ࡱ> rtqaFbjbjZZ.Zp0ip0i ;;;;;OOO8\DO$t''(OOO***E$G$G$G$G$G$G$$^&)tk$9;*****k$;;OO$,,,*;O;OE$,*E$,,V'"@"O*> 4g" 1$$0$s"x)@p)""&);# **,*****k$k$|***$****)********* c :ZaBcznik Nr 3 do SWZ Zamawiajcy: Miasto Makw Mazowiecki ul. StanisBawa Moniuszki 6 06-200 Makw Mazowiecki Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. O[wiadczenie wykonawcy skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. Prawo zamwieD publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), DOTYCZCE PRZESAANEK WYKLUCZENIA Z POSTPOWANIA Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pod nazw: Poprawa dostpno[ci komunikacyjnej i bezpieczeDstwa mieszkaDcw poprzez budow drg na osiedlach mieszkaniowych  etap II prowadzonego przez Miasto Makw Mazowiecki, o[wiadczam, co nastpuje: OZWIADCZENIA DOTYCZCE WYKONAWCY: O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ustawy Pzp. O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 109 ustawy Pzp. O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & & & . ustawy Pzp (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 108 lub art. 109 ustawy Pzp). Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODMIOTU, NA KTREGO ZASOBY POWOAUJE SI WYKONAWCA: O[wiadczam, |e w stosunku do nastpujcego/ych podmiotu/tw, na ktrego/ych zasoby powoBujsiwniniejszympostpowaniu,tj.:& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie zachodz podstawy wykluczenia z postpowania o udzielenie zamwienia. OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szym o[wiadczeniu s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia Zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. & & & & & .& & ., dnia & & & & & & & . r. Zamawiajcy: Miasto Makw Mazowiecki ul. StanisBawa Moniuszki 6 06-200 Makw Mazowiecki Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. O[wiadczenie wykonawcy skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. Prawo zamwieD publicznych (dalej jako: ustawa Pzp) w zwizku z art. 7 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 roku o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego DOTYCZCE PRZESAANEK WYKLUCZENIA Z POSTPOWANIA Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pod nazw ,.Hx4 \ ^ F L   ȺȫzziXG hp5hBCJOJQJ^JaJ hp5h?vCJOJQJ^JaJ hoV;h?vCJOJQJ^JaJ)h9th?v5>*CJOJQJ\^JaJh/kh/kOJQJ^Jh?vCJOJQJ]^JaJh/kCJOJQJ]^JaJhCCJOJQJ^JaJ hh?vCJOJQJ^JaJ&hh?v5CJOJQJ\^JaJ#hGGh?vCJOJQJ]^JaJ,.Hx4 ^ L  $dhxa$gd?v $dha$gd?v $dhxa$gd?v Bd]Bgd/k dgd/k Bd^Bgd?v~^~`gd?vgd?v  , p $^l$dh-DM a$gd?v$ & Fdha$gd?vdh-DM gdB$a$gd^* $dha$gd?v T * , n p $@,˺oo[oJ66Joooo&hh?v6CJOJQJ]^JaJ hh?vCJOJQJ^JaJ&hh?v6CJOJQJ]^JaJ h9th?vCJOJQJ^JaJ&hBh?v5CJOJQJ\^JaJ#hBh?v5CJOJQJ^JaJ&h^*h?v56CJOJQJ^JaJ hp5h?vCJOJQJ^JaJ#hp5hp55CJOJQJ^JaJ#h^*h^*5CJOJQJ^JaJ hp5hdMCJOJQJ^JaJ ^$&l 02JL "ﺦۂttfﺺU hh?vCJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJhduCJOJQJ^JaJhh?v5OJQJ\^J&hh?v6CJOJQJ]^JaJ&hh?v6CJOJQJ]^JaJ hh?vCJOJQJ^JaJhhI5OJQJ\^J&h9th?v5CJOJQJ\^JaJ h9th?vCJOJQJ^JaJ   $dha$gd?v $dha$gd  