ࡱ> oqnYB#bjbj*,iiw$* *   8*DneW> VVVVVVVZ\6V-V4WRVVfQpVUťkn(>TDV5W0eWT\\VUVU\UVV`eW\* d :& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Dane Wykonawcy Zamawiajcy: Gmina Ostrorg  Remont drogi gminnej nr 255514P Zapust  Wielonek, gm. Ostrorg Nr postpowania RG.271.5.2024 OZWIADCZENIE SkBadajc ofert w ww. postpowaniu prowadzonym w trybie podstawowym, o[wiadczam, |e wykonawca: - nie nale|y do grupy kapitaBowej*, - nale|y do grupy kapitaBowej, w skBad, ktrej wchodz nastpujce podmioty*: 1.& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & 2.& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . podpis osoby uprawnionej do skBadania o[wiadczeD woli w imieniu wykonawcy 2. Jednocze[nie o[wiadczam/-y, |e nie podlegam/-y wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ust. 1 pkt 5 i 6 PZP. & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . podpis osoby uprawnionej do skBadania o[wiadczeD woli w imieniu wykonawcy 3. Nie podlegamy/-y wykluczeniu w zwizku z art. 85 ust 1 PZP, poniewa| istniejce w grupie kapitaBowej powizania nie prowadz do zakBcenia uczciwej konkurencji pomidzy wykonawcami w postpowaniu o udzielenie zamw   "$&(*,.6HJNP  H J ʷv`v```+hvhv5B*CJOJQJ\aJph<hvhv5B*CJOJQJ\aJfHphq h;BhcCJOJQJ^JaJ hwvv5CJOJQJ\^JaJ%hwvvhJ$B*CJOJQJaJph&hJ$5B*CJOJQJ^JaJph h;Bh-CJOJQJ^JaJ h;BhKMCJOJQJ^JaJ%,JP J L N h ( r  P $a$gd,) $^a$gd$gd$gd$$a$gdKM$Vd7$8$H$^`Va$gdJ$$Vd7$8$H$^`Va$gdv$^`a$gdwvv^`gdwvvJ L N f h v  & ( @ ^ b d j l p r          " $ & ( * , . 0 2 4 ƵƢƵƵƵ~~~~~~~~~~~~~~~~~~$h;Bhd0JCJOJQJ^JaJ h;BhdCJOJQJ^JaJ$h;Bh00JCJOJQJ^JaJ h;Bh$CJOJQJ^JaJ$h;Bh$0JCJOJQJ^JaJ$h;Bhc0JCJOJQJ^JaJ%hv5B*CJOJQJ\aJph14 6 8 : < > @ B D F H J L N P T V X Z \ ^ ` b d f h j l n p r t v x z | ~ ɸ h;Bh-oCJOJQJ^JaJ h;BhdCJOJQJ^JaJ$h;Bh,)0JCJOJQJ^JaJ$h;Bhd0JCJOJQJ^JaJH t v h j JLN t!" "~""gdd<^`gddgd$$a$gddgdi$a$gdd $xxa$gddgdd $xxa$gdd $^a$gd$   ^ b d r t v * 4 B D L f h j l n p r t v x z | 便 h;Bh-oCJOJQJ^JaJ h;Bh,)CJOJQJ^JaJ&h;Bhd6CJOJQJ]^JaJ'h;Bhd0J5CJOJQJ^JaJ h;BhdCJOJQJ^JaJA >HJLNPT`fnt:Xhv,>DHJL`f Z\^bv ﮮ&h;Bhd5CJOJQJ\^JaJ-jh;Bhd0JCJOJQJU^JaJU&h;Bhd6CJOJQJ]^JaJ h;BhdCJOJQJ^JaJDienia, na dowd czego przedstawiam/-y wyja[nienie dlaczego nasza przynale|no[ do grupy kapitaBowej nie narusza przepisw oochronie konkurencji w przedmiotowym postpowaniu. (dotyczy podmiotw nale|cych do tej samej grupy kapitaBowej) Uzasadnienie: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .......................................................................................................... podpis osoby uprawnionej do skBadania o[wiadczeD woli w imieniu wykonawcy  W przypadku, gdy Wykonawca nale|y do grupy kapitaBowej. * niepotrzebne skre[li     ZaBcznik nr 5 do SWZ              " $ & ( * , . 