ࡱ> rtq)`^bjbj.r{{9%1118T1L1l7.2(@2V2V2V2V2V2V27777777$9h;(7V2V2V2V2V2(7V2V27555V2pV2V275V27555V2 2 ?$12,567075<4<5<50V2V25V2V2V2V2V2(7(75^V2V2V27V2V2V2V2$d ZAACZNIK NUMER 3 DO SIWZ FORMULARZ OFERTY.  .........................................., dnia ............ / miejscowo[/ OFERTA na sukcesywne dostawy fabrycznie nowych akumulatorw do autobusw Przedsibiorstwa Komunikacji Miejskiej sp. z o.o.  postpowanie o udzielenie zamwienia prowadzone w trybie przetargu nieograniczonego- znak: PKM/ZRS/N/11/23 Po zapoznaniu si ze Specyfikacj Istotnych Warunkw Zamwienia (w tym wzorem umowy), my ni|ej podpisani, reprezentujcy: ....................................................................................................................................................... [ firma/imi i nazwisko Wykonawcy]* ....................................................................................................................................................... [ siedziba i adres/miejsce zamieszkania i adres Wykonawcy]* numer telefonu........................................................................................................................... adres e-mail do korespondencji z Zamawiajcym w niniejszym postpowaniu & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . REGON*:....................................................NIP*....................................................................... * w przypadku Wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o udzielenie zamwienia nale|y poda w odniesieniu do wszystkich Wykonawcw I. OZWIADCZENIA: O[wiadczamy, |e: 1/ uzyskali[my konieczne informacje do przygotowania oferty, 2/ wy|ej wymieniony dokument (SIWZ) przyjmujemy bez zastrze|eD , 3/ jeste[my zwizani zBo|on ofert do dnia 15 lipca 2023 roku, 4/ zobowizujemy si do zawarcia umowy na warunkach okre[lonych we wzorze umowy (zaBcznik numer 2 do SIWZ), 6/ zobowizujemy si, w przypadku uznania naszej oferty za najkorzystniejsz , do podpisania umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiajcego, 7/ wypeBnili[my obowizki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO1) wobec osb fizycznych, od ktrych dane osobowe bezpo[rednio lub po[rednio pozyskali[my w celu ubiegania si o udzielenie zamwienia w niniejszym postpowaniu.* 1) rozporzdzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osb fizycznych w zwizku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepBywu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (oglne rozporzdzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1). * W przypadku gdy Wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych ni| bezpo[rednio jego dotyczcych lub zachodzi wyBczenie stosowania obowizku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO tre[ci o[wiadczenia Wykonawca nie skBada (usunicie tre[ci o[wiadczenia np. przez jego wykre[lenie). II. MARKA OFEROWANYCH AKUMULATORW : .................................................................................................................................................. III. TYP OFEROWANYCH AKUMULATORW ( je|eli dotyczy): .................................................................................................................................................. IV. CENA: Zobowizujemy si do wykonania przedmiotu zamwienia za: Lp.Ilo[ w sztukachCena netto za 1 sztuk (w zB)Wysoko[ stawki podatku VAT (w %)Cena netto z kolumny 3 x ilo[ z kolumny 2 + nale|ny podatek VAT (w zB)123451.50 2.CENA (poz.1 z kol.5) *:..............................................(sBownie: ..................................................................... .........................................246XZ^`b > @ J l n p r  &6bpƿ̃̃{̃̃slllchgShItH hK2hIhgShI6hgShI5 hgShIh3hI5CJOJQJaJh3hI5h1hI5hZhI5h8hI5 hI5 hI6CJ hICJhIhI5CJaJhchI5CJaJhchICJaJ h`hIh`hI5&468\^ $$Ifa$gdVikd$$IfF    ##    t0    44 FaytV $IfgdVr^^^`b @ n p r f h }}upuugdI$a$gdI$a$gdI $ a$gdIgdIikd$$IfF    ##    t0    44 FaytV h 46Z^8lNgdIgdI$a$gdIgdIgdIgdI$a$gdI JZ\^68ln  JLNPT Jul`UMUMhICJaJh{fhICJaJh{fhICJH*aJhICJH*aJhNhICJH*aJhNhICJaJhICJaJhhghICJhI56>*CJhIOJQJ hICJhK2hI5>*CJhIhI56>*CJaJhihI56>*CJaJhI56>*CJH*aJ hIH*hgShI5CJaJNPdfh N!P!v"x""### ##0#F#b# $$Ifa$gdVgdI dgdIdhgdI$a$gdI&bfh $!*!J!N!v"x"|"""##0#:#T#`#b#p###ܪ~u~g_hICJaJhyIhI5>*CJaJhI5CJaJh*hI5CJaJh*hICJaJ hI5CJhhI5>*CJaJhI5>*CJaJh hI56>*hI56>* h$ hIhIhI5>*CJhI56CJaJ hICJhICJaJh{fhICJaJb#p####H$J$N$>kdH$$IfF4r7#}0"$44 Faf4ytV $$Ifa$gdV######## $:$F$H$J$N$P$R$T$V$X$Z$\$^$`$f$j$n$z$$$$$$$$%%&BBڸ}sllcaUhhICJ hhIh6=hI5CJhRphICJaJ hICJ h.uhIhICJaJh.uhICJaJhIh/AhI5CJaJhyIhI5>*CJaJhI5CJaJh*hICJaJh*hI5CJaJh*hI>*CJaJh*hI5>*CJaJ&N$R$V$Z$^$`$f$l$>kd6$$IfF4r7#}0"$44 Faf4ytV $$Ifa$gdVl$n$p$r$t$v$x$ $IfgdV $$Ifa$gdVx$z$$$$J>55 $IfgdV $$Ifa$gdVkd$$$IfF4r7#}0"$44 Faf4ytV$%BBBBDDnDpDe`XLXX $h^ha$gdI$a$gdIgdIkd$$IfF4F7#}0"$    44 Faf4ytV $IfgdV........................................................................................) *Cena musi obejmowa: a) warto[ przedmiotu zamwienia [w tym koszty: sukcesywnych dostaw przedmiotu zamwienia do miejsca dostawy wskazanego w 4 pkt.4.2 wzoru umowy (zaBcznik numer 2 do SIWZ)], b) podatek VAT. UWAGA: cena musi by zaokrglona do dwch miejsc po przecinku, czyli z dokBadno[ci do jednego grosza ( zgodnie z zasadami matematyki). V.NUMER RACHUNKU BANKOWEGO WYKONAWCY: Numer rachunku bankowego Wykonawcy, na ktry Zamawiajcy dokonywa bdzie ewentualnych pBatno[ci..................................................................................................................................................... VI. DANE OSOBY/OSB ODPOWIEDZIALNYCH ZA REALIZACJ PRZEDMIOTU EWENTUALNEJ UMOWY: imi i nazwisko / imiona lub nazwiska / - .................................................................................. stanowisko sBu|bowe /stanowiska sBu|bowe/- ............................................................................ dni pracy - ............................................................................................................................... godziny pracy - ........................................................................................................................ numer telefonu /numery telefonw/- ......................................................................................... adres poczty elektronicznej - & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & VII. ADRES POCZTY ELEKTRONICZNEJ POD KTRY ZAMAWIAJCY BDZIE PRZESYAA ZAMWIENIA DOTYCZCE DOSTAW PRZEDMIOTU UMOWY (w przypadku wyboru oferty Wykonawcy): adres poczty elektronicznej.......................................................................................................... VIII. ADRES POCZTY ELEKTRONICZNEJ POD KTRY ZAMAWIAJCY BDZIE PRZESYAA ZGAOSZENIA REKLAMACJI DOTYCZCE PRZEDMIOTU UMOWY (w przypadku wyboru oferty Wykonawcy): adres poczty elektronicznej.......................................................................................................... IX. DANE DOTYCZCE PODWYKONAWCW: Wykonawca, ktrego reprezentuj: [zaznaczy jedno wBa[ciwe z listy poni|ej] % nie zamierza powierzy wykonania zamwienia podwykonawcy/podwykonawcom % zamierza powierzy wykonanie podwykonawcy/podwykonawcom nastpujc/nastpujce cz[/cz[ci zamwienia: & & & & & & & & & & & & & & & & & & .......................................................................... (opisa) Firmy podwykonawcw (je|eli s znane): & & & & & & & & & & & & & & & & & & .......................................................................... X. INFORMACJE DOTYCZCE BEZPAATNYCH I OGLNODOSTPNYCH BAZ DANYCH: Informujemy, |e bezpBatna i oglnodostpna baza danych to : [zaznaczy jedno wBa[ciwe z listy poni|ej] % baza Krajowego Rejestru Sdowego dostpna na stronie internetowej  HYPERLINK "https://ems.ms.goc.pl/krs/" https://ems.ms.goc.pl/krs/; % baza Centralnej Ewidencji i Informacji o DziaBalno[ci Gospodarczej dostpna na stronie internetowej  HYPERLINK "https://prod.ceidg.gov.pl/CEIDG/" https://prod.ceidg.gov.pl/CEIDG/; % & & & & & & . / je|eli dotyczy wpisa nazw oraz adres internetowy innej bazy danych/ kwalifikowany podpis elektroniczny, podpis osobisty lub podpis zaufany osoby/ osb upowa|nionej/upowa|nionych do reprezentowania Wykonawcy*** ***- forma elektroniczna (tj. opatrzona kwalifikowanym podpisem elektronicznym) lub posta elektroniczna (tj. opatrzona podpisem zaufanym lub podpisem osobistym)      PAGE 4/4 BBBBBB&C(CDCC2DBDDDnDpDEEEFGHHIIhKKKKzLLLLMMM&N0N4N~N·ݗ|qcqh(hI5>*CJaJhI5>*CJaJhICJaJ hi%hIhMhI5>*CJhI5>*CJ hI>*CJ hI6>*h&ouhICJh&ouhICJaJhChICJht\BhICJhJZhICJ hICJhkhI5CJ hI5CJhi%hI5hI&pDEEEEFGGGHHIIJJKKLLMM&N(N*N$a$gdI $ a$gdI $ a$gdI$a$gdI gdIdgdI~NNOO`ObOfOhOrPtPxPPPPPpQQQQQRRRSSSXSZSSSSSSȲ皓щqchICJ0OJQJ^JaJ0 h3phICJ0OJQJ^JaJ0 hI56hqahI56 h*CJaJ hI5hMhI>*CJ hMhIhI5>*CJhI h(hIh(hICJaJhI5>*CJaJh(hI5>*CJaJ *NfOhOtPvPxPQQRRSSZSSSDTFTUUUU*CJaJhI5>*CJaJh*)hI6 h hIhkNhI6hI5CJOJQJaJhIhICJ0OJQJ^JaJ0 h3phICJ0OJQJ^JaJ0hI5CJ\"h~MhI5>*CJOJQJaJh~MhI5CJOJQJaJ[@[V[[[[[\] ] ]n^p^)$$d%d&d'dNOPQa$gdI$a$gdI $ a$gdIdhgdIYYYYYYYYYTZZZZZZ8[:[<[@[B[D[T[V[[[[[\\] ] ]]]]]l^r^֫ҠҐҊuul`l`l`lh.3hI6CJaJhI6CJaJh hI5CJ aJ hI5CJ aJ hICJ h\ hIhNhI0JjhIUjhIUhICJ0OJQJ^JaJ0 h3phICJ0OJQJ^JaJ0hI h hIh hI0Jjh hIUjh hIU%p^r^v^x^|^~^^^^^^^^^^^^^^^^^^^$a$gdI$a$gdIr^t^x^z^~^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^ѷhI6CJaJhVhIhICJaJhFk0JCJaJmHnHuhIhI0JCJaJ!jhIhI0JCJUaJhFkh-T/jh-T/U,1h. A!"