2bjHrt6±ֱ±)h9thBf5>*CJOJQJ\^JaJh/khBfOJQJ^JhBfCJOJQJ]^JaJ hhBfCJOJQJ^JaJ&hhBf5CJOJQJ\^JaJhBfCJOJQJ^JaJhBCJOJQJ^JaJh?vCJOJQJ^JaJ+2bHrt6 $dha$gdBf $dhxa$gdBf Bd]BgdBf dgdBfgdBf Bd^BgdBf~^~`gdBf $dha$gd?v  $222~3333X4Ƶ|q_K: h9thBfCJOJQJ^JaJ&hBhBf5CJOJQJ\^JaJ#hBhBf5CJOJQJ^JaJhBfhBfCJaJhBhBfCJaJhBf5CJaJh^*h^*5CJaJUhMXhMX5CJaJhdMhBfCJaJ hoV;hBfCJOJQJ^JaJ)h9thBf5>*CJOJQJ\^JaJ&hhBf5CJOJQJ\^JaJ hBf5CJOJQJ\^JaJ$3355"67777&8(8 $dha$gdBf$dh-DM a$gdPn$dh^a$gdBfdh-DM gdBf $dha$gdBf $dha$gdBf$dhxa$gdBf $dha$gdBfPoprawa dostpno[ci komunikacyjnej i bezpieczeDstwa mieszkaDcw poprzez budow drg na osiedlach mieszkaniowych  etap II prowadzonego przez Miasto Makw Mazowiecki, o[wiadczam, co nastpuje: OZWIADCZENIA DOTYCZCE WYKONAWCY: O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 7 pkt 1-3 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 roku o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego. OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szym o[wiadczeniu s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia Zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. & & & & & .& & ., dnia & & & & & & & . r. Zamawiajcy: Miasto Makw Mazowiecki ul. StanisBawa Moniuszki 6 06-200 Makw Mazowiecki Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & O[wiadczenie wykonawcy skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. Prawo zamwieD publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), DOTYCZCE SPEANIANIA WARUNKW UDZIAAU W POSTPOWANIU Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pod nazw: Poprawa dostpno[ci komunikacyjnej i bezpieczeDstwa mieszkaDcw poprzez budow drg na osiedlach mieszkaniowych  etap II prowadzonego przez Miasto Makw Mazowiecki, o[wiadczam, co nastpuje: INFORMACJA DOTYCZCA WYKONAWCY: O[wiadczam, |e speBniam warunki udziaBu w postpowaniu okre[lone przez zamawiajcego w ust. 2 RozdziaBu VIII i ust. 4 RozdziaBu X SWZ. INFORMACJA W ZWIZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTW: O[wiadczam, |e w celu wykazania speBniania warunkw udziaBu w postpowaniu, okre[lonych przez zamawiajcego w& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...& & & .. (wskaza dokument i wBa[ciw jednostk redakcyjn dokumentu, w ktrej okre[lono warunki udziaBu w postpowaniu), polegam na zasobach nastpujcego/ych podmiotu/w: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .., w nastpujcym zakresie: & & & & & & & & & & & & & (wskaza podmiot i okre[li odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szym o[wiadczeniu s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia Zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. & & & & & .& & ., dnia & & & & .& & . r.     