ࡱ> k0@bjbjZ,Z,18F\8F\$ XX(  ,,,@@@8xL4@T$:`Q,VV|,,H:::,,:::ΰ9NNxc$0TPxvP08P,:LTPXR :IZD.272.31.2021 ZaBcznik nr 2 O[wiadczenie o speBnianiu warunkw udziaBu w postpowaniu oraz o braku podstaw do wykluczenia z postpowania O[wiadczenie Ja/my, ni|ej podpisany/i (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) & & & & & & & ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ dziaBajc w imieniu i na rzecz (nazwa /firma/,adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) & & & & & & & ............................................................................................................................................... & & & & & & & ............................................................................................................................................... Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego prowadzonego wtrybie podstawowym, zgodnie z art. 275 ust. 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. Prawo zamwieD publicznych, zwanej dalej  Pzp , pn. Modernizacja stacji diagnostycznej w CKZiU w WoBowie w ramach projektu  Modernizacja infrastruktury ksztaBcenia zawodowego w Powiecie WoBowskim dofinansowanego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Wojewdztwa Dolno[lskiego 2014-2020, znak sprawy IZD.272.31.2021 o[wiadczam/my, co nastpuje: OZWIADCZENIE DOTYCZCE PRZESAANEK WYKLUCZENIA Z POSTPOWANIA: O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie okoliczno[ci wskazanych w art. 108 ust. 1 Pzp O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie okoliczno[ci wskazanych w art. 109 ust. 1 pkt 4, 5, 7 Pzp O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & & & . Pzp (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia). Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 110 ust. 2 Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..: O[wiadczam, |e dokumenty rejestrowe w formie elektronicznej Zamawiajcy mo|e uzyska za pomoc bezpBatnych i oglnodostpnych internetowych baz danych pod nastpujcym adresem np. w przypadku polskich przedsibiorcw: ekrs.ms.gov.pl lub prod.ceidg.gov.pl, (w zale|no[ci od tego, ktry dotyczy): % KRS  https:// ekrs.ms.gov.pl % CEIDG  https:// prod.ceidg.gov.pl % inny poda rejestr & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & *wypeBni w przypadku nieprzedBo|enia dokumentu do oferty  @  " $ ʰwX<:h Qh Q5CJKHOJPJQJ\^J_HaJnHtH7h Qh QCJKHOJPJQJ\^J_HaJnHtH=h Qh Q56:CJKHOJPJQJ^J_HaJnHtH:h Qh Q56CJKHOJPJQJ^J_HaJnHtH4h Q56CJKHOJPJQJ^J_HaJnHtH3hAZhz5B*CJOJPJQJ\^JaJph4h}56CJKHOJPJQJ^J_HaJnHtH4h}L 56CJKHOJPJQJ^J_HaJnHtH  $ @ " # *,&$ d*$9Da$gdsc?$*$9D]a$gd Q $*$9Da$gd Q*$9Dgd Q $*$9Da$gd Q$\*$9D^\a$gd Q$$*$-D9D@&M a$gd Q1$gd}$ < > @ r > 6宔~bI.4hsc?hsc?CJKHOJPJQJ^J_HaJnHtH1hsc?5CJKHOJPJQJ^J_HaJnHtH7hsc?hsc?5CJKHOJPJQJ^J_HaJnHtH*h}CJKHOJPJQJ_HaJnHtH3h Qh Q6CJKHOJPJQJ_HaJnHtH0h Qh QCJKHOJPJQJ_HaJnHtH;jh Qh Q5H*KHOJPJQJU_HaJnHtH3h Qh Q5CJKHOJPJQJ_HaJnHtH ͱ{_C)3h}h}CJKHOJPJQJ\_HaJnHtH6h}L h}5CJKHOJPJQJ\_HaJnHtH6h}L h}L 5CJKHOJPJQJ\_HaJnHtH3h Qh QCJKHOJPJQJ\_HaJnHtH6h Qh Q5CJKHOJPJQJ\_HaJnHtH6h}h Q5CJKHOJPJQJ\_HaJnHtH4hsc?hsc?CJKHOJPJQJ^J_HaJnHtH.hsc?CJKHOJPJQJ^J_HaJnHtH $&~z|PRlϳϘiUiUi<&<*h}CJKHOJQJ^J_HaJnH tH 0h Qh QCJKHOJQJ^J_HaJnH tH &h}CJKHOJQJ_HaJnH tH ,h Qh QCJKHOJQJ_HaJnH tH /h Qh Q5CJKHOJQJ_HaJnH tH 4hsc?h QCJKHOJPJQJ^J_HaJnHtH6h Qh Q56CJKHOJPJQJ_HaJnHtH0h Qh QCJKHOJPJQJ_HaJnHtH-h}CJKHOJPJQJ\_HaJnHtH&PJwh$Td^Ta$gdsc?