Lj?D#}̷P m|È_b3oDHdZ'FX)jub=& ,΍ɄGaXp90@N3}eN3J/-nl5 m_~  |@ xyJxJ |zu@!%תr9d~9_"SLX,(eIpO #3/@X*/~/[!0wc&`a*&s|0DDhSb$g@__ ,6#x;a2Z=h%(\sia}dn"td;@|JKl.4) G1!F\(aMs8D!VF;$,l!Fln;Fm# wCL0^Es"!]$B")16 WK5{"2 61eA ; qc?Pgc"CP|jo@l5ʪ[ D2O,Q geUU Q;k2~n].n^Kw/+[tǮY t rР}Ou. i0  D3]d3Sݿx:8}x-j!xCZ}@WlyI@ھ m2DBARO4 w¢iaѐ`ʁ}W=0#xBeT/.3}Z0 IJVnJ.O.-7ȴAB+7jeZ2ApEt /F"Io(,ᢋx\N8q(Z\~+ Q K rA$vmDF: jWe~~dsH ;tDPb~,8&^h ̅lUk)]tYy WRQh߲5C@d`*T]#pj=HFNU4TEvM3,Z,5V>um.nmw x?K}Q[MfP7eXjv6jϠ&MBSZanjah^HC»9\!ړ=prTPjWJ߮ھ_-r۩<"¨2}x#Eٱ8/.XTd갥r8IcX@xPK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!.Etheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] 4 . 00QTR  &z&  "z& #MW4 XX!*,7<>BKMT!!@ @H 0(  0(  6 3 WZ2 5      # / 0 2 5 Nv %uu||HHOO\aEEWWo556     # / 2 5 B$ Er;A.rrT 5IQvn~)&'V/l\`|6P@?:+0;;PB`6789C؟qFL@NtWL(TY봴#]bM6s:dګ7=drdiZ5|*@B*CJEHH*KHOJQJS*TXY([\]^Jo(phhH3.2..h^`5o(hH6.. h^`o(hH3.2.. h^`o(hH) h^`o(hH h^`o(hH ^`o(hH ^`o(hH ^`o(hHh^`5CJaJhH)h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.8^8`o(. ^`hH.  L^ `LhH.  ^ `hH. x^x`hH. HL^H`LhH. ^`hH. ^`hH. L^`LhH.^`.^`.pp^p`.@ @ ^@ `.^`.^`.^`.^`.PP^P`.dTT^T`4*56789:;<>*@B*CJEHH*KHCJEHS*TXY([\]o(phhH.4^`5o(hH23.. h^`o(hH3.2.. h^`o(hH7.1.3.. h^`o(hH h^`o(hH ^`o(hH ^`o(hH ^`o(hHh ^`o(hH)h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.h^`OJQJo(hH-h^`OJQJ^Jo(hHoh ^ `OJ QJ o(hHh\ ^\ `OJQJo(hHh,^,`OJQJ^Jo(hHoh^`OJ QJ o(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohl^l`OJ QJ o(hH^`.^`.pp^p`.@ @ ^@ `.^`.^`.^`.^`.PP^P`.^`.^`.pp^p`.@ @ ^@ `.^`.^`.^`.^`.PP^P`.^`o() p^p`hH. @ L^@ `LhH. ^`hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. P^P`hH.  L^ `LhH. h^h`hH) ^`hH) 8^8`hH) ^`hH() ^`hH() p^p`hH()  ^ `hH. @ ^@ `hH.  ^ `hH.h ^`hH)h ^`hH.h  L^ `LhH.h \ ^\ `hH.h ,^,`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h lL^l`LhH.h^`OJQJo(hH-h^`OJQJ^Jo(hHoh ^ `OJ QJ o(hHh\ ^\ `OJQJo(hHh,^,`OJQJ^Jo(hHoh^`OJ QJ o(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohl^l`OJ QJ o(hHhp^p`OJQJo(hH-h@ ^@ `OJQJ^Jo(hHoh^`OJ QJ o(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJ QJ o(hHhP^P`OJQJo(hHh ^ `OJQJ^Jo(hHoh^`OJ QJ o(hHhR^R`OJQJo(hH-h"^"`OJQJ^Jo(hHoh ^ `OJ QJ o(hHh ^ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohb^b`OJ QJ o(hHh2^2`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJ QJ o(hHh^`5CJOJQJ^JaJo(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.0;;#](TYC~)`|6qFPB'V/@?::dH "mtW 5|l/Ɇ"BE vdUka:p1O_pV% 9f`zZam}vzAJz)-L 8$EIi9e:KTWZ^:t8 #  $ dg 0 : d 4h p - b oLcN4,ih([H/SBUbtwG1 X {7+=fXvi : No  ` ,!Y!n!^s!;"%#-#:#F# R#C%m%b&~#&D-&S&tT&='C'}X'cs'E(V(v(kg)C*T*8o* v*fJ+~e+-.-.W/;J/R/m/N01o1=!1/1Z1i123U3r34(4?4M@4]45f4 5#5{J5:N5WU5Z5T6]n67K7p7h 8L8MV8oz9>9:::/:9:sz:;,;xU;b;<;<[=-=Xr=>>(>4>u<>{>>?l?q?gr?)^@#Ak+ACAB*Cy/C[8C_DBEFkF~F_[GlG%{G.=HcHQIJ`9J#K.YK]KLXL4MRMQzM~M7N_N"OEOnOjZP5hP?Q,\SllSSTTZT6&V:VSVh\V]V`V"W}.WCWMMWX%XEZcZ[D[^[`[>j[ \h5\B\]R]H%]G]H]H]O]Uf]o]F^Fx_`vI`a*a:a5zaAbjbcKc?doQdxdceheteG}e=fSflfoggHbg.hi2Tj@k2xk lslbm&noY^o p*p/pCpdpqq8qdqzqrrt&rsass#sh:sUs+WsksRbttuCuZOua`vyv!wQwx,xZx^y0`yj`yaay{K{L{m{\}{ |}k}.}q}(~gS/( F[|ABD|Q n<QAMwd6D. hQ )F}Oez}4*RFc}A"*I"!8Y_Sg1 |6/p*?|$-QEEpKh: 5N7U&VG'T2 ,}24\OUkZn)Wjt62V9zG(AOP7z YPX#pJ- &W(?CPVcRz@R*^h^g{{}+gP-Vpv2cK58Lqh:C%PW:} 95s~bde?; #&7&m+>):P Rvy%%hcqO]p*6U #GRfgP/ +@92> NL v0e_`s #CHKw1#A\j{bvG[L"(;N/]0[e,h~5u#:Z]q's ~EOo[d|XeQu;<=X~m@#G{#$6;;\g1 2ws% GI&-0;Xb_PY*i*z196=D0.}6@*/8J}n7:cx&D J%} #/x:ZrYpu;>[N!qHc'd<? #lZ5h$ )8P9htxCEIqha ?ZAS#N.D3Ex-t@ @4  Unknown m*Ax Times New RomanTimes New Roman PS5Symbol3. *Cx Arial5. .[`)TahomaO.  k9Lucida Sans Unicode7.@Calibri;(SimSun[SO9Calibri?= *Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"AhObBGBG1IDD!55x4 3qHP?a! xx ? Grzegorz Ola PodsiadByx                      Oh+'0   8D d p | @  Grzegorz Normal.dotmOla Podsiady49Microsoft Office Word@2 @UXL\@2,v@>ܟL\D՜.+,D՜.+,p, hp  Acer @ TytuH 8@ _PID_HLINKSA U-mailto:przetargi@pgm.slupsk.pl< *http://platformazakupowa.pl/pn/pgm_slupsk !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`acdefghiklmnopqtuxRoot Entry FrL\w@Data 1Table WordDocument 7.SummaryInformation(bDocumentSummaryInformation8jMsoDataStore@lL\0}L\4V3CJYEOMPHBPIQQ==2@lL\0}L\Item  6PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q