PAGE 2 PAGE 3 Dokumenty nale|y opatrzy kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym lub podpisem osobistym Zamawiajcy zaleca podpisanie dokumentu w formacie PDF X4j4z4555 6"666666|7~777777788"8&8(8*8ἨuaP hhBfCJOJQJ^JaJ&hhBf6CJOJQJ]^JaJ&hhBf6CJOJQJ]^JaJ hhBfCJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJ&hPnhBf5CJOJQJ\^JaJ&h9thBf5CJOJQJ\^JaJ hBfhBfCJOJQJ^JaJ h9thBfCJOJQJ^JaJhBfCJOJQJ^JaJ(8*8,8.8082848N8~8888869p9r994: $dha$gd?v $dhxa$gd?v Bd]Bgd dgd dgd?v Bd^BgdBC~^~`gd $dha$gd?v*8,8.8082848N8~888888869p9r99űraaR>&hh?v5>*CJOJQJ^JaJhE6CJOJQJ^JaJ hBCh?vCJOJQJ^JaJ#hBCh?v5CJOJQJ^JaJh?vCJOJQJ^JaJhCCJOJQJ^JaJ hhBCCJOJQJ^JaJ&hhBC5CJOJQJ\^JaJ hhBCJOJQJ^JaJh\!CJOJQJ^JaJhBfCJOJQJ^JaJhPnCJOJQJ^JaJ94:::;;;;<<= ="=b==h>p>r>>>@ȺdSB hBCh?vCJOJQJ^JaJ hhYtCJOJQJ^JaJ8hCh?v56CJEHOJQJ\]^JaJnHtHhp5hE5EHOJQJ^Jhp5hMX6OJQJ^Jh^*h^*5OJQJ^Jhp5hBOJQJ^Jhp5hE6OJQJ^J hh?vCJOJQJ^JaJ&hh?v5>*CJOJQJ^JaJ#hh?v5CJOJQJ^JaJ4::;; ="=b=r>>BBDDD|q $dha$gd?v $dha$gd"$dh-DM a$gd?v $dha$gd?v$dh-DM a$gd?v$$d@&a$gd?v $da$gdE $a$gd?v$dhxa$gd?v $dha$gd?v @ @@@@RAdAABBBBTCVCnCpCDDFDDDDDDDDDDDDDD̾ݜ|||kkkYkQMQhy jhy U#hBCh?v6CJOJQJ^JaJ hBCh?vCJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJ#hh?v5CJOJQJ^JaJ h"h?vCJOJQJ^JaJ hhm CJOJQJ^JaJh CJOJQJ^JaJ hh?vCJOJQJ^JaJ#hBCh?v6CJOJQJ^JaJ hBCh?vCJOJQJ^JaJDDDDDDDDEEEEE4ExFzF|F~FF$a$gdIh]hgdo* &`#$gdM $dha$gdDDDDDDEEEEEEEEEEE E,E.E0E2E4EE FxFzF|F~F˴r[rWh?v,hI56B*CJOJQJ]^JaJph2hIh"56B*CJOJQJ]^JaJph)hB0JCJOJQJ^JaJmHnHu$ho*h0JCJOJQJ^JaJ-jho*h0JCJOJQJU^JaJhh 0JmHnHujh 0JU h0Jjh0JUjhy Uhy ~FF hh?vCJOJQJ^JaJ,1h. A!"#$% x2&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666_HmHnHsHtHZ`Z ?vNormalny d$CJOJQJ^J_HaJmHsHtH h @h ?v NagBwek 9 $$d@&a$!6CJOJQJ\]^JaJtHJA`J Domy[lna czcionka akapituPiP  Standardowy4 l4a ,k , Bez listy P/P  ?vNagBwek 9 Znak6\]_HmHsHtH@O@ ?vList Paragraph ^4 @4 o*Stopka  p#0)@!0 o* Numer strony828 o*NagBwek  p#R/AR " Stopka Znak$CJOJQJ^J_HaJmHsHtH XoRX dM0 Normalny1d$CJOJQJ^J_HaJmHsHtHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] NZ  X4*89@D~FF$&')+, (84:DF%(*  "!!8@0(  B S  ?VY hkDGejK N "%   OO  ZO  Z   O  Z    EV҄3X@Kz^`5OJQJ\^Jo(. ^`OJQJ^J. pL^p`LOJQJ^J. @ ^@ `OJQJ^J. ^`OJQJ^J. L^`LOJQJ^J. ^`OJQJ^J. ^`OJQJ^J. PL^P`LOJQJ^J.^`5OJQJ\^Jo(. ^`OJQJ^J. pL^p`LOJQJ^J. @ ^@ `OJQJ^J. ^`OJQJ^J. L^`LOJQJ^J. ^`OJQJ^J. ^`OJQJ^J. PL^P`LOJQJ^J.^`5OJQJ\^Jo(. ^`OJQJ^J. pL^p`LOJQJ^J. @ ^@ `OJQJ^J. ^`OJQJ^J. L^`LOJQJ^J. ^`OJQJ^J. ^`OJQJ^J. PL^P`LOJQJ^J. E3X@Tl[-TBAfIw7\!Pb"c'*o*y~/'9?CBCGGP0VMX5^ _^YaBfIk9tYt^tduK8?hz7Vp5$S ?v@^*Em PnxN dMITA0y c/kB puMP"nWF'x {N_ M @4 2UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ CalibriC.,.{$ Calibri LightA$BCambria Math"qc{'GA'-P% $% $a0Kq@P ??v2!xxf} Maria WojciDska-TaDskaMonika Bukowska   Oh+'0:  8 D P \hpxMaria Wojciska-TaskaNormalMonika Bukowska45Microsoft Office Word@- @h@D@B-%Gx8 Rt\ +  a."System- "System:]mo -"System--@"Arial--- |2 {KcDokumenty naley opatrzy kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem         2 Q czaufanym lub   c'' (2 cpodpisem osobistym    \2 6cZamawiajcy zaleca podpisanie dokumentu w formacie PDF        2 uc  c''@"Calibri---  2 #^c  c''@"Arial---  2 1  2   '''@"Arial--- +2 k^cZacznik Nr 3 do SWZ    2 kc  @"Arial---  2 |c   2  cZamawiajcy:    2 ?c  --- .2 cMiasto Makw Mazowiecki       2 c   2 cul.  2  cStanisawa   2 A cMoniuszki 6   2 