#$% $$If!vh5##v#:V F t0    5#/  / 4 FytV$$If!vh5##v#:V F t0    5#/ /  4 FytV$$If!vh5}5555#v}#v#v#v#v:V F40"$5}5555/ 4 Ff4ytV$$If!vh5}5555#v}#v#v#v#v:V F40"$5}5555/ 4 Ff4ytV$$If!vh5}5555#v}#v#v#v#v:V F40"$5}55554 Ff4ytV$$If!vh5}55#v}#v#v:V F40"$5}554 Ff4ytVDyK https://ems.ms.goc.pl/krs/yK Nhttps://ems.ms.goc.pl/krs/yX;H,]ą'cDyK !https://prod.ceidg.gov.pl/CEIDG/yK Zhttps://prod.ceidg.gov.pl/CEIDG/yX;H,]ą'cD@D INormalnyCJ_HaJmHsHtHL@L I NagBwek 4$<@&5CJ\aJ<@< I NagBwek 7 <@&JA@J Domy[lna czcionka akapituPi@P  Standardowy4 l4a ,k, Bez listy8U@8 I HiperBcze >*B*phJP@J ITekst podstawowy 2 dx@B@@ ITekst podstawowyx<O"< Iumowa$a$CJOJQJaJJ@2J I Tekst dymkaCJOJQJ^JaJtH RAR I Znak Znak1$CJOJQJ^J_HaJmHsHtH 8@R8 INagBwek  p#4 @b4 IStopka  p#0)@q0 I Numer strony_r./01JKR 789Lpq EFCDLM_p/6' ( v w n o p ; < G $%')+-/036789:;<=@MYZ[\r"78JKCDZ[:;<gh"#{|,Wd789;<>?ABDEGHKXY`0 0 000 0 0000000000000000000000080000h0000000000000000000000000000 00 000 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0000 0 0 0 00 00 0 0000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000uȑ0000uȑ0000uȑ0000uȑ0000 ,0k000 0 d0k@000ȑ00h./01JKR 789Lpq EFCDLM_p/6' ( v w n o p ; < G $%')+-/036789:;<=@MYZ[\r"78JKCDZ[:;<gh"#{|,Wd78`@0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0Y@0Y@0 @ 0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 :@0f@0W @0W @0W j@0W @0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0`@0`@0@0@0@0 @0@0 @0@0@0 @0@0 @0@0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0@0@0@0 @0 @0 @0 @0@0 @0@0 @0 @0@0:@0:@0:@0:@0:@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`0 4@0h@0h@0h@0h@0h@0h@0h@0h@0h@0h@0h@0h@0h@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`  "$'#B~NSYr^^02468^h Nb#N$l$x$$pD*N?ABDE]`!%FK m p { MN'(Rd%Hr#.&+df99;;<<>?ABDE]`R %r99;;<<>?ABDEUW]`99;;<<>?ABDKY]`-T/FkI V-/0 $%')+-/0367;<=@YZ[`@ s| _PP PPPPP P"P$PBUnknownGz Times New Roman5Symbol3& z ArialA& Arial Narrow5& zaTahoma"1df, 5, 5!4++2qHX ?I2ZAACZNIK NUMER 3 DO SIWZMarietta BadzioMarietta BadzioOh+'0 , L X dpxZACZNIK NUMER 3 DO SIWZMarietta BadzioNormalMarietta Badzio2Microsoft Office Word@@0$@$, ՜.+,D՜.+,D hp|  PKM5+' ZACZNIK NUMER 3 DO SIWZ Tytu0 8@ _PID_HLINKSA  !https://prod.ceidg.gov.pl/CEIDG/ 'https://ems.ms.goc.pl/krs/  !"#$%&'()*+,-./0123456789;<=>?@ACDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`bcdefghjklmnopsRoot Entry FwD$uData :1TableB<WordDocument.rSummaryInformation(aDocumentSummaryInformation8iCompObjz  F(Dokument programu Microsoft Office Word MSWordDocWord.Document.89q