$TTd^T`Ta$gdsc?$TT^T`Ta$gdsc?$ & Fd*$9Da$gdsc?m$$ & Fd*$9Da$gdqm$$ & Fd*$9D]a$gdqm$&$ & F ed<x*$-D9DM ^e`a$gdq ln\HJP HѵўygXG9hsc?CJOJQJ^JaJ hXhsc?CJOJQJ^JaJhsc?5CJOJQJ^JaJ#hnhsc?5CJOJQJ^JaJjhsc?0J$U^JhXhsc?^J hsc?^JhShsc?5^J,hsc?h QCJKHOJQJ_HaJnH tH 7jh Qh Q5H*KHOJQJU_HaJnH tH 0h Qh QCJKHOJQJ^J_HaJnH tH *h}CJKHOJQJ^J_HaJnH tH HJ../00 0<1>1111ѶgK,<jh Qh QH*KHOJPJQJU^J_HaJnHtH7h Qh Q6CJKHOJPJQJ^J_HaJnHtH7jh Qh Q5H*KHOJQJU_HaJnH tH 0h Qh QCJKHOJPJQJ_HaJnHtH/h Qh Q5CJKHOJQJ_HaJnH tH U4h Qh QCJKHOJPJQJ^J_HaJnHtHhsc?hsc?6OJQJ^Jh0yhsc?6OJQJ^J#h0yhsc?5CJOJQJ^JaJl../ 0122263ooZ$ & Fd*$9Da$gdqm$$ & Fd*$9Da$gdqm$$ & F edx*$9D^e`a$gdq$d*$9Da$gd Q$ & F d*$9D]a$gdqm$$$ & F ed<*$-D9DM ^e`a$gdq$TTd*$9D^T`Ta$gd Q DOTYCZCE SPEANIANIA WARUNKW UDZIAAU W POSTPOWANIU: Informacja dotyczca wykonawcy: O[wiadczam, |e speBniam warunki udziaBu w postpowaniu okre[lone przez zamawiajcego w Specyfikacji Warunkw Zamwienia Informacja w zwizku z poleganiem na zasobach innych podmiotw: O[wiadczam, |e w celu wykazania speBniania warunkw udziaBu w postpowaniu, okre[lonych przez zamawiajcego w Specyfikacji Warunkw Zamwienia, polegam na zasobach nastpujcego/ych podmiotu/w: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & w nastpujcym zakresie: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Wraz z niniejszym o[wiadczeniem zaBczam: o[wiadczenie podmiotu udostpniajcego zasoby o speBnianiu warunkw udziaBu w postpowaniu oraz o braku podstaw do wykluczenia z postpowania zobowizanie podmiotu udostpniajcego zasoby do oddania mi do dyspozycji niezbdnych zasobw na potrzeby realizacji danego zamwienia lub inny podmiotowy [rodek dowodowy potwierdzajcy, |e realizujc zamwienie, bd dysponowaB niezbdnymi zasobami ww. podmiotw OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. Dokument nale|y podpisa kwalifikowanym podpisem elektronicznym lub podpisem zaufanym lub podpisem osobistym  W przypadku podmiotw skBadajcych ofert wsplnie, o[wiadczenie skBada ka|dy z wykonawcw, we wBasnym imieniu.  WypeBni je[li dotyczy/ w przeciwnym razie wykre[li  Zaznaczy wBa[ciwy adres internetowy, np. w przypadku polskich przedsibiorcw: ekrs.ms.gov.pl lub prod.ceidg.gov.pl, w zale|no[ci od tego, ktry dotyczy  WypeBni je[li dotyczy/ w przeciwnym razie wykre[li  Poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG  Okre[li odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu      PAGE \* MERGEFORMAT2 Projekt pn.  