c   2 c06  2 c- )2 c200 Makw Mazowiecki      2 c  ---  2 ^c   2 ^ cWykonawca:    2 c  --- "2 ^c   "2 ^c   2 !c  --- )2 ^c..   2 *c   )2 ^c..   2 *c  @Times New Roman---  2 #^c  --- .2 3;cOwiadczenie wykonawcy      2 3c @ Arial---- @ !4;-  --- w2 RHcskadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 wrzenia 2019 r.      2 Rqc    2 ic  [2 i5cPrawo zamwie publicznych (dalej jako: ustawa Pzp),        2 i?c   R2 /cDOTYCZCE PRZESANEK WYKLUCZENIA Z POSTPOWANIA               2 Uc - @ !-  @Times New Roman---  2 ^c  --------------- t2 ^FcNa potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pod nazw       2 +c:  2 /c --- )2 4cPoprawa dostpnoci    2 ^Mckomunikacyjnej i bezpieczestwa mieszkacw poprzez budow drg na osiedlach       ------------ "2 ^cmieszkaniowych     2 c  2 c  2 cetap II   2  c --- d2 ;cprowadzonego przez Miasto Makw Mazowiecki, owiadczam, co            @"Arial- - - ------ 2 ^ cnastpuje:- - -   2 c  --- - @ !a\-    =2 ^!cOWIADCZENIA DOTYCZCE WYKONAWCY:          2 }c  c-  -   ''---@"Arial- - - --- 2 vc1.- - -   2 c --- q2 DcOwiadczam, e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie         2 c   )2 2cart. 108 ustawy Pzp.    2 2c  --- 2 Ivc2.- - -   2 Ic --- q2 IDcOwiadczam, e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie         2 Ic   +2 `cart. 109 ustawy Pzp.    2 ` c  @"Arial- - -   2 u^c  --- 2 ^\cOwiadczam, e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie          @"Arial- - - - - - --- +2 ^cart. . ustawy Pzp     2 c - - -  2 Yc(poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spord wymienionych w art. 108 lub art.    ---- - - ---- - -  #2 ^c109 ustawy Pzp).---  2 c  2 QcJednoczenie owiadczam, e w zwizku z ww. okolicznoci, na podstawie art. 110         _2 ^8cust. 2 ustawy Pzp podjem nastpujce rodki naprawcze:      2 c    2 ^c  M2 b,c..            2 c   2 ^c  I2 )c..            2 c  --- - @ !a \-   k2 ^@cOWIADCZENIE DOTYCZCE PODMIOTU, NA KTREGO ZASOBY POWOUJE SI                    c- -  '' - @ !a \-   2 -^ cWYKONAWCA:   2 -c  c- -  ''@"Arial---  2 E^c  --- 2 ]^ScOwiadczam, e w stosunku do nastpujcego/ych podmiotu/tw, na ktrego/ych zasoby              - - - --- 2 t^cpowouj   2 tc  2 tcsi  2 tc   2 tcw   2 tc  2 t cniniejszym   2 tc  2 t cpostpowaniu,   2 tQc  2 tUctj.:  2 tdc  .2 thc   2 tc  - - - @"Arial------- - - ---- - -  2 ^Xc(poda pen nazw/firm, adres, a take w zalenoci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)   ---  2 ,c --- ,2 0cnie zachodz podstawy    X2 ^3cwykluczenia z postpowania o udzielenie zamwienia.      2 c  --- - @ !a\-   L2 ^+cOWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI:            2 c  c- -  ''---  2 ^c  "Arial--ccbbaa ՜.+,0 hp  $Urzd Miejski w Makowie Mazowieckim$   Tytu  !"#$%&'()*+,-/012345789:;<=>?@ABCDEFGHIJLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghjklmnopsRoot Entry F0&+>uData .1Table6)WordDocument.ZSummaryInformation(K8:DocumentSummaryInformation8iCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q