0 2 4 6 8 : < > @ B D F H J L N P R T V X Z \ ^ ` b d f h j l n p r t v x z | ~ h;Bh-oCJOJQJ^JaJ h;BhiCJOJQJ^JaJ h;BhdCJOJQJ^JaJO R!r!t!!!!!!"" " """"2"8"B"\"|"~"""""""""""##### # ###ʵ{sosososoh_%jh_%UhdhdOJQJ^Jh,)hdCJ^JaJ h-ohdCJOJQJ^JaJh-ohdCJOJQJaJ)jh-ohd0JCJOJQJUaJ h;BhdCJOJQJ^JaJ&h;Bh$6CJOJQJ]^JaJ h;Bh$CJOJQJ^JaJ+"""""### ###<#>#@#B#$a$gdc dgdc<^`gdd#6#<#>#@#B# h;BhdCJOJQJ^JaJh&h;BhcOJQJ^J(. A!"#$n% "!x666666666vvvvvvvvv666666>666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666$OJPJQJ^J_HmHnHsHtHN`N Normalny dCJ_HaJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy <o< pdTCJ_HaJmHsHtHPoP center$da$CJ_HaJmHsHtHV/V tableCenter$da$CJ_HaJmHsHtHNo"N right$da$CJ_HaJmHsHtHRo2R justify$da$CJ_HaJmHsHtH$oA$ bold5/S 0standard@:V04< dCJ_HaJmHsHtHvBbv cTekst podstawowy,N;dx1$7$8$H$^N`;OJPJQJ^JZ/qZ cTekst podstawowy ZnakCJOJPJQJ^JaJ8@8 c0NagBwek  p#:/: c0 NagBwek ZnakCJaJ4 4 c0Stopka  p#6/6 c0 Stopka ZnakCJaJ8U 8 <00 HiperBcze >*B*phcn@n d0Tekst przypisu dolnego dCJOJPJQJ^JaJtH b/b d0Tekst przypisu dolnego ZnakOJPJQJ^JtH P&`P d0OdwoBanie przypisu dolnegoH*vv KMTekst podstawowy 21 $d*$a$5CJ$OJPJQJ^JaJtHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V[R&[kkHa ސIڀ ZP(EľԶNch8$}o6iQ)B-)-p&yeLb*v)NM=ukh+r!2L`0*=y7-JՍb_\Ƶ?ק߇\LrZʰ(]m}sVn6,Xj榅נ)u A)hTJ- A!%h]T C;rPif9 !2Ő򂐋 {Sx$=9M!wɄ$"hCLrT,BnJ6<ȐVXZR<$uh ۷gߜ=ŋz$eʒGq`ʽ^}ۏ_~ 77w߽y}ҡ}  OG,jSq_M"bJā@1R8dh"m;>q\p'cIl3F;Pe;|l!t{Ŗ[2.q EXXza8SB,I3{J"NtIϊ>/SAeM|j#@Aeh,QRE5 ~d"ٙk 0e^kpq8m:l$dy3M6 Q&s1E1.xO?x@/`npq6x YΔ3_̊ΔvY)vgt4ƁS4Aǟ;4Xb|NAYecU]X`O8y+d;8`+ gU[=G?2:CQ0{YL] wN1*n;ێw4>fUq_1hfy]/=. 9@鏀,*q= D0 ᧪v 82g "N}$@x 09N OQ 1+6aôJr%[Tj(٫06I;HTfPóaQs*3W-^n"tч}z]̛*cZ$0=]S\WO. Kx"MB[Fy"w,:eh\׵K-zz?9JC,k[ 463I/oBQR09Q#ԋ|K>, D\'={Du_?wu܊%H-8v2q_n7VKip+I6ww1 6+EeZs@XPo~1#((f2OẞtUn*;30IV{*Qjʪ{45*jì ,zE`5314§{1fnOȫ vy, #####&J 4 #B#  "B# @ @ 0(  B S  ?H0(   _Hlk144263519 _Hlk145508095EE{|~E%'(DEFFIN  >z|~%'(DEFFIN  >z|t)!>+$m1->>1,– oHLH*C(J@Kof$M HM**N skOqpP­°eeR?e$NSpTC.Y&X/MZL*TF[­°_cf4ƭ^}h >:5j$v:3pȠ4v^qo`s؟f<8z F>a}&^`.^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.^`^`)^`)^`.^`o(. ^`OJQJo(o pp^p`OJ QJ o(@ @ ^@ `OJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(o^`OJ QJ ^J o(^`OJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(oPP^P`OJ QJ ^J o(^`)^`.hh^h`.P^`P..