Modernizacja infrastruktury ksztaBcenia zawodowego w Powiecie WoBowskim dofinansowany w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Wojewdztwa Dolno[lskiego 2014-2020 1222233,7.77N9P9R9ίzbL30h Qh9CJKHOJPJQJ_HaJnHtH*h QCJKHOJPJQJ_HaJnHtH/h Qh Q5CJKHOJQJ_HaJnH tH 7h Qh Q6CJKHOJPJQJ^J_HaJnHtH0h Qh QCJKHOJPJQJ_HaJnHtH<jh Qh QH*KHOJPJQJU^J_HaJnHtH4h Qh QCJKHOJPJQJ^J_HaJnHtH,h Qh QCJKHOJQJ_HaJnH tH  63335,7.77N9P9R99<:}}rc$ *$9D^ a$gd} $*$9Da$gd} d*$9Dgd Q$$ & F ed<*$-D9DM ^e`a$gdq$ d*$9D^ `a$gd Q$ & F e*$9D^e`a$gdqm$$d*$9Da$gd Q$ & Fd*$9Da$gdqm$ R9^9`9<:>:@:B:D:F:$;(;*;;;;<<<<=>=B====Ƥzmc_X_c_NJCJc_c_<_c huh Q h0yhsc?hsc?jhsc?0J$U hXxh Qh Qjh Q0J$UhjKc5OJQJ\^J h Qh QKHPJ_HnHtH0h Qh QCJKHOJPJQJ_HaJnHtHBhBh Q56B*CJKHOJQJ]^J_HaJnH ph[tH <h Qh QB*CJKHOJQJ]^J_HaJnH phtH 4h Qh QB*KHOJQJ]^J_HnH phtH <:>:@:B:(;;<<==X>Z>^>`>d>f>j>l>p>r>>> p#*$9Dgd  p#o#gdGF"gdsc?"gd Q$$h*$9D@&^h`a$gd9*$9Dgd Q d*$9Dgd Q==>X>Z>\>`>b>f>h>l>n>r>z>~>>>>>>>>>>>H??(@*@,@.@0@nahjKc5OJQJ\^J'hGwhF[CJPJ\^JaJnHtH!h~)CJPJ\^JaJnHtH'huBhuBCJPJ\^JaJnHtHjhuBU*h~)mHnHu*huBjhuBUhK h_hKhGF"jhGFU_HmHnHtHujh>Uh> huh Qh Q>>>?*@,@.@0@$$h*$9D@&^h`a$gd9gdF[$;$dN];`a$gduB$a$20p1X. 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Lista*$^J H"2PH Legenda xx $CJ6^J aJ]2BP2 Indeks*$ $^J TPT NagBwek1*$x$OJQJCJPJ ^J aJ`obP` Normalny1 *$1$9D(CJKHPJ ^J _H9aJmHnHsHtHRPR NagBwek5 x$OJQJCJPJ ^J aJJPJ Legenda4 xx $CJ6^J aJ]FQPPF NagBwek4 $a$*$CJ85aJ8\JPJ Legenda3 xx $CJ6^JaJ]RPR NagBwek3 x$OJQJCJPJ ^J aJHPH Podpis2 xx $CJ6^J aJ]RPR NagBwek2 x$OJQJCJPJ ^J aJHPH Podpis1 xx $CJ6^J aJ]JPJ Legenda2 xx $CJ6^J aJ]LQL Legenda1*$xx $CJ6^J aJ].@Q. * pAkapit z list,L1,Numerowanie,2 heading,A_wyliczenie,K-P_odwolanie,Akapit z list5,maz_wyliczenie,opis dzialaniad*$^]`OJQJCJ^JaJl "Ql  Bez odstpw *$9D0CJKHOJPJQJ^J_H9aJmHnHsHtHn2Qn Tekst podstawowy 31dh$a$*$OJQJCJmH sH PJ^JNBQN Tekst dymka*$OJQJCJPJ^JaJJaPRQJ Tekst komentarza1*$CJaJFjQQRQF Temat komentarza*$5\@rQ@ Cytaty*$^7]7`FJQPPF PodtytuB$a$*$<CJ$aJ$@@Q@ 0NagBwek  p#^J aJ< @Q< 0Stopka  p#^J aJFQF Tekst komentarza2^J aJFQF Tekst komentarza3^J aJb/Qb Default*$7$1B*CJOJQJ^J_HaJmHnHphsHtH@Q@ Zawarto[ tabeli $JQQJ NagBwek tabeli $a$ $5\X^RX 0Normalny (Web) *$9DddCJKHaJ_Hf/Rf Bullet! *$9D^ -B*CJOJ QJ ^J _HmHnHphsHtHd@"Rd #`D0Tekst przypisu dolnego "*$9DKHOJQJ_HtH ^/1R^ "`D0Tekst przypisu dolnego ZnakOJPJQJtH P&`ARP `D0OdwoBanie przypisu dolnegoH*.QR.+WWNum311% F.aR.+WWNum321& F.qR.+WWNum331' F R/RR d Font Style63!B*CJOJPJQJ^JaJphtRt sList Paragraph)d*$9D^m$ CJKHOJPJQJ^J_HaJ/R jKc Akapit z list Znak,L1 Znak,Numerowanie Znak,List Paragraph Znak,2 heading Znak,A_wyliczenie Znak,K-P_odwolanie Znak,Akapit z list5 Znak,maz_wyliczenie Znak,opis dzialania Znak(CJKHOJPJQJ^J_H9aJnHtH^CR^ ,oTekst podstawowy wcity+x^^J aJl/Rl +oTekst podstawowy wcity ZnakKHPJ^J _H9aJnHtHX/RX oNagBwek 4 Znak"5CJPJ\aJmHnHsHtHj/Rj oNagBwek 5 Znak456CJOJPJQJ\]^JaJmHnHsHtHP/RP oNagBwek 6 Znak5PJ\mHnHsHtH^/S^ oNagBwek 7 Znak(CJOJPJQJ^JaJmHnHsHtHd/Sd oNagBwek 8 Znak.6CJOJPJQJ]^JaJmHnHsHtHT/!ST oNagBwek 9 Znak6PJ\]mHnHsHtH./. o0 Bez listy134/AS4 o WW8Num3z2 56^J6/QS6 o WW8Num3z3 OJQJ^J4/aS4 o WW8Num8z1 56^J:/qS: o WW8Num8z2OJ PJQJ ^J./S. o WW8Num8z3^JD/SD o WW8Num8z556CJOJ QJ ^JaJ./S. o WW8Num9z1^J,/S, o 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