^`...x^`x....  ^` .....  X@ ^ `X ......  ^ `....... 8x^`8........ `H^``.........^`)^`^`)^`)^`)^`^`)^`OJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(opp^p`OJ QJ ^J o(@ @ ^@ `OJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(o^`OJ QJ ^J o(^`OJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(oPP^P`OJ QJ ^J o(^`^`)^`.^`^`)^`^`)^`OJ QJ ^J o(^`OJQJ^Jo(opp^p`OJ QJ ^J o(@ @ ^@ `OJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(o^`OJ QJ ^J o(^`OJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(oPP^P`OJ QJ ^J o(^`)^`.^`)^`OJQJ^Jo(o^`OJQJ^Jo(opp^p`OJ QJ ^J o(@ @ ^@ `OJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(o^`OJ QJ ^J o(^`OJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(oPP^P`OJ QJ ^J o(^`.^`OJ QJ ^J o(^`OJQJ^Jo(opp^p`OJ QJ ^J o(@ @ ^@ `OJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(o^`OJ QJ ^J o(^`OJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(oPP^P`OJ QJ ^J o(^`)^`)^`^`)^`^`)^`OJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(opp^p`OJ QJ ^J o(@ @ ^@ `OJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(o^`OJ QJ ^J o(^`OJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(oPP^P`OJ QJ ^J o(^`)^`^`)^`^`)*TF[pPKv^qC.YeeRk>+a}<8z(JkO>1f$MSL TQK&(!3}:>v~K3 UO76HwsC}F#J$_%!*W,o/'0<0f 8MIKM)M[;,fhwvv9 xPy|14|$c;ed+lB`&-vDG-o[+,)\/iN+9D8b|;0f3;B@( Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x ArialA. Arial Narrow7..{$ Calibri7$BCambriaC. Aptos Display3. Aptos?= .Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"`[‡ ) ) !0Cq@$P-2! xxP` zzoSZS                          Oh+'0-"System--@Times New Roman--- (2 >+cZacznik nr 5 do S  2 >cWZ   2 >c  c''@Times New Roman---  2 n_c  2 noc  2 nc  2 nc  2 nc  2 nc  2 nc  2 nc  2 nc  2 nc  2 nc  2 nc  2 nc  2 n/c  2 n?c  2 nOc  2 n_c  2 noc  2 nc  2 nc  2 nc  2 nc    2 _cD  2 kcane  2 cWykonawcy   2 c  @Times New Roman--------- 2 7c ---  2 ?c  --- 42 cZamawiajcy: Gmina Ostrorg        2 c  ---  2 _c  --- - @ !-  - @ !w-   2 c F2 'cRemont drogi gminnej nr 255514P Zapust            2 c  2 c  ,2 cWielonek, gm. Ostrorg      2 wc  2 c   72 cNr postpowania RG.271.5.2024        2 c    2 c    2 /_c  ------ 2 RM cOWIADCZENIE   ---  2 Rc  --- 2 t_cSkadaj   2 tcc ofer C2 t%ct w ww. postpowaniu prowadzonym w t               2 t%cr 2 t,cybie   2 tV cpodstawowym      2 tc,  ------ 2 _cowiad   2 cczam, e   2 c  2  cwykonawca:    ---  2 "c  ---------------  2 c-  2 c  2  cnie naley  ---  2 c   2 cdo grupy kapit  2 >ca  2 Ico 2 Qcwej   2 hc* 2 pc,   2 xc  ------------  2 c-  2 c  2 cnaley ---  2 c  ,2 cdo grupy kapitaowej,   2 Xcw skad   /2 c, ktrej wchodz nastpu   2 *cjce pod  2 `cmioty   2 c*  2 c:  2 c  --- 2 _c1.  2 kc  2 {c  2 c  2 c  2 c  2 c  2 c  2 c  2 c  2 c  2  c  2 c  2 +c  2 ;c  2 Kc  2 [c  2 kc  2 {c  2 c  2 c  2 c  2 c  2 c  2 c  2 c  2 c  2  c  2 c  2 +c  2 ;c  2 Kc   2 _c2.  2 kc  2 {c  2 c  2 c  2 c  2 c  2 c  2 c  2 c  2 c  2  c  2 c  2 +c  2 ;c  2 Kc  2 [c  2 kc  2 {c  2 c  2 c  2 c  2 c  2 c  2 c  2 c  2 c  2  c  2 c 2 +c..  2 Cc    2 6c  ---  2 Yc  2 Yc  2 Yc  2 Yc  2 Yc  2 Yc  2 Yc  2 Yc  2 Yc  2 Y$c  2 Y4c.  2 Y8c  2 YHc  2 YXc  2 Yhc  2 Yxc  2 Yc  2 Yc  2 Yc  2 Yc  2 Yc  2 Yc  2 Yc  2 Yc  2 Yc  2 Yc  2 Y(c  2 Y8c  2 YHc  2 YXc  2 Yhc  2 Yxc  2 Yc  2 Yc 2 Yc.  2 Yc  @Times New Roman--- 2 vcpodpis  2 vcosoby up  2 v'cr  2 v-ca  2 v5cw  O2 v@-cnionej do skadania owiadcze woli w imieniu      2 vnc   2 vrcw   2 v}cy 2 vckonawcy   2 vc  ---  2 c   42 _c2. Jednoczenie owiadczam/        2 *c- (2 /cy, e nie podlegam/       2 c- 2  cy wykluczeni  2 %cu z post   2 e cpowania na     2 _ cpodstawie    2 cart.  2 c108 ust  2 c.  2 c  #2 c1 pkt 5 i 6 PZP.   2 Zc    2 _c    2 c  2 c  2 c  2 c  2 c  2 c  2 c  2 c  2 c 2  c..  2 (c  2 8c  2 Hc  2 Xc  2 hc  2 xc  2 c  2 c  2 c  2 c  2 c  2 c  2 c  2 c  2 c  2 c  2 (c  2 8c  2 Hc  2 Xc  2 hc  2 xc  2 c  2 c 2 c.  2 c  --- 2 'cpodpis  2 'cosoby  2 'c  2 'cupra )2 '5cwnionej do skadania   2 'c  2 ' cowiadcze w   &2 'coli w imieniu wyko    2 'cnawcy   2 'c    2 Jc    2 gc  ---  2 _c3 2 gc.  2 scNie po  2 cdle  2 cgamy   2 c/  2 c-  2 cy  2 c   2 cwykluczeniu w   2 ]czwizku   2 c  2 cz  2 cart.  2 c85  2 c  2 cust 1 P  2  cZP   2 c,  2 #c  ,2 *cponiewa istniejce w     2 _ cgrupie kapita )2 cowej powizania nie    2 Ac   2 Hcprowadz do za    2 ckcenia  2 c  2 cuczciw  2 cej ko (2 <cnkurencji pomidzy     2 _ cwykonawcami    #2 cw postpowaniu o    2 ;c  "2 Acudzielenie zam   .2 cwienia, na dowd czego     2 R cprzedstaw   2 ciam   2 c/  2 c-  2 cy  2 c   2 _ cwyjanieni  2 ce d  I2 )claczego nasza przynaleno do grupy kapi      2  ctaowej n   +2 .cie narusza przepisw     "Arial--ccbbaa n n n n ՜.+,0 hp|     Tytu  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdeghijklmpRoot Entry F@bƥkr1Tablew]WordDocument*,SummaryInformation(Fl?DocumentSummaryInformation8fCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q